河南省工傷職工轉診轉院治療申請表_第1頁
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文檔簡介

附件12-2河南省工傷職工轉診轉院治療申請表單位名稱：姓名性別年齡社會保障號聯系人聯系電話聯系地址工傷發生時間年月日工傷認定時間年月日工傷建檔時間傷殘部位工傷職工或家屬簽字需轉醫院治療項目擬轉外治療期限協議醫療機構意見(病史、診斷和治療經過、專家會診意見和轉診原因)（印章）主治醫師：科主任：年月日用人單位意見（印章）經辦人:審批人:年月日工傷保險經辦機構意見經審核，該工傷職工的傷情及申請醫療機構專家會診意見，符合工傷保險相關規定，同意轉往就醫，期限不超過天，期間符合工傷保險規定的費用由工傷保險基金支付。出發城市地：轉外城市地：（印章）經辦人:審批人：年月日備注

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