肛周膿腫的護理查房

肛腸科任嬌嬌查房時間：2017.2地點：肛腸科示教室查房形式：中醫護理業務查房查房內容：肛癰熱毒壅結查房題目：肛周膿腫中醫護理（肛癰熱毒壅結的護理）主持人：****報告人：****目錄A疾病相關知識發病原因B臨床表現及分類處理措施C病例介紹護理診斷、措施、評價D出院指導預防保健疾病相關知識肛周膿腫:是指肛管、直腸周圍軟組織內或者其周圍間隙內由于發生急性化膿性感染而形成的膿腫。其特點是自行破潰或者在手術切開引流后形成肛瘺,是常見的肛管直腸疾病,也是肛管、直腸炎癥病理過程的急性期，肛瘺是慢性期。常見的致病菌：有大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，鏈球菌和綠膿桿菌，偶有厭氧性細菌和結核桿菌，常是多種病菌混合感染，肛門周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經外括約肌皮下部向外或直接向外擴散而成。多見于20-40歲的青壯年,男性多于女性,發病急驟,疼痛劇烈。發病原因

1、感染性因素：感染是引起肛周膿腫的主要原因。因肛裂、痔瘡、肛竇炎、肛門周圍皮膚毛囊汗腺炎及肛門周圍皮膚病等感染，可形成肛門直腸周圍膿腫。2、術后因素：臨床上亦可見到肛門直腸手術引起感染，而形成的直腸周圍膿腫，以及尿道術后感染、會陰部術后感染、產后會陰破裂縫合后感染、尾骶骨骨髓炎術后感染等引起肛周膿腫。3、免疫因素：嬰幼兒肛周膿腫的發病多與肛管局部免疫機能不全有關。由于嬰幼兒肛門直腸粘膜的局部免疫機能未成熟，肛隱窩容易感染。待小兒出生14個月其免疫機能提高后，則肛門膿腫的發病率會明顯減少。4、醫源性因素：檢查或治療肛腸疾病時操作不當可引起肛門膿腫。5、其它某些全身性疾病：如糖尿病、白血病、潰瘍性大腸炎、再生障礙貧血等，由于嚴重的營養不良，全身虛弱，抗感染能力低下，也可并發肛周膿腫。臨床表現及分類

1、肛門周圍膿腫:以肛周皮下膿腫多見,位置表淺,表現為肛周持續性跳痛,早期局部紅腫、發硬,壓痛明顯,膿腫形成后有波動感。2、坐骨直腸間隙膿腫:間隙大,膿腫大且深,全身感染癥狀重,表現寒戰、高熱、乏力、惡心等。局部由持續性脹痛逐漸發展為明顯跳痛可出現排尿困難,里急后重。較大膿腫可形成肛瘺。3、骨盆直腸間隙膿腫:位置深,間隙大,全身感染癥狀嚴重。無典型局部表現。早期便出現持續高熱、惡心、頭痛等。局部癥狀為直腸墜脹感，排便不盡感等,有時伴排尿困難。診斷

直腸指檢:有重要意義。病變位置表淺,可觸及壓痛性腫塊,甚至波動感;深部膿腫可有側深壓痛,有時可捫及局部隆起。2.實驗室檢查:可見白細胞計數和中性粒細胞增高。3.MRI:有助于深部膿腫的判斷。4.診斷性穿刺:局部穿刺抽到膿液則可診斷。處理措施膿腫未形成時:①可應用抗菌藥治療,控制感染。②溫鹽水坐浴和局部理療。③為緩解病人排便時疼痛,可口服緩瀉劑,軟化大便,減輕痛苦。膿腫形成后:須及早手術切開引流。病歷資料姓名：熊俊清性別：男年齡：36歲住院號：386282民族：漢族婚姻：已婚出生地：湖北省襄陽職業：廚師入院時間：2017年01月13日出院時間：2017年01月24日

主訴：肛周腫痛不適4天。現病史：患者3天前無明顯誘因下出現肛周腫痛，無膿性分泌物滲出，有低熱，行抗炎藥治療后效果不明顯，癥狀加重，大便日1次，無便血，無腹痛腹脹等，遂來我院就診，門診擬"肛周膿腫"收住入院。患者精神及食欲一般，二便正常。體重及體力無明顯改變。既往史：有“闌尾炎”手術史。否認"冠心病、高血壓、糖尿病"等病史，否認"肝炎、結核"等傳染病史，否認"手術、外傷、中毒、輸血史"。體格檢查：體溫：36.5℃脈搏：98次/分呼吸：24次/分血壓：150/80mmHg發育正常，營養中等。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。淺表淋巴結未及明顯腫大。心率98次/分，律齊，未及明顯雜音。雙肺呼吸音清晰，無干濕性羅音。全腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征陰性，雙腎區無叩痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。正常生理反射存在，病理反射未引出。舌脈：舌質紅，苔黃，脈弦。入院診斷：中醫：肛癰熱毒壅結西醫：肛周膿腫專科檢查：肛門KC位9-12點可見一約2*3cm大小包塊，色紅壓痛，界限不清，齒線對應處似有內口，指套無血染。輔助檢查：查血常規：WBC白細胞14.02*10^9/L（參考范圍4.00-10.0010^9/L），中性細胞比75.90%（參考范圍50.00-70.00%），生化檢查正常，凝血全套正常，肝功能、腎功能正常、電解質正常，血糖6.13mmol/L，乙肝、艾滋、梅毒、丙肝陰性,尿：糞常規正常,潛血陰性。心電圖示：1.竇性心動過速；胸片、盆腔CT未見異常。

辨病辨證依據

患者以"肛周腫痛不適4天"為主癥，當屬祖國醫學"肛癰"病范疇，3天前無明顯誘因下出現肛周腫痛，無膿性分泌物滲出，有低熱，四診合參當辨證為熱毒壅結。護理措施術前護理

（1）心理護理：應關心病人，說明手術的必要性，并強調早期治療的重要性,使患者樂觀有信心地接受手術治療（2）術前1d少渣飲食，術前禁飲食8小時。（3）為防止患者麻醉后括約肌松弛,不能控制大便排出,術前1日晚9點及術日晨7點給予開塞露40ml清潔灌腸，清潔腸道，減少術中感染。（4）術日晨測量生命體征、更換手術衣，確認患者已禁飲食。（5）術前30min肌注魯米那0.1g,阿托品0.5mg。護理措施術后護理（1）一般護理術后去枕平臥8小時，使肛門局部適當受壓有利于止血;監測生命體征，術后24小時內嚴密觀察傷口有無滲血或出血，如病人感覺便意強烈，切口敷料滲出鮮血、脈述、面色蒼白、心慌，應考慮出血的可能，立刻報告醫生，查看切口，有活動出血的配合止血。術后病人體溫可略升高，是因機體對手術刺激的反應，一般不超過38℃，1～2天可恢復正常，無需要處理，如果體溫繼續升高或3天后發燒，則應查看傷口有無感染或并發癥，及時給予物理降溫，鼓勵患者多飲水，如患者出汗過多，應及時告知醫生，給予靜脈補液，加強抗炎治療。護理措施（2）疼痛護理由于肛門、肛管周圍主要由脊神經的陰部神經支配，神經豐富，痛覺敏感所以患者疼痛明顯。此時護理人員要有耐心，熱情地安慰患者，讓患者分散注意力，傳授緩解疼痛的方法。疼痛劇烈者，必要時給予強痛定100mg肌內注射（3）尿潴留護理排尿困難是術后病人常見并發癥，因麻醉后引起膀胱平滑肌收縮無力，術后肛門敷料填塞過緊或疼痛引起反射性尿道痙攣，腹脹和排尿困難，首先消除緊張情緒，用熱水袋敷小腹，聽流水聲來刺激誘導排尿，或遵醫囑肌注新斯的明0.5mg，無效時行導尿術。病情診療經過

患者于2017年1月13日14:23入院,遵醫囑二級護理,普食。15:20T37.7報告醫生，繼續觀察。15：00和15:30分別給予開塞露40ml清潔灌腸，于17：57急診在腰麻下行肛周膿腫切排引流掛線術，20:17術畢安返病房，生命體征正常，遵醫囑心電監護及吸氧8小時,04:17停心電監護及吸氧.08:15訴切口處疼痛難忍,遵醫囑肌注曲馬多100mg,08:45訴疼痛緩解,術后小便自解順利,14/1遵醫囑行中藥坐浴,微波理療及中藥貼敷治療,予以清熱利濕,消腫止痛，醫生查房患者訴肛門疼痛可忍，小便暢，大便未解，無發熱，遵醫囑給予患者口服通便止血中藥日1副，分2次口服。于24/1治愈出院。護理診斷、措施、評價(術前)P恐懼、焦慮—與患者對疾病的無知和擔憂治療效果有關I1、應關心病人，加強健康教育,講明手術的必要性，使患者充分了解疾病的有關知識,減輕心理負擔,更加配合治療。囑其能以最佳心理狀態接收手術治療。2、護士應做好心理安撫工作。多向患者講解成功案列，增強患者對手術的信心，以及對于患者提出的問題要詳細解釋。O患者能夠了解自身疾病知識，能夠放松心情，穩定情緒。術日護理

送手術1、術前測量生命體征，更換手術衣，確認患者已禁飲食。2、囑病人帶2枚雙氯酚酸鈉栓。接手術1、將患者備好的床墊鋪于床中央。2、測量生命體征及血糖。交接患者手術及麻醉方式，交代術后注意事項。3、觀察傷口輔料有無滲血、滲液等情況。4、告知家屬用拳頭抵壓傷口20分鐘，以壓迫止血。護理診斷、措施、評價(術后)P疼痛-與肛周膿腫及手術有關I1安慰：向患者解釋疼痛的原因。2分散患者的注意力，如看電視、聽音樂等方法。3正確評估疼痛的程度，遵醫囑給予止痛針4中藥坐浴，使用坐浴粉和消腫止痛洗劑，使肛門括約肌松弛，減輕疼痛。5使用Wb和中藥貼敷，保持傷口清潔，促進傷口愈合。O患者疼痛得到一定緩解。護理診斷、措施、評價(術后)P便秘--與疼痛懼怕排便有關I1、遵醫囑予以中藥日一劑分兩次溫服，以增強利便之功效。2.有些患者因怕排便，術后不敢進食，此時要耐心勸導患者正常進食，否則會因營養不良而導致創面愈合緩慢3.指導患者排大便時切勿久蹲或用力猛，隨時進行提肛運動，增強肛門括約肌功能。適當增加一些含植物油脂的食物，如芝麻、肉湯類，也可口服蜂蜜，必要時遵醫囑使用開塞露刺激排便。O患者術后排便順暢護理診斷、措施、評價(術后)

P尿潴留--因麻醉后引起膀胱平滑肌收縮無力，術后肛門敷料填塞過緊或疼痛引起反射性尿道痙攣，腹脹和排尿困難I消除緊張情緒，用熱水袋敷小腹，聽流水聲來刺激誘排尿，或遵醫囑肌注新斯的明0.5mg，無效時行導尿術。O術后小便自解順利。護理診斷、措施、評價(術后)

P體溫升高--術后病人體溫可略升高，是因機體對手術刺激的反應，一般不超過38℃，1～2天可恢復正常，無需要處理I如果體溫繼續升高或3天后發燒，則應查看傷口有無感染或并發癥，及時給予物理降溫，鼓勵患者多飲水，如患者出汗過多，應及時告知醫生，給予靜脈補液，加強抗炎治療。O患者15/1T37.7報告值班醫生，鼓勵患者多飲水后未見患者再次發燒。護理診斷、措施、評價(術后)P切口出血—與手術有關I1術后去枕平臥8小時告知臥床休息，盡量減少活動，術后立即用手按壓傷口20分鐘，予壓迫止血，監測生命體征,術后24小時內密切觀察傷口敷料滲血情況，如病人感覺便意強烈，切口敷料滲出鮮血、脈述、面色蒼白、心慌，應考慮出血的可能，立刻報告醫生，查看切口，有活動出血的配合止血。2出血較多者，協助醫生配合搶救，觀察生命體征變化情況。O患者術后未見出血出院指導適度活動，避免久坐、久蹲、久站。隨時進行提肛運動，增強肛門括約肌功能。清淡飲食，養成每日排便的好習慣。暢情志，保持肛門清潔，勤換衣褲，勤坐浴。出院后定期換藥。預防保健

（1）積極鍛煉身體，增強體質，增進血液循環，加強局部的抗病能力，預防感染。（2）保持肛門清潔，勤換內褲，便后清潔肛門，對預防感染有積極作用。（3）積極防治其他肛門疾病，如肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免肛周膿腫和肛瘺發生。（4）如不及時治療可引起以肛周膿腫為臨床表現的其他疾病，如潰瘍性大腸炎、腸結核等。（5）避免久坐濕地，以免肛門部受涼受濕，引起感染。防治便秘和腹瀉，對預防肛周膿腫與肛瘺形成有重要意義。（6）一旦發生肛門直腸周圍膿腫，應早期醫治，以防其蔓延、擴散。（7）積極防治其他肛腸疾病，如肛竇炎、肛乳頭肥大、肛裂、炎性痔、直腸炎等能及時、正確、有效的治療，可以避免和減少肛周感染，膿腫和肛瘺的發生。謝謝！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養B只見疾病不見人C與業務學習相混該種查房模式現已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業務、新技術四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發式教學方法，激發護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指