糖尿病診治策略

1淄博市中西醫結合糖尿病學會副主任委員

淄博市中西醫結合腎病學會主任委員

淄博市中醫院副院長主任醫師

山東中醫藥大學教授

電話/p>

2內容

糖尿病簡介糖尿病流行狀況糖尿病的經濟負擔糖尿病診治注意事項結論3什么是糖尿病？糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗（即組織細胞對胰島素的敏感性下降），引起碳水化合物、脂肪及蛋白質代謝紊亂的綜合癥.4糖尿病的典型表現5糖尿病的其他癥狀6

糖尿病不是瘟疫卻勝過瘟疫

肆虐天地間、危害兩億半

如果不控制、很快三億八

2007年全球有糖尿病患者2.46億人，

未來20年內如果不采取任何措施，那么糖尿病的總人數將突破3.80億。

78糖尿病的流行現狀2型糖尿病由于發病的隱匿性，相當多的患者因為出現并發癥的臨床表現而被確診有糖尿病，糖尿病并發癥是糖尿病患者致殘、致死也是經濟負擔的主要原因大血管并發癥：心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾病；微血管并發癥：視網膜病變，腎臟病變，神經病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20079糖尿病的危害10糖尿病嚴重威脅人類健康

Source: 美國糖尿病年會 20066200萬人死亡3500萬人心梗1300萬人卒中800萬人失明或做眼科手術600萬人腎衰今后30年糖尿病給全世界帶來的影響

糖尿病控制不好將讓我們與富貴漸漸疏遠！

112007年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達標4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達標的患者6%糖尿病患者治療達標1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20072People’sDailyOnline./200011/14/eng20001114_55162.html3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.中國糖尿病流行情況12并發癥患病情況超過1/3的新診斷糖尿病患者已經合并各種并發癥，并發癥的發生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高1病程0-6年的患者視網膜病變患病率約34%，而病程7-13年為75%，病程14年以上約77%2大血管和微血管并發癥最常見353%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變4

77%住院冠心病患者同時合并血糖異常51GuangdongDiabetesSocietyofMedicalAssociation.ChineseMedicalJournal,2006,86(12):8152北京、天津糖尿病協作組。中華內科雜志，1981，20（9）：518-5223

DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,20074TangL,etal.ChineseHealthEconomics,2003,22(12):215HuDY,etal.EurHeartJ,2006,27(21):2573131993-2003年糖尿病的直接費用占GDP的百分比

間接費用：0.04%GDP3年直接費用（億元）占GDP的百分比（%）1993122.2

0.0720022107.1

0.1020033175.9

0.151ShenHB,etal.ShanghaiJournalofPreventiveMedicine,1998,10(9):387.2WangJ,etal.ChineseJournalofPreventiveMedicine,2007,41(3):1863HuJP,etal.ChineseJournalofPreventionandControlofChronicNon-CommunicableDiseases,2007,15(3):189.糖尿病的經濟負擔14從2001年起，連續5年，每年11月14日的世界糖尿病日都將關注的重點放在糖尿病并發癥的預防和控制上2001年為糖尿病與心血管疾病2002年為糖尿病與眼病2003年為糖尿病與腎臟疾病2004年為糖尿病與肥胖2005年為糖尿病與足部護理。15

2006年以后糖尿病日更關注弱勢群體2006年主題—糖尿病與脆弱人群2007年主題—關心兒童和青少年糖尿病2008年主題—糖尿病和兒童青少年2009年主題--糖尿病預防與教育2010年世界糖尿病日的口號是：

控制糖尿病，刻不容緩！16糖尿病的一些特點終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫患關系系統的長期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學科協作綜合防治全面達標可防可治的疾病早發現、早治療、治療須達標17著名的國際大型臨床研究UKPDS通過對2型糖尿病患者長達10年的追蹤觀察發現，早期強化治療可以顯著降低下列疾病的風險:微血管病變24%p=0.001心肌梗塞15%p=0.01糖尿病相關死亡17%p=0.01全因死亡13%p=0.007HolmanRR,etal.NEJM,2008,359:1胰島素早期強化治療-UKPDS研究結果18糖尿病的診斷19糖尿病診斷標準1.糖尿病癥狀+任意時間血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或2.空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)

或3.OGTT試驗中，2hPG血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)20

2型糖尿病發病機制β細胞功能損傷胰島素分泌功能不全胰島素分泌

↓

胰島素抵抗作用組織對胰島素反應↓

肝糖輸出↑和周邊組織利用糖能力↓

高血糖1.基因2.糖毒性1.肥胖2.家族史3.不良生活習慣糖毒性高胰島素血癥FFA

↑21糖尿病治療的五項基本措施糖尿病教育飲食控制運動治療藥物治療

1、口服藥物治療

2、胰島素治療血糖監測22什么時候應用口服降血糖藥物2型糖尿病患者在飲食控制和運動治療4-6周效果不好時使用；；約有20%的2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運動治療而使血糖得到良好控制；飲食及運動治療是2型糖尿病治療的基石。23什么情況下不用口服藥治療1型糖尿病2型糖尿病口服藥物無法控制高血糖2型糖尿病并發嚴重腎病、視網膜病變等糖尿病合并急性酮癥酸中毒、高滲昏迷、感染等糖尿病患者中等以上手術糖尿病妊娠、分娩24經驗分享一、對于初始查血糖低于10mmol/L的患者建議首先進行飲食控制和運動治療。二、對于初始查血糖大于13.5mmol/L的患者建議查尿常規看看有無酮體。三、對于查血糖大于16.9mmol/L的患者一般單純的飲食控制和運動療法很難控制好血糖，需加用胰島素治療。四、對于查血糖大于20mmol/L的患者最好轉到糖尿病專科去診療。252型糖尿病口服降糖藥物的選擇和聯合用藥

體重和其它的決定降糖藥物選擇的因素肥胖，特別是中心性或軀干性肥胖，是胰島素抵抗的主要決定因素，因此也是選擇降糖治療藥物的重要參考指標其他決定藥物選擇的因素包括藥物是否在市場上供應、副作用、過敏反應、年齡及其他的健康狀況如腎病和肝病2型糖尿病是一種進展性的疾病,多數患者在采用單一的口服降糖藥物治療一段時間后都可出現治療效果的下降。因此常采用2種不同作用機制的口服降糖藥物進行聯合治療三種降糖藥物之間的聯合，應用雖然可在兩種藥物聯合應用的基礎上進一步改善血糖，但這種聯合治療方法的安全性和花費-效益比尚有待評估26肥胖或超重的2型糖尿病患者的藥物選擇和治療程序

肥胖或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療有代謝綜合癥或伴有其它心血管疾病危險因素者應優先選用雙胍類或格列酮類-糖苷酶抑制劑適用于無明顯空腹高血糖者兩種作用機制不同的藥物間可聯合用藥。如血糖控制仍不滿意可加用或換用胰島素促分泌劑如在使用胰島素促分泌劑的情況下血糖仍控制不滿意，可在口服藥基礎上開始聯合使用胰島素或換用胰島素

27新診斷的2型糖尿病患者超重／肥胖正常體重

飲食控制、運動治療2－3個月二甲雙胍或格列酮類或－糖苷酶抑制劑磺脲類或格列耐類或雙胍類或－糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯合或磺脲類／格列耐類＋格列酮類＊28以上兩種藥物之間的聯合磺脲類／格列耐類＋格列酮類＊磺脲類或格列耐類＋－糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類／格列耐類＋格列酮類＊磺脲類或格列耐類＋雙胍類或格列酮類或磺脲類／格列耐類＋－糖苷酶抑制劑一種口服藥和胰島素（中效或長效制劑每日1－2次）間的聯合多次胰島素29藥物的聯合應用磺脲類+雙胍類磺脲類+拜糖平磺脲類+雙胍類+拜糖平磺脲類＋胰島素增敏劑磺脲類＋二甲雙胍＋胰島素增敏劑二甲雙胍＋胰島素增敏劑胰島素與口服降糖藥的聯用胰島素+雙胍類胰島素+拜糖平

30什么是降糖的好藥？每個患者都可有適合自己的好藥！其評價標準是能使自己血糖控制良好，同時又不發生低血糖好藥并不在于藥物的價格是貴還是便宜，也不在于藥物的降糖作用是強還是弱31口服降糖藥治療中存在的問題忽略飲食治療一些患者不控制飲食而想服些特效藥物，或想多服些降糖藥以抵消多進食，這是非常錯誤的，甚至是危險的。因為不論是否還有一定的胰島功能，對于初發的2型糖尿病患者，高血糖反映了他們胰島細胞分泌胰島素功能不足，限制飲食的目的是減輕胰島B細胞負擔，使這些細胞得到很好的休息，以利其功能的恢復臨床實踐也充分證實，不把好飲食這一關，口服降糖藥治療通常是失敗的

32口服降糖藥治療中存在的問題不根據血糖水平來調節降糖藥的用量從心理的角度講，患者感到自己已經服藥了，有安全感。但從服藥的效果來降，患者的服藥則屬無效或效果不滿意。一些患者發展到因嚴重的糖尿病并發癥而入院，還覺得奇怪，為什么服了藥而不管用？33口服降糖藥治療中存在的問題很少到醫院復診或檢查很少乃至從不觀察自己服藥的效果，不經常性地檢查血糖、血脂和血壓，不注意觀察影響自己血糖、尿糖變化的因素。不注意總結自己的服藥規律。而是人云亦云，道聽途說不是所有的糖尿病患者服用口服降糖藥都有效，這在理論上容易理解，但在實際工作中則往往難于為患者所接受。我國相當多的糖尿病患者盡管服用口服降糖藥效果不好或無效，也很難接受胰島素治療34口服降糖藥治療中存在的問題急于換藥口服磺脲類降糖藥在體內有個隨時間延長、藥物作用逐漸增強的過程。一些患者不了解這一點，往往服用幾天或十幾天，見血糖、尿糖下降不滿意，即急于換藥，或認為所服用的藥物無效。事實上，有些降糖藥服至半個月甚至一個月時才達到最大的降糖效用。35口服降糖藥治療中存在的問題認為藥物的價格與其療效成正比不應認為價格低的降糖藥效果就差，價格高就是良藥這種藥一定比那一種藥好？不一定什么樣的降糖藥更適合什么樣的糖尿病患者，正確針對每個患者的特殊性而選用最適合他的藥物，這是合理用藥的一個基本原則36口服降糖藥治療中存在的問題不注意體重變化對于重度肥胖的患者，應先降輕體重，再根據血糖選用降糖藥患者年齡如小于60歲，首選雙胍類藥物為宜37口服降糖藥與胰島素聯合應用多種方案睡前加1次胰島素一日2-3次胰島素早餐前1次胰島素磺脲類加胰島素雙胍類加胰島素拜糖平加胰島素增敏劑加胰島素38胰島素治療中注意的問題“寧高勿低”的原則老年人、腎功能不全者，血糖靶值適當放寬應用強化治療模式（每日3-4次）控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（每日2次，30R或50R）注射次數越多，病人不方便；血糖控制越理想，不容易低血糖注射次數越少，病人越方便；血糖控制越不理想，容易低血糖39關于血糖達標的體會要有良好的醫患關系進行有效的糖尿病教育與管理對于血糖控制不滿意的患者，可以增加復查的頻度，以便及時調整用藥注意在控制飲食和運動基礎上用降糖藥必要時加用胰島素口服降糖藥加晚上一次中效胰島素口服降糖藥加兩次胰島素注射40全面達標的重要性控制高血糖調整血脂控制高血壓盡可能使體重正常或接近正常心理狀態良好41糖尿病治療的目標A－A1c，糖化血紅蛋白B－Bloodpresure，血壓C－Cholesterol，膽固醇－脂代謝紊亂42

血糖(mmol/L)

理想良好差

空腹：4.4–6.1≤7.0>7.0

非空腹：4.4–8.0≤10.0>10.0

HbA1c(%)

理想良好差

<6.56.5–7.5>7.543血壓（mmHg）

理想良好差<130/80<140/90>140/9044BMI(kg/m2)理想良好差男性：<25

<27≥27女性：<24<26≥2645血脂控制目標

理想良好差TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C1.1～0.9<0.9TG<1.51.5～≥2.2LDL-C2.62.6～≥3.3046糖尿病治療的現狀我國糖尿病患者中超過90％的患者為2型糖尿病2型糖尿病起病隱匿，部分患者初次被診斷為糖尿病時已經并有多種異常，尤其是多種心血管危險因素2型糖尿病患者中約有三分之一到三分之二的患者合并高血壓我國的高血壓發病率高，治療率低，血壓得到良好控制率更低約有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊亂糖尿病患者對血脂紊亂的認識不足，甚至于相當一部分醫務人員對血脂紊亂糾正的重要性認識不足47糖尿病并發癥篩查

—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段48糖尿病并發癥篩查的意義糖尿病并發癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對糖尿病患者進行檢查，以盡早發現糖尿病并發癥新發病的1型糖尿病應在發病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者則應在確診糖尿病后即行篩查，然后根據檢查結果，對于無糖尿病并發癥者，每年篩查一次對于已有并發癥者，則視情況進一步檢查或決定復查時間，同時更有針對性地加強治療

49參加篩查的人員糖尿病并發癥通常影響到多個系統，如神經系統、心血管系統、腎臟、腦、眼底等多個系統或臟器，因此參加篩查的人員應來自多個學科人員組成如糖尿病專科、眼科、心臟科、腎臟內科、神經內科等查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經病變和高血壓、心臟病變查足的外形、血管搏動以了解有無糖尿病足病變50參加篩查的人員尿的白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變查有關血液的生化指標以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他營養學調查治療調查糖尿病知識程度調查51糖尿病并發癥篩查的效益篩查是及時發現并發癥的一種手段，又是保證患者及時得到科學的綜合治療的前提一些患者已經接受治療，通過篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發癥篩查是有社會效益和經濟效益的從社會效益而言，無糖尿病并發癥的患者可以放下思想包袱，輕裝上陣，更好地工作、生活或學習對于有并發癥者，及時治療可使相當多的患者避免殘廢和死亡，可以節省相當多的醫療費用

52糖尿病并發癥篩查的效益計算機管理系統的建立資料的綜合利用，注重效率、效果和效益53糖尿病并發癥篩查的效益我院糖尿病科研協作組近近16年多的時間內完成了11000余例的篩查在這些患者中，一半并有高血壓，47%的患者有糖尿病神經病變，三分之一有眼底病變。四分之一的患者有心血管病變和腦血管病變。五分之一的患者有腎臟病變。一部分患者(17%)眼底病變已經發展到嚴重的階段，急需進一步檢查和治療。我們給予這些患者進行了會診和眼底熒光造影，使一些必需立即進行眼底激光治療的患者及時地得到了治療，使他們免于失明。54糖尿病并發癥篩查的效益及時篩查糖尿病眼底并發癥就是糖尿病防盲的主要措施防盲只是體現篩查臨床價值的一個方面。通過篩查，我們還發現，在并有高血壓的患者中，相當多的患者或者不知道自己有高血壓、或者雖然服用抗高血壓藥物但并未控制好血壓，對于這些患者，我們及時的加強了降壓治療，得到良好效果。

55糖尿病并發癥篩查的基本目標通過篩查，每一位糖尿病患者應該能夠回答以下問題：我是否有糖尿病，答案當然是肯定的我是什么類型的糖尿病我的糖尿病處于什么狀態，是否合并其它的代謝異常或病變，如高血脂、高血壓、冠心病等我是否已經有糖尿病的并發癥，如眼底病變、神經病變、腎臟病變等我應該選用什么樣的治療方案，目前的治療是否有效，是否應該有所改變我應多長時間該復查一次，復查什么56糖尿病是一種涉及多方面因素的慢性的復雜疾病，所謂“一病多因”胰島素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎因素，即“多病一因”一些因素甚至是互為因果，如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常，脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗、促使動脈硬化因此，在這些危及健康的常見的非傳染性慢性疾病防治中，應該強調綜合防治綜合防治可以減少費用的投入而提高效益57糖尿病是一種涉及多個組織、器官的全身性疾病，共同關懷(sharedcare)的概念十分重要應該讓糖尿病患者在盡可能短的時間內得到高質量的多學科合作的醫療服務。這種服務可以使糖尿病并發癥盡早發現，提高醫療和科研的效益并減少醫療費用許樟榮糖尿病衛生經濟學研究的意義與現狀中華內科雜志2002；41（11）：787～788

582型糖尿病臨床監測方案（亞太地區）項目初診復診季度復診年度復診眼：視力、眼底√√√足：動脈、神經√√√√體重√√√√血壓√√√√血糖√√√√HbA1c√√√√血脂√√√尿白蛋白排泄率√√√BUN、Cr√√√尿常規、ECG√√√59糖尿病的管理

－解讀中國2型糖尿病防治指南－教育管理部分基本原則飲食運動血糖自我監測教育60基本原則限于目前醫療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應給予糖尿病患者終身的密切醫療關注糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病，防止急性并發癥，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量為了達到這一目標應建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導61糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦診斷就應接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂或個體化的飲食和運動指導，后者的針對性更強這樣的教育和指導應該是長期的和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需要治療方案或因出現并發癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的62教育管理的形式每個糖尿病治療單位最好有一名受過專門培訓的糖尿病教育護士，定期開設教育課程最好的糖尿病管理是團隊式管理執業醫生、糖尿病教育者、營養師、患者眼科醫生、心血管醫生、腎病醫生、血管外科醫生、產科醫生、足病醫生、心理醫生逐步建立定期隨訪和評估系統，以確保所有患者都能進行咨詢和得到及時的正確指導，這種系統也可以為基層醫護人員提供指導和服務63教育的內容疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監測和尿糖監測（當血糖監測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應措施發生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監護64血糖監測糖化血紅蛋白（HbA1c）血糖自我監測空腹血糖餐后血糖多點血糖監測：一日4次、一日7次自我監測血糖的注意事項頻度時間質控其他：取血、范圍值65血糖（mmol/L）控制目標良好一般差空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.1≤10.0＞10.0HbA1c＜6.56.5-7.5

＞7.566飲食治療飲食和營養治療是糖尿病治療的重要組成部分，是所有治療的基礎對飲食和營養不予以足夠的重視，糖尿病就不能得到理想的控制不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現或加重67營養治療的原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養物質營養治療的目標獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養的膳食維持合理體重68基本做法總量控制結構合理粗細搭配少食多餐舉例

69戒煙限酒限鹽70體力活動運動應在醫生指導下進行運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘中等強度的體力活動包括快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動較強體力活動為舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡71每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕度或中度運動項目要和病人的年齡、病情、社會、經濟、文化背景及體質相適應養成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中活動量大或激烈活動應建議病人調整食物及藥物，以免發生低血糖72糖尿病的醫院－社區一體化管理社區醫生的職責社區醫生的職責在于發現疑似糖尿病病人和高危人群對確診后的病人提供初步的糖尿病治療方案隨訪、監測代謝異常、高血壓的控制和并發癥的情況治療效果不好的糖尿病人要及時轉診；做好糖尿病教育對于有糖尿病危險因素的患者，需要注意篩查，以便及時發現糖尿病73下列人員是篩查糖尿病的重點對象年齡≥45歲，尤其是干部、知識分子等非體力勞動者體重≥正常體重的115％或體重質量指數≥25／kg／M2者有糖尿病家族史者以往有糖耐量異常者有高血脂、高血壓、大血管病變者妊娠婦女：年齡≥30歲有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重≥４kg）者；有不能解釋的滯產者使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等74綜合醫院專科醫生的職責明確糖尿病的診斷確定糖尿病及其并發癥的治療和監測方案治療糖尿病的急性和慢性并發癥提供全面的糖尿病教育指導社區醫生的工作對社區醫生的繼續教育協助社區醫療機構建立和健全糖尿病數據庫75以下情況應從社區轉往綜合醫院內分泌科就診新診斷糖尿病的患者、疑似糖尿病的患者，需要轉診以明確診斷、病因和分型兒童和年輕人（年齡小于25歲）已經診斷糖尿病但分型不明確者血糖控制效果不好的糖尿病人：糖化血紅蛋白＞8%，并且持續時間3個月經過治療一個月后血糖持續高：空腹血糖≥7mmol/L，餐后2小時血糖＞10mmol/L出現急性并發癥如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等76需要接受胰島素強化治療或者調整胰島素治療方案者血糖波動明顯或出現低血糖反應的血壓經藥物治療后控制未達標＞160/100mmHg血脂經過3個月降脂治療不滿意者有嚴重的糖尿病慢性并發癥者，如糖尿病合并尿毒癥、嚴重的眼底出血等77適合在社區醫治的患者糖尿病患者每年到綜合醫院接受1次糖尿病并發癥篩查與治療現狀的評估后病情穩定新診斷的糖尿病患者在明確診斷、分型后無嚴重的高血糖和糖尿病并發癥接受胰島素治療且血糖較為穩定者血糖較為穩定的口服降糖藥治療血壓、血脂控制較好78祝愿健康、快樂每一天！79第三節分析文體特征和表現手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現為作品的真實性和生動性。傳記的表現手法主要有以下幾個方面：人物表現的手法、結構技巧、語言藝術和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節描寫、人物陪襯以及環境描寫設題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復習時要善于借鑒小說和散文的知識和經驗，同時抓住傳記的主旨、構思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術的手法加以表現，以達到傳神的目的。考點一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經歷中選取典型的事例，來表現傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡，

把握人物的生活經歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關系不很密切的材料，是次要內容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調，表明情感。結構：總領下文，統攝全篇；與下文某處文字呼應，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結尾呼應。中間段內容：如果比較短，它的作用一般是總結上文，照應下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內涵，具體展示，深化主題。結構：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結尾段內容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發思考。結構：照應開頭；呼應前文；使結構首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設置懸念，激發讀者的閱讀興趣。③表現了傳主的精神或品質。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關鍵詞所包含的情感、態度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔任廣西第二中學的外語教師，23歲調任南通師范學校教師。1929年4月間，我到武漢大學擔任外語講師，從此我就成為大學教師。那時武漢大學的文學院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內遷的大學的中文系在學年開始，出現了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學也好，韓柳文學也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學里，出現的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關，這就決定了我對于傳記文學獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上。《史》《漢》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風神。可是中國文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學理論，是不是對于傳記文學就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰，我只身獨處，住在四川樂山的郊區，每周得進城到學校上課，生活也很艱苦。家鄉已經陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關鏈接】①自傳和傳人，本是性質類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學里，常會發生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學，包括敘、傳在內，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關于傳敘文學的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風度的學者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關心國計民生的有為之士。他強調關切現實，拯救危亡，尊崇氣節與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學隨想》)★作為帶有學術性質的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎上，了解文章的文體特征、內容的側重點、內容表達的特征。本文作為一篇帶有學術性質的自傳，突出特點之一就是偏重學術經歷，介紹了自己的傳記文學觀及其形成過程。文章的開頭與結尾，將自己的生平與學術結合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現出學術背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學術經歷，主要寫自己的傳記文學觀及其形成過程；②寫生平與寫學術二者交融，呈現學術背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關注，使傳主形象更加豐滿；③體現了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學術研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學、關愛親人的事跡，表現了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內容與主題等內容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學類文本的表現手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節描寫、引用和議論等方面。考點二分析表現手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結構條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構建](1)能增強文章的生動性，使文章產生懸念，更能引人入勝。(2)強調作用，這一段主要寫了……放到開頭強調了傳主的……(與傳主精神、品質等的關系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關系)。(4)深化了主旨(與主旨的關系)。(5)使文章結構富于變化，避免了敘述的平淡和結構的單調。3.插敘的作用(效果)(1)內容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側面描寫)側面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結構上：①避免了結構的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結構更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應，補充說明。(二)描寫(主要是細節描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側面組成的，只表現其偉大的一面，而不展現其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術家、影視明星等，讀者已經從媒體中了解了一些他們在本行業內的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節＝細節內容＋獨特形象＋表現主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節，可以這樣：①思維趨向：場面細節＝細節內容＋讀者感受＋表現主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現場氣氛，使讀者仿佛置身于現場之中，產生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態度的呈現。2.結構上：①用在開頭，起統領全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結構顯得嚴謹。1.從側面表現傳主通過寫與傳主相關的人、事、物，從側面表現傳主的道德性格、特點、品性等。可以使傳記具有更為真實感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內容和情節的需要不交代其他相關的人、事、物，內容情節就不完整，就無法更好地表現傳主。只有把傳主放到一定的環境中，他的行為、性格才顯現其合理性。這樣寫可以更好地體現作者的寫作意圖，豐富文章內容，增強文章內涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質，光憑傳主一個人無法全面地展現，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結合，就可以更全面、更深刻地表現主題。4.增強表達效果增強文章的文學色彩；讓人產生豐富的想象，發人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現出一種古樸文雅的風格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經歷著新中國成立后規模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側的南北長街、南北池街，一同構成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內務部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學留學生梁思成，收到父親梁啟超從國內寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學一代宗師。而《營造法式》一書的發現者與中國營造學社的創始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現像梁思成這樣的建筑學領軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創辦的中國營造學社，將他的籌劃與組織才能發揮得“淋漓盡致”。他為學社請來當時最為優秀的學術精英：東北大學建筑系主任梁思成，中央大學建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學家陳垣，地質學家李四光，考古學家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學社，直接從經費上支持營造學社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事。”⑧有數據顯示，截至1937年，營造學社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學方法，為撰寫中國建筑史構建了扎實的科學體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學社舊址。而位于東城區趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協委員、中央文史館館員。★2.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側面表現朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學社，在中國建筑學界有很高的地位；而《營造法式》一書的發現者與中國營造學社的創始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀30年代出現像梁思成這樣的建筑學領軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻。★3.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談談你的看法。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應注意從內容、結構和表現人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應，使文章渾然一體，有力地表現了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(或：現代北京舊城仍保留了朱啟鈐當年規劃的格局)。②結尾的雨引出營造學社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應文題，引發讀者的聯想和感慨。③首尾呼應，結構完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結尾寫營造學社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結構角度：照應標題，設置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現手法?咀嚼經典高考題目提升審題答題技能高考曾經這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現王文顯當年的住處如今已發生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內所有‘你’字，一律不準改為‘妳’，否則要負法律責任。”趙樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節描寫體現趙樹理幽默風趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內心獨白細膩地展示傳主內心情感，直接體現人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現力。細節描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認識他的人也無比崇敬，表現貝多芬的偉大。二、重溫經典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領袖和政治家，毛澤東在敘述經歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術語融入家庭瑣事的描述當中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發展著。”反映了毛澤東的叛逆精神，而且體現了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內戰’……”“內戰”通常指國內各軍閥之間的戰爭。這件事體現了毛澤東在反抗父親時已經開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學有關的細節描寫，并說說它們的作用。《沈從文：逆境也是生活的恩賜》答：______________________________________________【提示】(1)逃學的細節：①關于小孩子打架的細節；②關于爬山、翻筋斗的細節；③關于劃船的細節；④關于下河洗澡的細節；⑤關于趕場集的細節。(2)這些細節描寫，把傳主逃學中所經歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領略大自然和社會生活對作者的人生觀所產生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風雨中，大風雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當我有所克服的時候，我總是快樂的。”《致韋格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的。”他還分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學問，在這方面的研究，他給我的指導和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力。”格里爾巴策對貝多芬欽佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術竟和獷野與古怪的元素混合為一。”舒曼提到《第五交響曲》時也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現象，雖然時時發生，總教人充滿著恐懼與驚異。”貝多芬的密友申德勒贊嘆：“他抓住了大自然的精神。”——這是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰之下，便產生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子。——先是一個明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風，但在靜止的空氣中，已經有隱隱的威脅、沉重的預感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復一陣的狂風，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風雨，那是《第九交響樂》的開始。——突然，當風狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經達到這種超人的努力的光榮？曾經獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認識的人也對他無比崇敬，表現貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構效關系*腎上腺素受體激動藥的基本化學結構為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環、碳鏈、氨基。2023/7/241.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1402023/7/243.兒茶酚胺的結構與藥物作用強、弱及時間長、短有關。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經末梢攝取，并促進遞質釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1412023/7/245.胺基上的氫被不同基團取代后，藥物對、受體選擇性產生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。142受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/24二、分類1432023/7/24

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1442023/7/24[藥理作用]作用機制：對受體具有強大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負反饋抑制NA的釋放。1452023/7/241.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1462023/7/24冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產物腺苷增加，腺苷具有很強的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細胞內的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動突觸前膜2受體。1472023/7/242.心臟激動心臟1受體，心肌收縮力加強，心率加快，傳導加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1482023/7/24[臨床應用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1492023/7/24

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經末梢攝取，進入囊泡，置換囊泡中的NA，促進NA釋放。1502023/7/24作用特點：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學性質穩定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1512023/7/244.對腎血管無明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內NA的釋放量逐漸減少，效應也逐漸減弱。1522023/7/24

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1532023/7/24[臨床應用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發性室上性心動過速，升壓時通過迷走神經反射性心率減慢。3.擴瞳，為快速短效擴瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開大肌的1受體，使瞳孔擴大。比阿托品作用弱，不升高眼內壓和調節麻痹。154

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉移酶AD藥用AD為腎上腺髓質提取或人工合成品2023/7/24、受體受體激動藥1552023/7/24[體內過程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心內注射：0.25~0.5mg/次，生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注：0.5~1mg/次1562023/7/24[藥理作用]作用機制：激動1受體和1、2受體，對受體激動作用強度相等。1.心臟激動1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強，傳導加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過快時，可出現心律失常，甚至心室顫動。1572023/7/242.血管激動1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動2受體:骨骼肌和肝血管擴張。激動2受體冠狀血管擴張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓1582023/7/243.血壓小劑量AD：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大:這是因為骨骼肌血管擴張，抵消或超過皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因為皮膚粘膜血管收縮超過骨骼肌血管擴張。

1592023/7/244.支氣管激動支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴張，并抑制肥大細胞釋放過敏介質。激動支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(1受體)。6.血糖升高：激動、

受體，促進糖原分解；降低外周組織對葡萄糖的