系統(tǒng)評(píng)價(jià)SystematicReview

2020/12/171教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)概述第二節(jié)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的基本方法第三節(jié)meta分析（下一節(jié)）第四節(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)原則2020/12/172精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”教學(xué)要求掌握:系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念，特點(diǎn)；掌握：Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法；熟悉：系統(tǒng)評(píng)價(jià)提出的背景，評(píng)價(jià)原則；2020/12/175背景全世界每年出版1萬(wàn)7千種生物醫(yī)學(xué)專著，3萬(wàn)種生物醫(yī)學(xué)雜志,年增長(zhǎng)率約7％；內(nèi)科醫(yī)師每天閱讀19篇本專業(yè)文獻(xiàn)才能基本掌握本學(xué)科的新進(jìn)展和新研究結(jié)果；一周之內(nèi)內(nèi)科臨床醫(yī)師閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的時(shí)間：<90分鐘；高年資住院醫(yī)師以上的各級(jí)醫(yī)師中，有15％--40％在過(guò)去一周內(nèi)未閱讀過(guò)任何醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；2020/12/176

一個(gè)婦產(chǎn)科醫(yī)生，面對(duì)有早產(chǎn)危險(xiǎn)的孕婦，而早產(chǎn)嬰兒往往有可能胎內(nèi)發(fā)育不全，特別是因肺發(fā)育未成熟，死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率都非常高。有專家提出，如果對(duì)可能早產(chǎn)的孕婦使用激素，可促進(jìn)胎兒的肺發(fā)育。？？？臨床問(wèn)題：2020/12/177

有7個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中5個(gè)試驗(yàn)結(jié)果為陰性（使用激素后未能減少早產(chǎn)兒的死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率），2個(gè)試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，你將作何決策呢？

科學(xué)回答這個(gè)問(wèn)題就需要對(duì)這七篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以助自己的科學(xué)決策。2020/12/178飲酒會(huì)引起中風(fēng)嗎？查找證據(jù)：Medline檢索，上千篇研究，且結(jié)論不一致

需要一篇文章將所有相關(guān)信息綜合在一起，幫助你做出決策生活中的問(wèn)題2020/12/179一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種治療方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明：20﹪有效的，即療效大于副作用30﹪有害或療效可疑50﹪

缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)IainChalmers19892020/12/1710需要研究證據(jù)缺乏相關(guān)的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)證據(jù)需要進(jìn)行研究提供證據(jù)誰(shuí)正確？不知道！2020/12/1711

如何科學(xué)地利用已有的醫(yī)學(xué)信息，將不同的研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的整合以期得到一個(gè)普遍性的結(jié)論，為臨床實(shí)踐提供高質(zhì)量的研究證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐？系統(tǒng)評(píng)價(jià)/系統(tǒng)綜述

SystematicReview，SR2020/12/1712

第一節(jié)概述2020/12/1713

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題(如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后），系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有巳發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成(薈萃分析），得出可靠的綜合結(jié)論。一、定義2020/12/1714Systematicreview(SR)

“Asummaryofthemedicalliterature

thatusesexplicitmethodstoperformathorough

literaturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”---DavidSackett，20002020/12/1715系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以是定性的（定性系統(tǒng)評(píng)價(jià)），也可以是定量的（定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)），包括meta分析。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的整個(gè)過(guò)程具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：即良好的重復(fù)性。

2020/12/1716

Advantage：系統(tǒng)評(píng)價(jià)可為某一領(lǐng)域和專業(yè)提供大量的新信息和新知識(shí)，多數(shù)是可信的。

Disadvantage：對(duì)原始文獻(xiàn)的二次綜合分析和評(píng)價(jià)，受原始文獻(xiàn)的質(zhì)量、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法及評(píng)價(jià)者本人的專業(yè)知識(shí)、認(rèn)識(shí)水平和觀點(diǎn)的制約，觀點(diǎn)既不盲目跟從，也不完全抵觸；2020/12/1717臨床研究的精髓：一、Askagoodquestion提出一個(gè)重要而恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題二、Answeritreliably用可靠的方法去回答這個(gè)問(wèn)題系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種研究過(guò)程2020/12/1718Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的評(píng)價(jià)人員按照統(tǒng)一工作手冊(cè)，在相應(yīng)的Cochrane評(píng)價(jià)小組編輯部的指導(dǎo)和幫助下所完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。由于Cochrane協(xié)作網(wǎng)有嚴(yán)密的組織管理和質(zhì)量控制系統(tǒng)，嚴(yán)格遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)者手冊(cè)，采用固定的格式和內(nèi)容要求，統(tǒng)一的系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件（Revman）錄入和分析數(shù)據(jù)、撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)和報(bào)告，發(fā)表后根據(jù)新的研究定期更新，有著完善的反饋和完善機(jī)制，因此Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量通常比非Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量更高，被認(rèn)為是單一的、評(píng)價(jià)干預(yù)措施療效的最好信息資源。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)2020/12/1719

由心理學(xué)家年首次命名，國(guó)內(nèi)翻譯為薈萃分析、匯總分析。就其定義目前仍然存在不同的爭(zhēng)議。Huque及多數(shù)專家認(rèn)為meta分析是一種統(tǒng)計(jì)分析方法，它將多個(gè)獨(dú)立以合成的臨床研究綜合起來(lái)進(jìn)行定量分析。"因此，如果沒(méi)有明確、科學(xué)的方法去收集、選擇、評(píng)價(jià)臨床研究資料，而僅單純采用統(tǒng)計(jì)方法將多個(gè)臨床研究進(jìn)行合成并不能保證結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。Meta分析2020/12/1720

又稱為敘述性文獻(xiàn)綜述或傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述：根據(jù)特定的目的和需要或興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，采用定性分析的方法，對(duì)論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點(diǎn)等進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，結(jié)合自己的觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述和評(píng)論，總結(jié)成文，可為某一領(lǐng)域或?qū)I(yè)提供大量的新知識(shí)和新信息，以便讀者較短時(shí)間了解某一專題的研究概況和發(fā)展方向，解決臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題。文獻(xiàn)綜述2020/12/17212020/12/17222020/12/1723文獻(xiàn)綜述Meta-分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)From:CriticalAppraisalSkillsProgramme(CASP),Oxford.三者之間的關(guān)系：2020/12/1724二、為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)1.應(yīng)對(duì)信息時(shí)代的挑戰(zhàn)知識(shí)爆炸時(shí)代：2萬(wàn)種生物醫(yī)學(xué)雜志；200萬(wàn)篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)去粗取精、去偽存真科學(xué)決策信息合成2020/12/17252.及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果例如：靜脈鏈激酶治療急性心肌梗死（AMI）

1973年8個(gè)RCTs的Meta證明靜脈鏈激酶能有效降低AMI總死亡率

1978年P(guān)＝0.0011986年P(guān)＝0.00011987年推薦常規(guī)使用靜脈鏈激酶治療AMI2020/12/1726靜脈鏈激酶治療心肌梗死，如果早用可能挽救更多人生命。還可以避免大量重復(fù)性的研究。及時(shí)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果—例：2020/12/17273.提高統(tǒng)計(jì)效能，避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”；例如：給可能早產(chǎn)的孕婦使用激素能否促進(jìn)胎兒的肺發(fā)育，降低早產(chǎn)兒死亡率和呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率？2個(gè)研究認(rèn)為有意義5個(gè)研究認(rèn)為無(wú)意義糖皮質(zhì)激素能有效降低早產(chǎn)兒的死亡率各個(gè)研究的樣本量大小和研究的質(zhì)量2020/12/1728三、系統(tǒng)評(píng)價(jià)與敘述性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別與聯(lián)系

目前多為回顧性、觀察性的研究，也可為前瞻性系統(tǒng)評(píng)價(jià)?；仡櫺缘南到y(tǒng)評(píng)價(jià)受臨床研究質(zhì)量的制約，因而易受系統(tǒng)偏倚、隨機(jī)誤差的影響。

敘述性文獻(xiàn)綜述常常涉及某一問(wèn)題的多個(gè)方面如糖尿病的病理、病理生理、流行病學(xué)、診斷方法及預(yù)防、治療、康復(fù)的措施，也可僅涉及某一方面的問(wèn)題如診斷、治療等。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)或meta分析多是集中研究某一具體臨床問(wèn)題的某一方面如糖尿病的治療或康復(fù)，具有相當(dāng)?shù)纳疃取?020/12/17291.相同點(diǎn)傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述常常就某一專題在一段時(shí)間內(nèi)的文獻(xiàn)資料進(jìn)行分析研究，歸納整理，做出綜合性描述，全面反映某一專題過(guò)去和現(xiàn)在的狀況及其發(fā)展方向。選題時(shí)常圍繞下列情況：①某一專題近年有較大進(jìn)展；②某一專題存在較多爭(zhēng)議，需要加以歸納整理，并提出一些作者自己的觀點(diǎn)；2020/12/1730系統(tǒng)綜述也是一種綜述，都屬于回顧性、觀察性的研究和評(píng)價(jià)，因此，均可存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯(cuò)誤一篇綜述的質(zhì)量常常取決于收集到文獻(xiàn)的全面程度和質(zhì)量，以及用于綜合資料的方法，減少其可能存在的偏倚和錯(cuò)誤的程度2020/12/17312020/12/1732系統(tǒng)評(píng)價(jià)與cochran系統(tǒng)評(píng)價(jià)的不同2020/12/1733四、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的分類研究領(lǐng)域：基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、方法學(xué)、衛(wèi)生政策等臨床問(wèn)題：病因、診斷、治療、預(yù)后、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等納入原始研究類型：臨床試驗(yàn)、觀察性研究納入原始研究的方式：前瞻性、回顧性、累積性等資料統(tǒng)計(jì)：定性、定量；2020/12/1734第二節(jié)怎樣產(chǎn)生系統(tǒng)評(píng)價(jià)Garbagein-GarbageoutMixingappleswithoranges2020/12/1735系統(tǒng)評(píng)價(jià)產(chǎn)生流程：2020/12/1736確立題目、制訂系統(tǒng)綜述的計(jì)劃書(shū)檢索文獻(xiàn)選擇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量收集數(shù)據(jù)分析資料和報(bào)告結(jié)果解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果（討論和結(jié)論）更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)2020/12/17372020/12/1738時(shí)間投入：受多種因素影響、很難確切回答；20個(gè)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)—2-3月Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)—12-18月（2-3人專職）確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者：至少由兩名作者完成，保證獨(dú)立；增加發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的機(jī)會(huì)，包括臨床專業(yè)人員，統(tǒng)計(jì)人員等。第一階段確定系統(tǒng)評(píng)價(jià)題目2020/12/1739一、確立題目有意義目前或近期有沒(méi)有發(fā)表的系統(tǒng)性綜述目前有沒(méi)有一定數(shù)量的可供使用的原始文獻(xiàn)2020/12/1740系統(tǒng)評(píng)價(jià)的內(nèi)容必須是重要的（有實(shí)際臨床意義）有時(shí)不需要太新穎，但必需重要1.重要性2020/12/1741怎樣才知道哪些具有爭(zhēng)議性呢？向該領(lǐng)域的專家請(qǐng)教通過(guò)文獻(xiàn)檢索的方法知道哪些問(wèn)題有爭(zhēng)議性。如：欲研究腎移植領(lǐng)域哪些問(wèn)題有爭(zhēng)議性，則可以以“腎移植”，“爭(zhēng)議”檢索，或以renaltransplantation,controversy;dispute等檢索2.爭(zhēng)議性2020/12/1742在高危人群中服用小劑量阿司匹林能否預(yù)防心腦血管病發(fā)生？抗凝劑治療能否預(yù)防缺血性心臟病伴心房顫動(dòng)患者發(fā)生心臟事件？急性膽囊炎患者，早期〈發(fā)病后7天內(nèi)）與延緩(入院治療后6周）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的療效和安全性有何差別等？例如：2020/12/1743國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有人做過(guò)這方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；通過(guò)文獻(xiàn)檢索的方法來(lái)得知是否已經(jīng)有人做過(guò)類似的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或者M(jìn)eta分析。如:做進(jìn)食牛奶是否會(huì)增加前列腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的meta分析

以“前列腺癌與乳制品meta分析”或者“prostatecancerdairyproductmeta-analysis”為關(guān)鍵詞在相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。3.創(chuàng)新性2020/12/1744提出的問(wèn)題應(yīng)該是選擇題式的，而不應(yīng)是開(kāi)放式如：A和B兩種療法治療C病哪種更好？糖尿病應(yīng)該采取什么樣的治療方法？4.問(wèn)題清楚，回答明確2020/12/1745對(duì)于計(jì)數(shù)資料：OR/RR值及其95%CI、幾年生存率等；對(duì)于連續(xù)性資料：均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差；5.有明確的效應(yīng)指標(biāo)2020/12/1746原始論文要適合做Meta分析：要提供必要的信息，例如四格表資料；數(shù)目不能太少，否則達(dá)不到匯總的效果；質(zhì)量要高，設(shè)計(jì)要科學(xué)等。6.有合適的原始論文2020/12/1747如何構(gòu)建臨床問(wèn)題？四個(gè)要素：Patient/Population（研究對(duì)象的類型）Intervention（研究的干預(yù)措施）Comparativeintervention（研究的設(shè)計(jì)方案）Outcome（主要研究結(jié)果）2020/12/1748例：一位65歲的男性病人，右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清20小時(shí)入院，急診CT排除了顱內(nèi)出血。有高血壓史10年。醫(yī)生診斷為腦卒中。

是否應(yīng)該使用抗凝治療？?jī)蓚€(gè)疑問(wèn)：1.抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？如何構(gòu)建臨床問(wèn)題？2020/12/1749問(wèn)題1.抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？干預(yù)措施病人類型缺少對(duì)照措施缺少臨床結(jié)局未說(shuō)明是哪類腦卒中構(gòu)建不好的問(wèn)題問(wèn)題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦卒中病人遠(yuǎn)

期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？干預(yù)措施對(duì)照措施病人類型臨床結(jié)局構(gòu)建良好的問(wèn)題如何構(gòu)建臨床問(wèn)題？2020/12/1750

系統(tǒng)評(píng)價(jià)解決的問(wèn)題很專一，涉及的研究對(duì)象、設(shè)計(jì)方案以及治療措施需相似或相同。因此，在確立題目時(shí)，應(yīng)圍繞研究問(wèn)題明確四個(gè)要素：①研究對(duì)象的類型：所患疾病類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群的特征和場(chǎng)所；②研究的干預(yù)措施和進(jìn)行比較的措施；③主要研究結(jié)果的類型包括所有重要的結(jié)果(主要結(jié)果和次要結(jié)果）及嚴(yán)重的不良反應(yīng)；④研究的設(shè)計(jì)方案。2020/12/1751二、第二階段：制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案

系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的題目

背景資料（國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀）明確研究目的制定資料收集方法和策略：盡可能全面選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)：范圍適當(dāng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法提取和分析數(shù)據(jù)的方法：基線、方法學(xué)質(zhì)量及結(jié)果2020/12/1752

內(nèi)容包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目、背景資料、目的、檢索文獻(xiàn)的方法及策略、選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法等。

原則上，系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問(wèn)題必須在制訂計(jì)劃書(shū)和收集文獻(xiàn)前就已確定，這樣可避免作者根據(jù)原始文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息和結(jié)果臨時(shí)改變系統(tǒng)評(píng)價(jià)的題目及內(nèi)容，導(dǎo)致結(jié)論的偏倚。

制訂系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案2020/12/1753CSR的結(jié)構(gòu)

Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)由封面、文摘、背景和目的、方法學(xué)、結(jié)果、討論、結(jié)論七大部份和參考文獻(xiàn)清單及圖表。

2020/12/1754CSR的結(jié)構(gòu)2020/12/17552020/12/17562020/12/1757包括所有可能的資源而不限于標(biāo)準(zhǔn)的期刊(如有可能包括未發(fā)表的資料)所有的語(yǔ)言-而不僅僅是英文有明確的檢索策略，并在綜述中說(shuō)明應(yīng)用了哪些數(shù)據(jù)庫(kù)檢索了哪些術(shù)語(yǔ)可以根據(jù)這些能重復(fù)你的結(jié)果盡可能獲得所有相關(guān)文獻(xiàn)的全文（一）檢索文獻(xiàn)2020/12/1758檢索文獻(xiàn)

原則：

多途徑、多渠道、最大限度

方法：

臨床試驗(yàn)注冊(cè)登記系統(tǒng)

多種電子資源數(shù)據(jù)庫(kù)

參考文獻(xiàn)的追溯

…

注意：未正式發(fā)表“灰色文獻(xiàn)”（Greyliterature）會(huì)議專題論文

未發(fā)表的學(xué)位論文

學(xué)術(shù)報(bào)告這些文獻(xiàn)中可能包含陰性研究結(jié)果2020/12/1759Searchstrategy—數(shù)據(jù)庫(kù)MEDLINEfrom1966throughJuly2015EMBASEfrom1990throughJuly2015CINAHLfrom1982throughJuly2015WebofSciencefrom1994throughJuly2015CANCERLITfrom1975throughJuly2015TheCochraneSystematicReviewDatabase2020/12/1760Searchstrategy-檢索詞MedicalSubjectHeadingandtextkeywords：HMG-CoAreductaseinhibitor,HMGCoARI,statin,pravastatin,simvastatin,lovastatin,atorvastatin,cerivastatin,rosuvastatin,andfluvastatin2020/12/1761首先需在MEDLINE的Mesh查找某病的標(biāo)準(zhǔn)檢索詞和同義詞，別名，商品名；還要考慮到不同化合物或不同語(yǔ)言可能有不同的后輟或前輟。將所有檢索詞編號(hào)，以邏輯或（OR）連接，意義為只要其中任一個(gè)檢索詞相符就命中。第一部分，描述疾病的檢索詞2020/12/1762#1angina#2angina-unstable*:Mesh#3coronary-disease*:Mesh#4(coronaryneardisease*)#5(#1or#2or#3or#4)

或者表達(dá)為#1~#4/or如系統(tǒng)評(píng)價(jià)《黃芪制劑治療不穩(wěn)定性心絞痛》關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛的檢索詞是這樣編制的：2020/12/1763

同理，干預(yù)措施的表述原則也相同，《黃芪制劑治療不穩(wěn)定性心絞痛》中對(duì)黃芪的檢索詞為：#6Huangqi#7HuangnearQi#8HuangnearCh'i#9Milknearvetchnearroot#10astragal*#11astragalusplant*:ME#12(#6or#7or#8or#9or#10or#11)

或者表達(dá)為#6~#11/or第二部份，描述干預(yù)措施（locatetheintervention）的檢索詞2020/12/1764第三部份，描述隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（locatetheRCT）的檢索詞#13"RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL"/allsubheadings#14"RANDOMIZATION"/allsubheadings#15"CONTROLLED-STUDY"/allsubheadings#15"MULTICENTER-STUDY"/allsubheadings#16"PHASE-3-CLINICAL-TRIAL"/allsubheadings#17"PHASE-4-CLINICAL-TRIAL"/allsubheadings#18"DOUBLE-BLIND-PROCEDURE"/allsubheadings#19"SINGLE-BLIND-PROCEDURE"/allsubheadings#20#1or#2or#3or#4or#5or#6or#7or#8#21(RANDOM*orCROSS?OVER*orFACTORIAL*orPLACEBO*orVOLUNTEER*)inTI,AB#22(SINGL*orDOUBL*orTREBL*orTRIPL*)near(BLIND*orMASK*)inTI,AB#23#9or#10or#11#24HUMANinDER#25(ANIMALorNONHUMAN)inDER#26#13and#14#27#14not#15#28#12not#16三個(gè)部份之間用邏輯與（AND）連接#29(#5and#12and(#13~#28))2020/12/1765Searchstrategy—DatabaseAmanualsearchofabstractspresentedattheannualmeetingsAmanualreviewofreferencesfromprimaryorreviewarticles檢索方式

Allpotentiallyrelevantarticleswerereviewedindependentlyby

3investigators2020/12/1766（二）篩選文獻(xiàn)確定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選收集的原始文獻(xiàn)確定原始文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2020/12/1767

例如：靜脈滴注硫酸鎂能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？對(duì)象：急性心肌梗死患者干預(yù)措施：靜脈滴注硫酸鎂與安慰劑比較主要研究結(jié)果：35天內(nèi)的死亡率設(shè)計(jì)方案：RCT排除：口服硫酸鎂、靜脈滴注硫酸鎂與其他藥物進(jìn)行比較、結(jié)果為心肌梗死后35天以后的死亡率、非RCT的文獻(xiàn)根據(jù)事先擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)2020/12/1768Studyselection

(1)Randomizedtrialsofstatins(2)Placebo-orroutinetreatment–controlled(3)Haveamean(ormedian)durationofpatientfollow-upofatleast1year(4)Enrollaminimumof100patients(5)Reportdataontheincidenceofeithercancerdiagnosisorcancerdeath.納入標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)對(duì)照組隨訪時(shí)間樣本量試驗(yàn)結(jié)局2020/12/1769制訂標(biāo)準(zhǔn)需考慮的問(wèn)題：研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)類型、暴露或干預(yù)措施、研究結(jié)局、年份和語(yǔ)種、樣本大小及隨訪年限等。標(biāo)準(zhǔn)過(guò)嚴(yán)（同質(zhì)性好、文獻(xiàn)數(shù)量少）和標(biāo)準(zhǔn)過(guò)寬（文獻(xiàn)數(shù)量多、同質(zhì)性差）都會(huì)給研究帶來(lái)不便，因此需找到合適的標(biāo)準(zhǔn)。如果文獻(xiàn)有疑問(wèn)，待聯(lián)系原文作者獲得相關(guān)或分析評(píng)價(jià)后再作取舍。2020/12/1770根據(jù)事先擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要求至少兩人獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估不一致時(shí)由第三者或雙方討論協(xié)商解決

2020/12/1771可分為三步實(shí)施：1）根據(jù)題目、摘要初篩，選出可能合格者2）閱讀全文，納入肯定合格者3）不肯定者繼續(xù)收集資料，如與作者或藥廠聯(lián)系，補(bǔ)充資料2020/12/1772ExcludeNotsureIncludeExcludeInclude閱讀標(biāo)題和摘要排除可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)者對(duì)照納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除不肯定合格者納入排除補(bǔ)充信息納入收集醫(yī)學(xué)研究資料閱讀全文2020/12/1773繪制篩選文獻(xiàn)流程圖收集文獻(xiàn)數(shù)量因不同原因排除文獻(xiàn)的數(shù)量最終納入文獻(xiàn)數(shù)量排除文獻(xiàn)的特征獲取全文量、提供主要研究結(jié)局指標(biāo)數(shù)量等2020/12/17742020/12/1775（三）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床研究證據(jù)證據(jù)來(lái)源復(fù)雜證據(jù)質(zhì)量良萎不齊從以下三個(gè)方面評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量?jī)?nèi)部真實(shí)性外部真實(shí)性或適用性影響結(jié)果解釋的因素2020/12/1776內(nèi)部真實(shí)性

內(nèi)部真實(shí)性（internalvalidity）：指單研究結(jié)果接近真值的程度，即受各種偏倚因素如選擇偏倚、實(shí)施偏倚、失訪偏倚和測(cè)量偏倚的影響情況；其研究方法是否合理統(tǒng)計(jì)分析是否正確結(jié)論是否可靠研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等2020/12/1777外部真實(shí)性或適用性文章的結(jié)果和結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對(duì)具體病例的推廣應(yīng)用價(jià)值

這是臨床醫(yī)務(wù)工作者十分關(guān)心的問(wèn)題外部真實(shí)性（externalvalidity）：指研究結(jié)果是否可以應(yīng)用于研究對(duì)象的其他人群，即結(jié)果的實(shí)用價(jià)值與推廣應(yīng)用的情況，主要與研究對(duì)象的特征、研究措施的實(shí)施方法和結(jié)果的選擇標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)。2020/12/1778影響結(jié)果解釋的因素：如治療性試驗(yàn)中藥物的劑量、劑型、用藥途徑和療程及依從性等因素。2020/12/1779研究結(jié)果的適用性你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對(duì)象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不能應(yīng)用于你的患者該治療方案在你的醫(yī)院能否實(shí)施你的患者從治療中獲得的利弊如何你的患者對(duì)治療結(jié)果和提供的治療方案的價(jià)值觀2020/12/1780

是導(dǎo)致研究結(jié)果偏離真值的現(xiàn)象，存在于臨床試驗(yàn)中從選擇和分配研究對(duì)象、實(shí)施干預(yù)措施、隨訪研究對(duì)象、測(cè)量和報(bào)告研究結(jié)果的每個(gè)階段。偏倚2020/12/1781①選擇性偏倚：發(fā)生在選擇和分配研究對(duì)象時(shí)，因隨機(jī)方法不完善造成組間基線不可比夸大或縮小干預(yù)措施的療效。采用真正的隨機(jī)方法并對(duì)隨機(jī)分配方案進(jìn)行完善的隱藏可避免這類偏倚的影響；2020/12/1782②實(shí)施偏倚：發(fā)生在干預(yù)措施的實(shí)施過(guò)程中，指除比較的措外，向試驗(yàn)組和對(duì)照組研究對(duì)象提供的其他措施不一樣。采用標(biāo)化治療方案和盲法干預(yù)可避免實(shí)施偏倚；③隨訪偏倚：指在試驗(yàn)隨訪過(guò)程中，試驗(yàn)組或?qū)φ战M因退出、失訪療方案等造成人數(shù)或情況不一樣而產(chǎn)生的系統(tǒng)差異。對(duì)此，應(yīng)盡量獲得失訪者的信息和對(duì)失訪人員采用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理如意向性治療分析2020/12/1783④測(cè)量偏倚：測(cè)量實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組結(jié)果的方法不一致所造成的系統(tǒng)差異，特別是主觀判斷研究結(jié)果時(shí)常會(huì)出現(xiàn)。采用統(tǒng)一、標(biāo)化測(cè)量方法和對(duì)研究對(duì)象及結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法可避免其影響；⑤報(bào)告偏倚：指文章中報(bào)告的結(jié)果與實(shí)際分析結(jié)果間存在的系統(tǒng)差異。2020/12/1784Jadad量表1.隨機(jī)分組序列的產(chǎn)生方法2分：計(jì)算機(jī)或隨機(jī)數(shù)表產(chǎn)生1分：提到隨機(jī)，但未詳細(xì)說(shuō)明0分：半隨機(jī)或未隨機(jī)2.雙盲（0-2分）詳細(xì)說(shuō)明3.退出與失訪1分：詳細(xì)說(shuō)明了退出與失訪的理由0分：沒(méi)有提及2020/12/1785

盡管評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量的方法和工具較多，但缺乏共識(shí)。2020/12/1786EBM證據(jù)信度“金字塔”2020/12/1787不同的臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究2020/12/1788對(duì)研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果研究的危險(xiǎn)納入低質(zhì)量的試驗(yàn)，同時(shí)探討質(zhì)量高低對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的影響用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響使用Meta回歸模型累積性Meta分析2020/12/1789運(yùn)用有關(guān)的質(zhì)量評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)估，如Jadad量表2020/12/17902020/12/1791對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)的意義：可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重2020/12/1792質(zhì)量評(píng)價(jià)的局限性 研究質(zhì)量低可能與研究報(bào)告不恰當(dāng)有關(guān)與作者聯(lián)系，補(bǔ)充或核實(shí)情況真實(shí)性的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？2020/12/1793（四）提取數(shù)據(jù)最好是事先列好的表格，避免反復(fù)提取數(shù)據(jù)：研究基本信息：文獻(xiàn)作者、年代、來(lái)源、提取者情況研究基本特征：研究設(shè)計(jì)特征，研究對(duì)象特征，研究地點(diǎn)，研究措施具體內(nèi)容和方法等；研究結(jié)果：隨訪時(shí)間、失訪及退出情況，總?cè)藬?shù)、發(fā)生率、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或者標(biāo)準(zhǔn)誤等；2020/12/1794資料收集的內(nèi)容受試者的姓名、年齡、性別、疾病診斷；試驗(yàn)組和對(duì)照組人數(shù)；研究出處、研究者研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)：?jiǎn)为?dú)列表。研究設(shè)計(jì)類型、方法、過(guò)程的質(zhì)量控制研究對(duì)象：來(lái)源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時(shí)間、隨訪期、測(cè)量期等。結(jié)局的測(cè)量：指標(biāo)、測(cè)定方法、質(zhì)控。失訪和不良反應(yīng)：失訪人數(shù)、嚴(yán)重及次要不良反應(yīng)人數(shù)。2020/12/1795DataAbstraction

Authoridentification,yearofpublication,geographiclocationofthestudy,studyfundingsource,typeofstudydesign(prospectiveorretrospective,randomizedorobservational,presenceandtypeofcontrol,blindedoropen-label),studypopulation,samplesize,durationofpatientfollow-up,statinused,

typeofcancerdiagnosesincluded(breast,prostate,colon,respiratory,gastrointestinal,ormelanoma),definitionsofcancerdiagnosisandcancerdeath(whenreported),andmethodofdatacollectionwithintrialsforcancerendpoints.一般資料質(zhì)量資料基線資料干預(yù)措施資料結(jié)局資料2020/12/1796資料收集資料收集的可靠性：兩人以上評(píng)價(jià)一致性檢驗(yàn)從研究者本人獲取資料補(bǔ)充研究報(bào)告2020/12/1797（五）分析資料和報(bào)告結(jié)果1.定性分析：采用描述的方法，將每個(gè)臨床研究的特征按研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量、和設(shè)計(jì)方法等進(jìn)行總結(jié)列表。是定量分析必不可少的步驟。2.定量分析：通過(guò)特殊的統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程，定量合成或合并多個(gè)研究的效應(yīng)值，得出更加準(zhǔn)確的整體效應(yīng)值系統(tǒng)評(píng)價(jià)不一定都要做Meta分析，更重要的是全面系統(tǒng)收集證據(jù)及質(zhì)量評(píng)價(jià)2020/12/1798(1)異質(zhì)性檢驗(yàn)(2)Meta分析(3)敏感性分析2.定量分析：2020/12/1799(1)異質(zhì)性分析

文獻(xiàn)間的異質(zhì)性主要表現(xiàn)為三個(gè)方面：臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。臨床異質(zhì)性即各研究在所納入患者的基線情況、干預(yù)情況之間的差異；方法學(xué)異質(zhì)性則指各研究所采用的隨機(jī)方法、盲法、結(jié)局指標(biāo)及其測(cè)量方法等的差異；統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性就是各試驗(yàn)治療效果之間的差異。2020/12/17100研究設(shè)計(jì)RCTvs非隨機(jī)對(duì)照研究不同質(zhì)量的研究臨床設(shè)計(jì)觀察對(duì)象:年齡、性別、人種、疾病程度、病程長(zhǎng)短病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施:劑量、給藥途徑、療程結(jié)果測(cè)量:指標(biāo)、量度、測(cè)量時(shí)間、測(cè)量方法統(tǒng)計(jì)模型及分析方法不同研究間療效之間的變異基于數(shù)據(jù)計(jì)算的結(jié)果用不同檢驗(yàn)得到不同的結(jié)果不同P值大小結(jié)果的合并產(chǎn)生異質(zhì)性的原因：2020/12/17101所研究的受試者、干預(yù)措施和結(jié)局的變異可被稱為臨床多樣性（有時(shí)稱為臨床異質(zhì)性）；研究設(shè)計(jì)中的多樣性和偏倚風(fēng)險(xiǎn)可稱為方法學(xué)多樣性（有時(shí)稱為方法學(xué)異質(zhì)性）；在不同研究中所評(píng)估的干預(yù)效應(yīng)中的多樣性被稱為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，并且它是研究間臨床和/或方法學(xué)多樣性的結(jié)果。按照慣例，將“統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性”簡(jiǎn)稱為“異質(zhì)性”。系統(tǒng)評(píng)價(jià)中研究間任何種類的變異都被稱為異質(zhì)性。2020/12/17102一個(gè)常見(jiàn)類比是系統(tǒng)評(píng)價(jià)將蘋果和橘子放在一起，將他們合并在一起可能產(chǎn)生毫無(wú)意義的結(jié)果。如果關(guān)注蘋果和橘子自身，則這是正確的；但如果他們被用于回答更寬泛的關(guān)于水果的問(wèn)題，則不正確。2020/12/17103當(dāng)產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性時(shí)，可運(yùn)用以下方法分析和處理：（1）分析異質(zhì)性的來(lái)源，針對(duì)原因?qū)で蠼鉀Q辦法;（2）檢查提取與輸入數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)是否存在錯(cuò)誤;（3）當(dāng)研究存在臨床或方法學(xué)的異質(zhì)性時(shí)，可分別對(duì)不同臨床情況進(jìn)行亞組分析。（4）采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并與固定效應(yīng)模型結(jié)果相比較；（5）排除造成過(guò)大異質(zhì)性的文獻(xiàn)；（6）取消Meta-分析。2020/12/17104圖Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法放棄異質(zhì)性檢驗(yàn)同質(zhì)性異質(zhì)性較大異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型放棄隨機(jī)效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸≥10個(gè)研究2020/12/17105異質(zhì)性分析與統(tǒng)計(jì)模型2020/12/17106Meta-分析是將納入的多個(gè)研究進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，有效增大樣本含量及結(jié)果精確度的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，一般采用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行。固定效應(yīng)模型主要用于各研究之間異質(zhì)性較小的情況（I2≤50%，P≥0.10），隨機(jī)效應(yīng)模型則主要用于各研究之間有明顯異質(zhì)性的情況（I2＞50%，P＜0.10）。不同類型的研究資料，選擇的合并統(tǒng)計(jì)量不盡相同，例如：

(2)Me