第二節冠心病防治慢性非傳染性疾病系列培訓第一頁，共九十頁。第二頁，共九十頁。過勞死“瞄上〞年輕精英2004年4月8日，54歲的愛立信〔中國〕有限責任公司總裁楊邁，連續忙碌幾個星期后，心臟病突發死亡。2004年4月19日，麥當勞全球董事長兼CEO吉姆?坎塔盧波因心臟病突發撒手人寰。球星馬拉多納因心臟病發作與死神擦肩而過。2005年7月2日，“毛澤東〞扮演者古月突發心肌堵塞2005年8月18日，著名小品演員高秀敏因心臟病突發猝死。2006年12月20日，72歲的相聲大師馬季冠心病突發去世。2007年6月23日，相聲大師候耀文心源性猝死，59歲第三頁，共九十頁。除了名人猝死，高級知識分子英年早逝也屢見不鮮32歲的中國社科院邊疆史地研究中心學者蕭亮中；36歲的清華大學電機與應用電子技術系講師焦連偉；46歲的清華大學工程物理系教授高文煥；36歲的浙江大學數學系教授、博士生導師何勇等；他們早逝的誘因，都被認定為是過度勞累。南京高校一位30多歲的女博士，做實驗時突然死亡。醫生檢查發現，死者全身器官已經提前衰老。

第四頁，共九十頁。近期發現，但凡因為過度勞累猝死的病人，多半有心血管病。年老的多為冠心病等，年輕的那么以心肌病、心肌炎居多。這局部人要么是不知道有心血管疾病，要么對這些疾病置之不理。長期高強度工作下，人體的防御功能就會下降，從而誘發猝死。第五頁，共九十頁。以知識分子、精神勞動強度過大者等腦力勞動者居多。

很多猝死病人都死在家中，因此很難統計每年的猝死人數，但從送到醫院搶救的病人來看，目前過勞死病人正在不斷上升。第六頁，共九十頁。東南大學附屬中大醫院心臟內科統計資料顯示，醫院每年收治的數千名冠心病患者中，年輕的精英人才占到了近10%；過去，心肌梗死病人發病年齡都在50歲以上，而現在有的病人只有30多歲。精英人才由于工作繁忙，容易無視自身健康，往往等到“累倒了〞才開始重視。第七頁，共九十頁。從為期兩年的健康市場調查中發現，肩負重任的知識分子平均壽命與國人平均壽命相比，要低10歲左右；專家教授、企業經理、領導干部疲勞綜合征的發病率高達50%。

第八頁，共九十頁。最新的統計數字顯示，過去中國的冠心病發病率屬于最低的國家之一，與冠心病的“重災區〞芬蘭、英國和北歐國家相比，可低7至13倍。近10年，由于注意防控干預，許多興旺國家冠心病呈下降趨勢，中國卻呈明顯上升趨勢。第九頁，共九十頁。廣州，近10年中男性急性冠心病發病率每年2.3%的速度遞增女性為1.6%第十頁，共九十頁。我國35歲至64歲人群中有2/3的人具有冠心病發病危險因素高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、肥胖和糖尿病

第十一頁，共九十頁。冠心病嚴重危害我們的身體、家庭和社會我們應該怎么辦？第十二頁，共九十頁。一、了解我們的心臟心臟是一個“泵〞，平均每次泵出70ml血液，每分鐘泵出5L/min，劇烈運動25～35L/min；心臟于胚胎第3～4周時形成，并開始了跳動的使命，終生不息；新生兒每分中120～140次，成人每分鐘平均跳動75次，每天跳動10萬余次；左、右冠狀動脈為時刻跳動的心臟輸送必要的養料、氧氣等物質。第十三頁，共九十頁。第十四頁，共九十頁。

二、什么是動脈粥樣硬化〔一〕定義動脈粥樣硬化：動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小。第十五頁，共九十頁。

1、動脈粥樣硬化，是動脈硬化中最常見類型；2、也是嚴重危害生命健康的常見病；3、居三大死因之首，發病呈逐年上升趨勢；4、冠心病的罪魁禍首，就是冠狀動脈粥樣硬化。〔二〕概述第十六頁，共九十頁。第十七頁，共九十頁。從下往上依次為AS的輕、中、重型病變。第十八頁，共九十頁。〔三〕動脈粥樣硬化的病因多因素共同作用：遺傳為根底；危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染。第十九頁，共九十頁。1、危險因素〔1〕高脂血癥高脂血癥，是動脈粥樣硬化的重要危險因素血漿低密度脂蛋白〔LDL〕、極低密度脂蛋白〔VLDL〕水平持續升高與動脈粥樣硬化的發病率呈正相關，而且LDL必須以某種方式修飾后〔如氧化修飾〕才致病。HDL有抗動脈粥樣硬化作用*高密度脂蛋白〔HDL〕可通過膽固醇逆向轉運機制去除動脈壁的膽固醇，將其轉運至肝代謝并排出體外。*HDL有抗氧化作用，防止LDL氧化，并可通過競爭性抑制阻抑LDL與內皮細胞的受體結合而減少其攝取。第二十頁，共九十頁。〔2〕引起繼發性高脂血癥的疾病糖尿病糖尿病患者的血液HDL水平較低高血糖可使LDL較易氧化修飾的LDL可促進血液單核細胞遷入內膜及轉變為泡沫細胞甲狀腺功能減退癥引起高膽固醇血癥，血漿LDL明顯升高腎病綜合癥第二十一頁，共九十頁。〔3〕高血壓引起內皮損傷和〔或〕功能障礙；高血壓時有脂質和胰島素代謝異常；〔4〕吸煙使血液中LDL易于氧化；血內一氧化碳濃度升高，使血管內皮缺氧性損傷；激活某種致突變物質，引起血管壁SMC增生；血小板聚集功能增強及血液中兒茶酚胺濃度升高；使不飽和脂肪酸及HDL水平降低糖尿病。第二十二頁，共九十頁。〔5〕年齡中老年好發：血管內膜疏松，管壁結締組織增生〔6〕性別女性絕經期前，動脈粥樣硬化發病率低于同齡組男性，但在絕經期后這種性別差異即告消失；女性的血漿HDL水平高于男性，而LDL水平卻較男性為低。〔7〕遺傳第二十三頁，共九十頁。2、發病機制脂肪浸潤學說：LDL和VLDL，特別是氧化修飾的LDL，經損傷的內皮細胞、或內皮細胞裂隙→中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質→泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊。血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內皮損傷反響學說：各種危險因素損傷內膜→炎癥反響→動脈粥樣硬化斑塊形成第二十四頁，共九十頁。穩定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜第二十五頁，共九十頁。斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第二十六頁，共九十頁。外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩定外膜第二十七頁，共九十頁。泡沫細胞脂質條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998第二十八頁，共九十頁。動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理根底的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無病癥心血管死亡年齡增長穩定性心絞痛間歇性跛行不穩定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發作缺血性腎病缺血性腸病第二十九頁，共九十頁。AS并發斑塊潰瘍及附壁栓形成第三十頁，共九十頁。三、冠心病〔一〕定義冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病第三十一頁，共九十頁。〔二〕冠心病的病因冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣炎癥性冠狀動脈狹窄冠狀動脈畸形等

第三十二頁，共九十頁。圖注：冠狀動脈橫切面，顯示一側管壁明顯增厚，向腔內突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規那么。第三十三頁，共九十頁。〔三〕冠心病分型猝死型心絞痛型心肌梗死型心力衰竭和心律失常型隱匿型第三十四頁，共九十頁。1、原發性心臟停搏(猝死)猝死：發病后1小時內死亡而缺乏任何疾病證據。死亡原因：〔1〕冠狀動脈急性閉塞；〔2〕心肌細胞驟然缺血引起惡性心律失常。猝死難救治：〔1〕起病急驟，難以送至醫院救治，送至醫院也難救治。〔2〕心臟停跳8～10分鐘內，腦細胞出現不可逆的壞死。第三十五頁，共九十頁。2、心絞痛是冠心病的常見表現形式之一，呈發作性。心絞痛因發作特點而分為二種：(1)穩定型心絞痛(2)不穩定型心絞痛第三十六頁，共九十頁。〔1〕穩定型心絞痛定義在冠狀動脈狹窄的根底上由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征第三十七頁，共九十頁。臨床表現發作性胸痛部位：胸骨體上段或中段之后或心前區，常向左臂內側、左肩放射。性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒沖動、飽餐、寒冷持續時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快第三十八頁，共九十頁。心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴重。肋間神經痛、肋軟骨炎心臟神經官能癥消化系統疾病：其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病等亦可引起心絞痛第三十九頁，共九十頁。〔2〕不穩定型心絞痛定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛〔UA〕發生機制：動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學異常第四十頁，共九十頁。臨床表現胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩定型，在一個月內疼痛頻率增加程度加重時限延長誘發因素變化硝酸類藥物難以緩解。

2.一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷就可誘發。

3.休息或輕微活動即可誘發，發作時ST段抬高。第四十一頁，共九十頁。3、心肌梗死心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。第四十二頁，共九十頁。

急性心梗：左心室前壁、室間隔前2/3可見貧血性梗死灶，梗死灶周圍有暗紅色充血出血帶。第四十三頁，共九十頁。冠脈AS→冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上。不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。〔1〕病因和發病機制第四十四頁，共九十頁。冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓〔96%〕第四十五頁，共九十頁。冠狀動脈AS并發斑塊出血，可導致冠狀A急性狹窄。第四十六頁，共九十頁。促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒沖動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者第四十七頁，共九十頁。

室壁瘤：圖中可見室壁向外膨出，室壁變薄，內有附壁血栓形成。第四十八頁，共九十頁。先兆以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出病癥①疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效②全身病癥:發熱、心動過速③胃腸道病癥:惡心、嘔吐、上腹脹痛④心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯⑤低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致⑥心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發生肺水腫〔2〕臨床表現第四十九頁，共九十頁。*心絞痛*急性心包炎*急性肺動脈栓塞*急腹癥*急性主動脈夾層〔3〕心肌梗死鑒別診斷第五十頁，共九十頁。〔4〕心肌梗死的再灌注治療原那么1)盡早恢復梗死相關冠脈的血流量2)挽救受損心肌3)減少梗死面積和保護心功能。方法1)溶栓治療2)介入治療第五十一頁，共九十頁。〔5〕溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳答案時間＜6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。時間就是心肌！時間就是生命！第五十二頁，共九十頁。〔6〕介入治療以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的。1)經皮腔內冠狀動脈成形術2)支架〔stent〕植入術冠心病治療新突破：藥物釋放支架TAXUS第五十三頁，共九十頁。4、心力衰竭與心律失常型機制：反復心肌缺血造成心肌纖維化和心肌細胞壞死，參與收縮的心肌細胞數量減少。特點：不是冠心病的獨立表現形式與心肌堵塞或心絞痛合并存在。心肌細胞的電活動不穩定，傳導系統異常。第五十四頁，共九十頁。5、隱匿型冠心病類似胃部不適的胸腹部不適非心前區的疼痛疲勞感在心臟病發作前幾個小時、幾天或幾周內，身體就出現異樣感覺。第五十五頁，共九十頁。〔四〕如何診斷冠心病1、臨床表現2、心電圖3、心電圖負荷試驗4、動態心電圖5、核素心肌顯像6、冠狀動脈造影7、超聲和血管內超聲8、心肌酶學檢查9、心血池顯像第五十六頁，共九十頁。〔五〕冠心病的危險因素與預防公認的冠心病危險因素包括：男性；冠心病家族史；吸煙；高血壓；糖尿病；低密度脂蛋白膽固醇持續升高；腦血管、或周圍血管阻塞的既往史；重度肥胖(超重≥30％).除性別與家族史外,其它危險因素都可治療或預防第五十七頁，共九十頁。1、降低血壓血壓升高、高膽固醇血癥和吸煙——三大危險因素同時注意控制其它危險因素。

第五十八頁，共九十頁。2、降低血清膽固醇過高的膽固醇會形成斑塊，引起心絞痛；要維持較長時間的理想膽固醇水平；建議主要通過非藥物途徑預防血脂升高；血清總膽固醇水平與冠心病有密切相關。第五十九頁，共九十頁。3、宣傳戒煙和勸阻不吸煙香煙中的尼古丁會使血壓升高心跳加快加重心肌缺氧增加動脈硬化危險從而導致心臟病發作。

第六十頁，共九十頁。4、減肥主要是減少熱量的攝入和增加運動量通過極低的熱量攝入或完全饑餓以到達迅速減重的方法——不可取第六十一頁，共九十頁。5、從孩子開始抓起冠狀動脈粥樣硬化始于兒童及青少年時期。重點

——不讓兒童過胖;——預防血壓升高;——阻止兒童成為煙民。第六十二頁，共九十頁。四、冠心病與飲食第六十三頁，共九十頁。〔一〕良好飲食習慣可預防冠心病采取正確的飲食結構、并按簡單易行的規那么進食，可以大大降低患心血管病的危險。第六十四頁，共九十頁。1、纖維素的重要性每天通過飲食多攝入10克食物纖維，可使冠心病發作和死亡的風險分別降低14％和27％這一攝入量，相當于每天至少吃3個蘋果，一個中等大小的蘋果約含纖維3克。來源于谷類食品和水果的纖維對降低冠心病死亡風險，效果最明顯；但來自蔬菜的纖維攝入，與冠心病發病率和死亡率之間，沒什么關聯。

第六十五頁，共九十頁。2、維生素和微量元素是冠心病的克星維生素C，具有加強血管彈性、韌性，減少脆性和防止出血等作用。鉻和錳缺乏是動脈硬化的因素之一。紅糖中含較多的鉻。五谷中的糙米、小麥和黃豆，蔬菜中的胡蘿卜、白蘿卜、茄子、大白菜和扁豆含錳較多。碘有防止脂質在動脈壁沉積的作用，因此，多吃海帶、海藻類對防治冠心病有一定的好處。第六十六頁，共九十頁。每天補充一定量維生素Ｂ、或者攝入富含維生素Ｂ的食物，有助于預防心臟病、中風以及血液凝結成塊，對高危人群來說，情況尤其如此。維生素Ｂ在蔬菜綠葉中非常常見。維生素D在預防冠狀動脈硬化中，起到阻礙的作用。第六十七頁，共九十頁。3、蔬菜水果——健身強心佳品

維生素Ｃ、β－胡蘿卜素，葉酸及其它一些抗氧化物質，使心血管系統得到有效保護。果膠類物質，可有效結合膽固醇及脂肪，并將其排出體外。每天吃５種蔬菜或水果,４００克至５００克可從以下蔬菜和水果中選取，蔬菜有苦瓜、菜花、西蘭花、圓白菜、油菜、蘿卜、胡蘿卜、菠菜、南瓜；水果有刺梨、獼猴桃、鮮棗、草莓、西瓜、蘋果、香蕉、橘子、葡萄等。第六十八頁，共九十頁。4、紅葡萄酒能防止冠心病的科學依據

紅葡萄酒中，所含的多酚，能夠強烈地抑制endothelin-1〔一種血管活性縮氨酸〕的合成。多酚是冠狀動脈硬化癥發病過程中，可能涉及到的。用同樣的葡萄所釀制的白葡萄酒和玫瑰色葡萄酒，沒有這種效果。第六十九頁，共九十頁。5、紅茶能夠幫助預防冠心病有規律地食用含有黃酮類食品，心肌梗死的可能性極小。紅茶含黃酮最豐富。黃酮是植物顏料，它富含于紅茶、洋蔥、綠葉菜、西紅柿、蘋果、紅葡萄、荷葉、山楂等飲食中。日均食用含29.9毫克黃酮食品的冠心病病人，死于心臟病或心肌梗死發作的可能性，比日均攝取19毫克黃酮食品的病人少50％。此外，用荷葉同山楂煎水代茶飲，也能預防冠心病的發生。第七十頁，共九十頁。6、大蒜——血管清道夫素有濟世良藥的大蒜，在防治心血管系統的疾病中有十分重要的作用。每天吃３瓣大蒜，一個月之后，可使血液中總膽固醇下降１０％。大蒜中至少有６種有效成分，能減少肝臟合成膽固醇，并使高密度脂蛋白膽固醇升高。實驗證明，患有嚴重動脈硬化的兔子，飼以大蒜后都有不同程度的減輕，有些動脈已經完全恢復正常！第七十一頁，共九十頁。7、大豆——心臟的救星飲食中用大豆制品代替肉類與乳制品，３周后，血液中總膽固醇下降２１％，高密度脂蛋白膽固醇升高１５％，同時甘油三酯也相應下降，使動脈血管與心臟得到有效保護。大豆具有強大的抗氧化作用，保護細胞免受自由基的損害，從而能預防多種疾病。實驗顯示,飼以大豆的動物生命周期延長了１３％第七十二頁，共九十頁。8、堅果——護心健身良品堅果富含抗氧化劑及單不飽和脂肪酸，可以降低血液中的總膽固醇，抑制低密度脂蛋白膽固醇的氧化過程。堅果大都富含維生素Ｅ，它能使老化的動脈血管重現活力。每天適量進食一些堅果，如核桃、杏仁、榛子、花生、松子仁等可以防治心臟病。

第七十三頁，共九十頁。〔二〕冠心病食療法綠豆粥【原料】綠豆適量、北粳米100克/【制作】將綠豆洗凈，以溫水浸泡2小時，與粳米同入砂鍋內，加水1千克，煮至豆爛米開湯稠。【用法】每日2～3次頓服，夏季可當冷飲頻食之。【成效】清熱解毒，解暑止渴，消腫，降脂。可預防動脈硬化；適用于冠心病、中暑、暑熱煩渴、瘡毒癤腫、食物中毒等。【宜忌】脾胃虛寒腹瀉者不宜，一般不宜冬季食用。第七十四頁，共九十頁。玉米粉粥【原料】玉米粉粳米各適量【制作】將玉米粉加適量冷水調和，將粳米粥煮沸后入玉米粉同煮為粥。【用法】可供早晚餐溫熱服。【成效】降脂，降壓。對動脈硬化、冠心病、心肌堵塞、及血液循環障礙有一定療效；高脂血癥病人常服也有效。第七十五頁，共九十頁。豆腐漿粥【原料】豆漿汁500克、粳米50克。【制作】將豆漿汁、粳米同入砂鍋，煮至粥稠，參加砂糖或細鹽即可食用。【用法】每日早晚餐，溫熱食。【成效】補虛潤燥。適用于動脈硬化、高血壓、高脂血癥、冠心病及一切體弱患者。第七十六頁，共九十頁。蜜餞山楂【原料】生山楂500克蜂蜜250克【制作】將生山楂洗凈，去果柄、果核，放在鋁鍋內，加水適量，煎煮至七成熟爛、水將耗干時參加蜂蜜，再以小火煮熟透收汁即可。待冷，放入瓶罐中貯存備用。【用法】每日3次，每次15～30克。【成效】開胃，消食，活血化淤。適用于冠心病以及肉食不消腹瀉。第七十七頁，共九十頁。菊花山楂茶【原料】菊花、生山楂各15～20克【制作】水煎或開水沖浸。【用法】每日1劑，代茶飲用。【成效】健脾，消食，清熱，降脂。適用——冠心病、高血壓、高脂血癥。第七十八頁，共九十頁。五、冠心病人的自我調養〔一〕飲食調養飲食宜清淡，盡量少食或防止高動物性脂肪、高膽固醇的食物，如肥肉、豬油、動物內臟、蛋黃、乳賂、黃油等；燒菜盡可能用植物油，少吃食鹽、糖；食物以素食及豆制品為主，即多食素菜、水果、豆制品等；蛋白質的補充可食用瘦肉、魚肉和蛋類。第七十九頁，共九十頁。80〔二〕生活調理防止過度勞累和精神緊張。日溫差變化大時,注意保暖。起居有規律，睡眠充足，心境平穩，勿大喜大悲、憂愁郁悶。禁吸煙飲灑。〔三〕控制體重肥胖者要設法減肥，減少食物的總熱能卡;不宜過多飽食，并通過體力活動、鍛煉來減輕體重，務使到達較理想水平。第八十頁，共九十頁。〔四〕溫水浴療給左上肢做局部溫水浴，水溫從37℃開始，逐漸上升到42℃，使局部末梢血管和冠狀動脈反射性擴張，改善冠脈循環。〔五〕上午吃藥，下午鍛煉心臟病急發率和猝死率，以上午6—12時最高；尤其是睡醒后頭3個小時心臟最容易“鬧事〞。冠心病人應做力所能及的體育強煉，如散步、體操、慢跑等，這樣可增強心腦功能，增加冠狀動脈血流和建立側支循環。鍛煉要循序漸進和持之以恒，切忌操之過急。〔六〕定期進行健康檢查。第八十一頁，共九十頁。六、心源性猝死現場急救〔