膿毒癥中西醫結合診治進展1第1頁，課件共44頁，創作于2023年2月內容提要關于膿毒癥（Sepsis）膿毒癥診斷標準及中醫證候診斷要點中西醫結合防治策略2第2頁，課件共44頁，創作于2023年2月Sepsis

=

Infection+SIRS病情嚴重程度并不僅僅與致病菌和毒素有關，也取決于機體的反應性

一、膿毒癥背景3第3頁，課件共44頁，創作于2023年2月

Severesepsis

（septicshock、MODS）

=sepsis+organdysfunction4第4頁，課件共44頁，創作于2023年2月Sepsis占美國危重病人死因中的第一位。全世界每天約有1400人死于膿毒癥.膿毒癥的病死率約20%

。因膿毒癥死亡的絕對數字呈上升趨勢，其已成為臨床急危重病患者死亡的主要原因之一。5第5頁，課件共44頁，創作于2023年2月

2001年12月華盛頓會議由危重病醫學會（SCCM）、歐洲加強治療醫學會（ESICM）、美國胸科醫師協會（ACCP）、美國胸科學會（ATS）和外科感染學會（SIS）等五個學術團體聯合召開了國際膿毒癥會議，提出膿毒癥分段診斷的PIRO系統

6第6頁，課件共44頁，創作于2023年2月PIROStagingSystem希望達到的目標Predisposition素因炎癥反應成分的基因多態性(Toll樣受體、TNF、IL-1、CD14)，提高對病原與疾病間特異反應的了解。Infection/insult感染檢測微生物產物(脂多糖、細菌DNA等)。Response反應非特異性的活化炎癥標識物(PCT、IL-6)；治療靶目標檢測(特異性介質)。Organdysfunction器官功能障礙動態檢測機體細胞對損傷的反應(細胞凋亡、病理性缺氧、應激等)7第7頁，課件共44頁，創作于2023年2月8

2002年巴塞羅那宣言

呼吁全球醫務人員、專業組織、政府、衛生機構甚至公眾，全社會要像當年重視“中風”和“急性心梗”一樣，重視對膿毒癥的研究和治療，爭取在5年內把膿毒癥的病死率降低25％。8第8頁，課件共44頁，創作于2023年2月

“菌—毒—炎”并治學說早在上世紀70年代，以王今達教授、王寶恩教授為代表的中西醫結合學者，通過大量的臨床研究，便提出了對嚴重感染應采用“細菌—毒素—炎性介質”并治的學說，總結了膿毒癥治療的“三證三法”，即毒熱證和清熱解毒法；瘀血證和活血化瘀法；急性虛證和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，顯示了中西醫結合在防治膿毒癥中的領先地位。9第9頁，課件共44頁，創作于2023年2月

國內數十位中西醫急危重癥專家，在華盛頓膿毒癥診斷標準的基礎上，經討論制定了我國現階段膿毒癥診斷和中醫證候診斷標準，以及治療方案宗旨：讓廣大的臨床醫務人員更充分的了解膿毒癥的中西醫診斷標準和治療策略，澄清對膿毒癥概念的模糊認識，對膿毒癥進行更規范化的中西醫結合診斷和治療。專家共識10第10頁，課件共44頁，創作于2023年2月二、膿毒癥的診斷標準感染指標炎癥反應指標器官功能障礙指標11第11頁，課件共44頁，創作于2023年2月1、感染指標

確診或高度疑似的感染，同時具備下列臨床特征：（1）發熱（T＞38.3℃）或低體溫（T＜36.0℃）;（2）心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個標準差。（3）氣促，呼吸頻率＞25次/分。12第12頁，課件共44頁，創作于2023年2月

2、炎癥反應指標（1）白細胞增多（＞12000／L）或白細胞減少（＜

4000/L），白細胞計數正常但不成熟＞10%，淋巴細胞計數減少。（2）C反應蛋白（CRP）＞正常2個標準差。（3）前降鈣素＞正常2個標準差。（4）血漿內毒素＞正常2個標準差。（5）高血糖（血糖＞110mg/dl或7.7mmol/L）而無糖尿病史。13第13頁，課件共44頁，創作于2023年2月

3、器官功能障礙指標（1）低血壓狀態（收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓＜70mmHg，或成人收縮壓下降值＞

40mmHg）；心排指數＜3.5L/min/m2，或皮膚蒼白試驗陽性。（2）低氧血癥（氧合指數PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3mmol/L。（3）明顯水腫或液體正平衡＞20ml/Kg超過24小時；急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持續2個小時以上）；或血肌酐增加≥0.5mg/dl。14第14頁，課件共44頁，創作于2023年2月（4）高膽紅素血癥（總膽紅質＞4mg/L，或

70μmol/L）。（5）血小板減少(＜100×109/L)；或凝血異常（INR＞

1.5或APTT＞60s）。（6）腹脹（腸鳴音減少）持續時間＞24小時。（7）意識狀態為格拉斯哥評分＜14分。15第15頁，課件共44頁，創作于2023年2月診斷標準符合1中的兩項以上和2中的一項以上指標即可診斷為膿毒癥；在以上的基礎上出現3中的任何一項以上指標者診斷為嚴重膿毒癥；出現3中的任何兩項以上指標者診斷為多器官功能障礙綜合征。16第16頁，課件共44頁，創作于2023年2月膿毒癥的分型根據不同的原發病分為：

——原發性膿毒癥：找不出原發性疾病者。

——繼發性膿毒癥：原發疾病可尋者如：燒傷型膿毒癥、急性胰腺炎型膿毒癥、肺炎型膿毒癥、急性重癥膽管炎型膿毒癥、陰性菌感染型膿毒癥、陽性菌感染型膿毒癥等。根據免疫反應分為：

——非特異性免疫型膿毒癥

——特異性免疫型膿毒癥。根據病情輕重分為：

——膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克。17第17頁，課件共44頁，創作于2023年2月

膿毒癥的中醫證候診斷膿毒癥的病因病機

膿毒癥的病因不外外感六淫毒邪，導致內生熱毒、瘀血，或損傷正氣；正邪相爭，虛實夾雜，終致發病。

根據其臨床表現分為虛實兩類：病變初期以實證為主，表現為“正盛邪亦盛”；隨病情發展表現為“虛實夾雜”，極期突出為“正衰邪盛”及“正衰邪衰”，最終發展為“臟器衰竭”；恢復期多表現為正虛邪戀的狀態。18第18頁，課件共44頁，創作于2023年2月膿毒癥的中醫證候診斷要點初期表現：

——毒熱內盛證

——瘀毒內阻證

極期表現：

——氣陰耗竭證

——陽氣暴脫證

——內閉外脫證

恢復期表現：

——氣虛陰傷，邪熱內阻證

——氣虛陽傷，邪熱內阻證19第19頁，課件共44頁，創作于2023年2月三、中西醫結合防治策略（一）早診斷、早干預是降低病死率的關鍵

膿毒癥因發病急驟，病情危重，預后不良，早期診斷，早期干預，以防發生惡化。其病理機制致使全身炎癥反應，致毛細血管內微血栓形成，微循環障礙，組織灌注差。中醫基本病機是“正氣虛弱，外邪侵襲，正虛毒損，絡脈瘀滯”，中西醫對其病機認識基本一致。因此，早期診斷，早期的中西醫結合治療是降低病死率的關鍵。20第20頁，課件共44頁，創作于2023年2月1．早期目標治療

當出現低血壓或血乳酸升高＞4mmol/L的膿毒癥患者應即行液體復蘇，不可延至收住院后才治療。（1）復蘇目標：應在6h內達到：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml·kg-1·hr-1）；④中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥70%。

21第21頁，課件共44頁，創作于2023年2月（2）復蘇液體：可給予晶體液或膠體液

容量負荷試驗：30min內給予晶體液500～1000mL或膠體液300～500mL，同時監測血壓、心率、尿量及肢體末梢溫度等。補液也要視患者的反應和耐受性來決定其種類、數量和速度。機械通氣時或發病前不伴血管順應性下降的病人，推薦CVP可達到12～15mmHg。22第22頁，課件共44頁，創作于2023年2月2．菌-毒-炎并治的早期應用

（1）針對細菌的抗生素應用

一經明確膿毒癥診斷后，應即1h內靜脈使用抗生素。選擇一種或一種以上對可能覆蓋致病菌，強效且能滲透感染部位的抗生素，并每天評估抗生素治療效果。為預防初始致病菌耐藥，在抗生素的初始經驗治療48～72h后，應根據微生物培養結果和臨床反應選擇針對性治療，療程一般為7～10d。23第23頁，課件共44頁，創作于2023年2月

對假單胞菌屬感染和中性粒細胞減少的病人均需考慮聯合用藥,療程一般不超過3～5d，再根據細菌敏感情況降階梯使用抗生素。

抗生素治療前要留取血液或體液標本做微生物培養和藥敏試驗。24第24頁，課件共44頁，創作于2023年2月（2）針對內毒素，炎癥介質，使用解毒活血的中藥法已不再推薦大劑量糖皮質激素應用于膿毒癥，血液凈化技術針對清除內毒素、炎性介質效果有待進一步研究。中醫認為，膿毒癥病機的核心是毒損絡脈，絡脈瘀滯，似與西醫學“內毒素、炎癥介質血癥”有關，因此在膿毒癥初始階段應用中藥解毒活血，可與抗生素聯合應用，收到“菌毒炎并治”的效果。25第25頁，課件共44頁，創作于2023年2月許多臨床研究顯示，血必凈注射液早期與抗生素聯合應用，發揮活血解毒功效，能夠降低病死率。推薦劑量：血必凈注射液50～100ml加入250ml液體靜脈滴注，2～3次/日。26第26頁，課件共44頁，創作于2023年2月

（二）中西醫結合治療高熱

高熱是膿毒癥常見的臨床癥狀，其發生機制是感染引起的過度炎癥反應，抗生素只作用細菌感染，但不能阻斷炎癥反應。中醫則認為，膿毒癥高熱的病機是“瘀毒互結，絡脈受損”，因此，應用活血解毒法，能起到退熱的功效。1．使用抗生素和解熱鎮靜劑。2．解毒活血中成藥：血必凈注射液50~100ml加入250m液體靜脈滴注，2~3次/日。3．推薦方劑：柴胡類方合麻杏石甘湯、柴胡類方合白虎湯。27第27頁，課件共44頁，創作于2023年2月（三）抗膿毒性休克治療

膿毒性休克是膿毒癥病情惡化的結果，病死率極高。早期目標治療是抗膿毒性休克的基本治療標準方案。中醫認為，其歸屬“厥脫證”的范疇，“正氣欲脫，瘀毒內盛”是關鍵病機之一。因此，中醫“扶正固脫、活血解毒法”可。28第28頁，課件共44頁，創作于2023年2月1．早期“序貫”與“集束”治療

“序貫”治療是指在采取液體復蘇、提高RBC比容（HCT）和應用多巴胺或多巴酚丁胺相繼治療的方案。在復蘇最初6h內，如CVP已達8～12mmHg后，但SvO2仍未達到70%，則需輸注紅細胞懸液使HCT＞30%；如平均動脈壓（MAP）未達≥65mmHg應用多巴胺或多巴酚丁胺（最大劑量20μg·kg-1·min-1）。29第29頁，課件共44頁，創作于2023年2月“集束化”治療是指將指南中使用重要治療措施組合在一起。早期集束治療更強調時間緊迫性，包括：①盡可能在1～2h內放置中靜脈導管，CVP和

ScvO2監測；②早期血清乳酸水平測定；③抗生素使用前留取病原學標本；④在1h內開始廣譜抗生素治療；⑤如果有低血壓或血乳酸＞4mmol/L，即予液體復蘇(20ml/kg)，6h內達到上述目標。30第30頁，課件共44頁，創作于2023年2月2．血管活性藥物經過充分液體復蘇仍不能改善動脈血壓和組織灌注，應使用血管活性藥物，需維持平均動脈壓60～65mmHg。可選用去甲腎上腺素（0.01μg·kg-1·min-1開始，最大可達5μg·kg-1·min-1）和多巴胺（5μg·kg-1·min-1開始，最大可達20μg·kg-1·min-1）。難治性休克患者可使用血管加壓素（0.01～0.04U/min）。31第31頁，課件共44頁，創作于2023年2月3．扶正固脫法生脈注射液或參麥注射液100ml，加250ml液體，靜脈滴注。獨參湯：紅人參根據確定劑量，濃煎頻服，或鼻飼。有陽脫之象者可用參附湯。32第32頁，課件共44頁，創作于2023年2月4．活血解毒，祛邪扶正

血必凈注射液50~100ml加入250ml液體靜脈滴注，2~3次/日。33第33頁，課件共44頁，創作于2023年2月5．糖皮質激素

膿毒性休克患者已接受了足夠液體復蘇，但仍需要用升壓藥維持血壓，推薦靜脈給予氫化可的松200～300mg/d，分3～4次給藥，連續7d。氫化可的松優于地塞米松。當不需要應用血管加壓藥物時，應停用類固醇藥物治療。除非患者有內分泌疾病或皮質類固醇缺乏病史，不推薦使用皮質激素治療無休克的膿毒癥。34第34頁，課件共44頁，創作于2023年2月6．碳酸氫鈉

嚴重酸中毒（如血PH＜7.05）往往使休克難以糾正并可導致臟器損傷，在給予驅除病因和改善循環等措施后仍伴有嚴重代謝性酸中毒患者，建議給予5%碳酸氫鈉使血PH糾正至接近7.35左右，可少量（如50ml）多次靜脈滴注，避免過量應用（如血PH＞7.45），防止氧解離曲線左移，加重組織缺氧。35第35頁，課件共44頁，創作于2023年2月7．山莨菪堿當血乳酸＞4mmol/l，指壓試驗＞3s，皮膚發紫，四肢厥冷，提示嚴重組織缺氧，予靜脈注射山莨菪堿10mg，3~4次/日。相對禁忌：①血容量不足，血壓、心輸出量低；②休克晚期，去甲腎上腺素的血管收縮作用已不明顯；③連續用藥數次，病情未見好轉。36第36頁，課件共44頁，創作于2023年2月8．控制血糖無論是否有糖尿病史，都應通過持續靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平＜8.3mmol/L（150mg/dl），4.4～6.1mmol/L（80～110mg/dl）最佳。早期每隔30～60分鐘測定一次血糖，穩定后每4小時測定一次。37第37頁，課件共44頁，創作于2023年2月（四）嚴重膿毒癥的抗凝治療

凝血功能障礙是膿毒癥的重要病理機制之一，凝血系統的激活和炎癥反應相互促進、相互影響，全身炎癥反應所致的凝血系統被活化，使機體處于高凝狀態。而多種凝血因子又可以反過來促進炎癥反應的發生，引起兩個系統的交叉反應。中醫學認為，此為“血瘀證”，應遵循“氣血相關理論”治療。38第38頁，課件共44頁，創作于2023年2月1．低分子肝素低分子肝素鈉60-100U/kg，皮下注射，1次/12h；或低分子肝素鈣5000U，皮下注射，1次/12h。使用過程中應監測患者的凝血功能，應用7～10d。2．活血解毒中成藥

血必凈注射液50~100ml加入250毫升液體靜脈點滴，2~3次/日。3．推薦方藥：芪參活血顆粒，由丹參、黃芪、當歸等藥物組成，用于氣虛血瘀證。

血府逐瘀湯，主要用于瘀毒互結證；

犀角地黃湯，用于熱毒瘀結證。39第39頁，課件共44頁，創作于2023年2月（五）腸道功能障礙的調理

嚴重膿毒癥發生后由多種因素導致的腸缺血、腸道損傷、腸功能喪失導致的急性腸功能障礙。使腸免疫功能受到抑制，腸內細菌移位，內毒素、細菌、抗體介質不斷進入血液和淋巴液，導致多種炎癥介質釋放，引起和加重失控