關于胰腺外傷的處理第1頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺的解剖第2頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺是人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第一、二腰椎的高處橫貼于腹后壁，胰的形態細長，分為胰頭、胰體、胰尾三部分，胰頭部寬大，被十二指腸包繞，胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈，位于腹部前面，胰尾較細，伸向左上至脾門后下方第3頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺外傷的特點第4頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺位置深在，前有肋弓后有脊椎的保護，因而受傷機會較少，故常易誤診。直至1952年對胰腺損傷才有全面的報道胰腺損傷占人群的0.4/10萬，其發病率占腹部外傷的1%～3%，死亡率平均為20%，合并腹膜后十二指腸破裂者死亡率可高達40%～50%，常引起胰瘺、腸瘺、腹腔感染、出血等嚴重并發癥，其發生率達40%戰時胰腺損傷多為穿透傷，往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部嚴重的閉合傷所致。有時為手術的誤傷。胰腺穿透傷與閉合傷之比約3∶1。在一組1984例胰腺外傷中，穿透傷占73％，閉合傷占27％第5頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺鈍性損傷的致傷原理第6頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三在交通意外中，尤其是當汽車高速行駛中，汽車驟然撞于物體上，其強大的慣性使駕駛者的上腹部撞擊于汽車方向盤上，導致胰腺受傷。有時當人體自高處墜落，腰部呈過度層曲，同時雙側肋弓極度內收，瞬間一個暴發力，擠壓于胰腺上，造成胰腺不同程度的損傷第7頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺損傷的部位，隨外力的方向而異，以胰腺頭、體部常見當外力作用于右上腹或脊柱右側方，則胰頭部易被擠壓，同時常合并有十二指腸、膽道、肝臟損傷，此類損傷后果嚴重，死亡率甚高可達70～80%當外力直接作用于上腹中部，則損傷多為胰頸、體部的部分或完全斷裂，并合并有腸系膜上動脈損傷外力作用于脊柱左側方，胰尾常易受傷，此時多伴有脾破裂第8頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺外傷的病理改變第9頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺閉合傷的病理變化是進行性的胰腺損傷后開始在局部出現一般性的挫傷痕跡，挫傷后胰液常由挫傷處外溢至胰腺間質，繼而對胰腺的自我消化，將挫傷外消化而成為“繼發性斷裂”。由自我消化至繼發性胰腺斷裂，時間長短不一第10頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺挫傷區挫傷區血腫、消化斷裂胰腺挫傷自我消化過程可由幾小時至數天第11頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺外傷的分類第12頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三單純胰腺挫傷：胰包膜可完整亦可破裂。前者為單純性胰腺損傷。后者（胰包膜破裂）的損傷程度較前者重，但胰腺內無明顯血腫，亦無胰管斷裂，挫傷可發生在胰腺任何部位胰腺深部撕裂：伴有胰腺實質內血腫、液化，但無胰腺導管損傷胰腺斷裂：胰腺斷裂的含意是：①胰腺斷裂或折斷，大于胰腺直徑1/2以上；②胰腺中心貫通傷；③胰腺導管可見的損傷；④胰腺嚴重的擠壓碎裂傷胰頭部挫傷：由于其解剖部位的特殊性，應將其獨立分類。十二指腸的損傷指的是伴有創傷性破裂。大多數十二指腸損傷位于前內側壁，少數病人可有十二指腸第二段后壁破裂。后壁大的破裂較易診斷，但小的破裂較易誤診第13頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三Lucas分型Ⅰ型胰腺輕度挫裂傷：即胰輕度挫傷，胰包膜下血腫或表淺小裂傷無主胰管損傷者

Ⅱ型胰腺遠端撕裂、破裂或橫斷，可疑大胰管損傷，或胰頭部撕裂，無主胰管損傷

Ⅲ型胰腺近段撕裂或橫斷，可疑或有主胰管損傷

Ⅳ型嚴重的胰腺及十二指腸破裂第14頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三Smego分型Ⅰ型胰腺挫傷或被膜下小血腫

Ⅱ型胰腺實質內血腫，但無大胰管損傷

Ⅲ型胰腺實質挫裂或斷裂傷，有大胰管損傷

Ⅳ型胰腺嚴重挫裂傷。第15頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三道見弘分型Ⅰ型(挫傷型)胰腺點狀出血或血腫，被膜完整，腹控內無胰液漏出

Ⅱ型(裂傷型)無主胰管損傷的各類胰腺損傷

Ⅲ型(主胰管損傷)

胰體、尾部主胰管損傷胰頭部主胰管損傷第16頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三美國創傷外科學會(AAST)分型Ⅰ型小血腫、淺表裂傷，無大胰管損傷

Ⅱ型較大血腫、較深裂傷，無大胰管損傷

Ⅲ型胰腺遠側斷裂傷有大胰管損傷

Ⅳ型胰腺近側斷裂傷或累及壺腹部，有大胰管損傷

Ⅴ型胰頭嚴重毀損，有大胰管損傷第17頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺外傷的診斷第18頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三開放性胰腺損傷的診斷不難，剖腹探查易發現損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷則是難點，其主要原因是：胰腺部位較深，前面有小網膜和胃覆蓋，屬于腹膜后臟器，很少考慮到胰腺損傷；胰腺損傷因其復雜的解剖毗鄰關系而常同時合并腹內臟器及大血管損傷，其表現易被掩蓋；在胰腺損傷的早期，出血和胰液外滲常局限于腹膜后，癥狀和體征較輕微，少數待假性囊腫形成才被確診。第19頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺損傷后合并其他臟器傷發病率甚高。開放性損傷合并其他臟器傷：肝臟損傷45～47%，胃腸傷47%，十二指腸傷24%，脾臟損傷21～25%，腎臟損傷23%，小腸損傷15%，結腸傷19%，血管傷30%。閉合性胰腺損傷合并其他臟器傷：肝臟損傷18%，胃損傷5%，十二指腸損傷15%；脾臟損傷15%，小腸傷8%，血管傷9%結合病史、體癥、生化檢查、影像學檢查等可對胰腺損傷盡早做出診斷第20頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三病史及體癥

應詳細詢問病史并仔細查體判斷受傷部位，對于上腹部撞擊傷尤其應該警惕。胰腺損傷臨床癥狀出現遲緩且不具特異性，隨著病程的進展，胰酶激活刺激腹膜可使大量的血漿滲入腹腔，致使腹膜刺激征和腹脹進行性加重，同時低血容量等全身反應亦漸進明顯。進行性腹脹是胰腺損傷較有意義的癥狀，應予以足夠重視。在腹部體征上，78.5%病人有腹痛表現，其中38%呈彌漫狀，23.6%局限于劍突下區；腸鳴音在45.5%病例早期存在；腹部壓痛僅見于79.5%病例，具反跳痛僅9.9%；34.6%病例有腹部瘀點，尤在劍突下區，上述體檢發現也很難用以判斷胰腺外傷的嚴重程度。第21頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三血清淀粉酶測定血清淀粉酶對胰腺損傷的確診作用目前觀點不一，血清淀粉酶增高并不表明一定有胰腺的損傷，而胰腺損傷患者手術前血清淀粉酶并不一定都升高Bradley等認為淀粉酶測定缺乏敏感性和特異性，早期血清淀粉酶增高率與其它腹腔臟器損傷無明顯差異，且升高的水平與損傷的程度不成正比。Jurkovich等發現多達40%的胰腺損傷患者最初淀粉酶水平正常，17%無胰腺損傷的腹部閉合傷可升高。第22頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三診斷性腹腔灌洗

胰腺位于腹膜后，單純性胰腺損傷或伴后腹膜破裂不明顯的胰腺損傷，胰液滲漏到腹腔的量較少，腔穿刺漏診的可能性較大，此時行診斷性腹腔灌洗有助于提高胰腺損傷的診斷。但由于胰腺解剖位置特殊，沖洗液不易到達小網膜腔，故陽性率極低，現極少采用第23頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三超聲檢查

超聲檢查簡單易行，并可重復進行，在胰腺損傷中其聲像圖為胰腺回聲不均和胰腺周圍積液，但易受胃腸內氣體的干擾而影響診斷內鏡超聲(EUS)不受氣體干擾對診斷有較大價值。Masanorl等應用EUS對4位腹部閉合性損傷的病人進行檢查后認為EUS對胰腺損傷診斷的敏感性與X線電子計算機斷層攝影術(CT)相似第24頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三CT檢查CT是顯示腹膜后器官最佳的檢查方法。胰腺損傷的CT表現為胰腺實質不均勻或斷裂、血腫，腹腔內或腹膜后積液,脾靜脈與胰體間有液體分隔，左腎前筋膜增厚，腹膜后血腫等。CT是判斷胰腺損傷最有價值的檢查方法，其具有無創性及快速性，顯示胰腺實質優于B超，且可用于胰腺損傷后并發癥和術后病人的監測。但CT在判斷主胰管損傷方面診斷價值不大，不能用于指導治療方案第25頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三MRCP檢查

磁共振胰膽管造影(MRCP)在診斷胰腺損傷方面與CT相同，在檢測主胰管損傷方面是一種無創、敏感性、特異性均較好的方法。對懷疑有胰腺損傷的病人進行MRCP檢查，胰管均能清晰顯示，對判定胰管損傷及損傷程度有較大的幫助，還可避免ERCP引起的一系列并發癥缺陷在于MRCP只能作為單純的診斷手段，無法進行治療性操作（如支架置入）。而且，由于難以發現胰管有無胰液外滲，不能確認胰管是否與積聚液體相通第26頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三ERCP檢查

文獻報道ERCP診斷胰管損傷的準確率和特異性高達100%，對于血流動力學穩定的病人可行急診ERCP檢查。ERCP不僅可以用于胰管損傷的診斷，而且可以用于治療。對胰管部分破裂的病人，還可進行微創的治療，如胰管內置入支架管等，但由于多數病人入院時病情較重，不允許行ERCP檢查及治療，故目前應用較少第27頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡檢查

近年用腹腔鏡診斷腹部損傷的報告逐年增多，對胰腺損傷的診斷有較大價值。但由于胰腺的解剖位置以及患者合并傷的存在，其應用受到一定限制，病情重者一般不予考慮應用。腹腔鏡下可以明確胰腺損傷及損傷程度。胰腺損傷較重者，腹腔鏡下可以初步明確損傷類型，對是否行手術治療及手術方式具有一定的指導意義；損傷較輕的患者也可以在腹腔鏡下清除壞死胰腺組織及引流。同時腹腔鏡下也可發現有無其他臟器的損傷第28頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三剖腹探查

剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷最可靠的方法。對懷疑有胰腺損傷的患者原則上均應行剖腹探查，在探查時首先處理危及生命的損傷。術中應仔細、系統、有序地探查腹腔內臟器,對腹膜后血腫、積氣、皂化斑、十二指腸周圍膽汁染色應高度懷疑胰腺損傷的可能,需切開胃結腸韌帶進入小網膜囊，全面仔細探查整個胰腺，注意胰腺包膜有無裂傷、出血點、血腫。必要時需打開十二指腸側腹膜，探查胰頭。主胰管損傷術前確診較困難，手術探查時也易漏診。術中探查主胰管應使胰腺充分游離，從前后兩面觀察，若見白色液體流出,肯定為主胰管損傷,這種現象越近胰頭越明顯。對懷疑有主胰管損傷者可行胰管造影或亞甲蘭注射法進一步確診第29頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺外傷的治療第30頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

胰腺外傷的急診處理

胰腺損傷后主要表現為腹腔內出血、急性胰腺源性腹膜炎，繼而水、電解質及酸堿平衡失調。因而必須立即抗休克、積極擴充血容量，并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩定與否，不應等待，應立即手術。若傷情重，出血量大，應邊抗休克邊進行手術，不可等待血壓回升再手術。第31頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

胰腺外傷的非手術治療

目前,胰腺損傷非手術治療基本上局限于無主胰管損傷及合并傷的Ⅰ、Ⅱ級損傷；在行ERCP檢查過程中發現胰管不完全斷裂的情況下，可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手術治療胰腺損傷的新型藥物，可降低胰漏、胰腺假性囊腫的發生。保守治療過程中應該定期行B超、CT隨訪,如有胰腺腫脹及胰周積液,可予手術引流；疑有主胰管損傷,宜早日探查為妥第32頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

胰腺外傷的外科治療原則

控制出血切除失活的胰腺組織對較嚴重胰腺損傷加行膽道減壓手術正確處理合并損傷處理斷裂胰管充分有效地進行胰周引流。第33頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三處理原則--美國創傷外科學會分類法

Ⅰ、Ⅱ型胰腺損傷處理時應清除壞死的胰腺組織及血腫,仔細檢查血腫下方是否有斷裂的血管和胰管,若無明顯胰管損傷,可于嚴密止血后放置外引流,一般不作縫合修補。

Ⅲ型胰腺損傷可行切除術,并根據具體情況決定是否保留脾臟。切除時雖要考慮到胰島的數量,防止術后出現胰腺功能不全,文獻報告切除85%以內的胰腺,一般不會發生明顯的胰腺內分泌功能不全。在行ERCP檢查過程中發現胰管損傷,可行介入治療。第34頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三處理原則--美國創傷外科學會分類法Ⅳ型胰腺損傷處理時對于腸系膜血管右側的橫斷傷,可關閉近側端,遠側端與空腸行Roux-en-Y吻合術,以利于保留胰腺功能,必要時可加作Oddi括約肌切開術,加強胰液引流。若斷端近側有足夠胰腺組織可供保留,亦可采用遠側胰腺切除術。若懷疑近端胰管有回流障礙,遠近端可分別與空腸吻合,從而防止術后發生胰漏。累及壺腹部的損傷,應按V型損傷處理,合并十二指腸損傷,行十二指腸曠置術或改良十二指腸曠置術,避免食物通過十二指腸,減少胃液和胰液的分泌,以促進胰、十二指腸損傷的愈合。第35頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三處理原則--美國創傷外科學會分類法Ⅴ型胰腺損傷根據具體情況采用十二指腸曠置術、改良十二指腸曠置術或胰頭十二指腸切除術。胰頭十二指腸切除術是處理廣泛胰頭嚴重損傷合并嚴重十二指腸和膽道損傷的處理方法,手術創傷大,手術死亡率高,應從嚴掌握手術指征。如病情危重，可先處理危及生命的損傷，如大出血等。為了避免低溫、酸中毒和凝血病的發生，可按損傷控制的原則，制止腸內容物外溢、胰腺外傷可留48～96小時再次手術處理。第36頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三

胰腺外傷手術中應注意的問題胰腺損傷伴周圍大血管傷，傷情兇險。剖腹后應先迅速探查這些損傷的大血管，予以相應處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血，亦不可縫扎（特別是深部縫扎），以免損傷大的胰管正確估計損傷的程度、范圍、有無胰管斷裂合理切除損傷的部位，減少對內、外分泌功能的影響防止胰液外溢的胰酶被激活正確地應用內、外引流防止并發癥，如胰瘺、胰腺囊腫形成第37頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三胰腺外傷常見并發癥的處理第38頁，講稿共42頁，2023年5月2日，星期三大出血

大出血多因胰腺損傷后，外溢的胰液未能及時引出體外，則胰酶消化腐