腦蛛網膜下腔出血的治療

腦蛛網膜下腔出血（SAH）的病因主要是先天動脈瘤破裂，其次是動脈硬化形成的假性動脈瘤、炎癥（SBE、MOYAMOYA病）、外傷等。

SAH是最危險的腦血管病，隨時有再出血死亡的危險，處理得當切除動脈瘤可全愈。SAH病死率高，病后30天的病死率達50%，25%在24h死亡，10%在就診前死亡。早期死亡的原因有再出血、顱內壓增高、腦積水、腦內血腫、心肌缺血心率失常、呼吸衰竭（腦干受壓）等。

10%的SAH被誤診，小部分病人頭CT陰性，必須做腰穿確診。頭CT見有彌漫性出血、局限厚層血腫、腦積水、腦室積血預后不好。SAH的治療包括早期全身內科處理，預防再出血，防治血管痙攣，治療腦積水等。后三項對SAH有特殊意義。

一.早期內科處理

主要目的是保持病情穩定。首先注意生命指標，即血壓、脈搏、呼吸、體溫，做好相應的輔助檢查，特別是心電圖、凝血像、離子、血糖、腎功等。意識障礙病人要保持呼吸通暢，體溫高肺內感染病人應及時做氣管切開，輕輕吸痰，監測血氣。預防消化道出血，躁動者給鎮靜劑避免應用抑制呼吸藥物。

絕對臥床6周，不下床，防止劇烈活動。禁止使用低分子肝素（預防DAT、DVT）。

高血壓常見，下丘腦機能紊亂所致，是再出血的原因之一，但不能急劇降血壓，會促進血管痙攣、增高顱內壓?？赏ㄟ^降低顱內壓、處理好頭疼、嘔吐、躁動等措施使血壓平穩。收縮壓不超過180mmhg、平均動脈壓不超過120mmhg不給降壓藥，超過此限可給和緩降壓藥，降壓幅度不超過原最高血壓的1/4-1/5，以防腦灌流量不足。

顱內壓增高

動脈瘤破裂血液流入蛛網膜下腔，致顱內壓增高，表現為頭疼、吐。腦室內積血、腦實質內血腫及繼發缺血水腫也使顱內壓增高。血塊堵塞導水管、腦室引起急性腦積水也使顱內壓增高。顱內壓增高可誘發心律失常，特別是室性節律失?？赦?。顱內壓增高使腦灌流量下降誘發腦缺血。突然大量再出血致急性顱內壓增高引發腦疝是SAH最主要的死因。心肌缺血和心律失常

據統計SAH頭幾個小時約1/5的病人有心律失常，尤其是彌漫性蛛網膜下腔積血、腦室內積血、腦實質較大血腫者更多見。還有出現神經源性肺水腫的報道。因此，SAH病人就診時立即做心電圖、心肌酶譜，重者應監護。SAH尸檢發現有心肌壞死的報告。服用心得安預防心肌壞死有效。一二.再出血的防治再出血是SAH最可怕的合并癥，再出血多數死亡。病后24h是再出血最大的危險期，5-13d再出血率相對較低，有人統計50%的再出血發生在病后1周之內，1個月后顯著降低。但只要動脈瘤沒嵌閉，終生都有再出血的危險。1～10年的再出血率為2%～3%。再出血多見于昏迷、高齡、女性和高血壓病人，特別是不聽勸阻下床活動、入廁及情緒激動最容易誘發再出血。

再出血的識別

昏迷病人再出血不易識別，突然抽搐、呼吸節律不整、生命指標改變甚至發生腦疝，均可因再出血所致。清醒病人突然劇烈頭疼、嘔吐、癇性發作均有再出血的可能。確切診斷再出血須CT掃描證實（與原CT片對比）。再出血的處理一旦發現再出血，除非小量出血，突然大量再出血各種急救措施均無效。因此，必須在預防上盡量做到位。首先是絕對臥床6周，不可下地。為防止下肢血栓可在床上做被動運動，昏迷病人也可做被動運動。臨床經驗是禁止應用肝素類制劑。根本的防治是盡快做腦血管造影及時手術嵌閉動脈瘤。藥物預防有人建議抗纖溶藥并用尼莫地平。[抗纖鐘溶治瓦療破裂殘動脈占瘤周彈圍形揀成的某凝血弦塊，照有一隙定保翁護作滴用，臥如果麥凝血截塊被謠機體政纖溶笛系統烘溶解沸，可梅能引丈起再輸出血頂?？购汤w溶蔥治療口有可檢能起秤到保獎護作構用。僑抗纖突溶藥殊通過奔血腦蜻屏障記到達CS養F需一布定時牌間，張約3縣6h達到促穩態姑。抗爆纖溶裝藥必盜須大杰量應僚用，丹如6AC補A至少完24g/摸d，鍵PA呀MB號A躺80青0～沿12另00津mg末/d腳。抗纖嬸溶藥祝預防里再出品血的仍作用址是否瘋有效倘，尚欠有爭反議。積也可辮用立富止血罩1ku豎I烤Bi惱d，是否炮有效錯建議策觀察?？估w楊溶治懇療的勒副作芝用是垂誘發孝腦缺棍血，右可繼缺發腦魂積水刃，如談正常緊顱壓禾腦積增水。太近來吸多主奸張抗慶纖溶績藥并解用尼玩莫地酬平，緊持續浮用藥戶兩周很。蛛網紋膜下銀腔有凳大量祝血塊闖者不驗用抗膊纖溶已藥。如果美已經舒應用守抗纖僵溶藥葬，在瘡做動此脈瘤蔽手術者前6末～8h停用攏抗纖貓溶藥讀。三、瓦血管睜痙攣趙的防踏治SA盡H的血搬管痙虧攣會蜻導致此延遲癥性缺亭血損皺傷（de砍la捎ye抵d溉is世ch罷em艱ic倘d扮ef先ic滾it顏s慕DI解D）司。發生功的機盡理，暑目前聲認為記出血偏后致賽血管閃痙攣之的物按質主您要是仙氧合拖血紅罵蛋白蛇（Hb善O2）柿，使血莫管平掛滑肌定收縮耐。Hb汁O2在SA賞H出血券后3吵天達長高峰渾，1預0日蒙后轉腸變為租膽綠艷素和妄膽紅歡素被夫吸收坡。其駕次是固有血脾管擴網張作刺用的梁相關鹿肽（麻降鈣遭素基腥因相草關肽cG雹MP描、腸源殖性血學管相呈關肽VI葛P）的下泰降，姿以及參血小擦板活蘇化因藍子等換。這黎些因椅子作獵用于晃平滑隔肌細單胞受虜體，搬鈣通太道開序放，頑鈣離冒子內商流致循血管驢痙攣廣。血岡管痙巷攣的胞促進屯因素出還有素血壓女下降冠、顱齊內壓秩增高回、腦僑灌流殊量（CB迷F）下降皺、血旨液濃映縮、的血粘森度高老等。血管纏痙攣糟的發租生率約4恨0%蛾～8婚0%嗽的SA蒸H病人來出現認血管肅痙攣欲，國亦外報汪告經細血管挪造影宏證實酬為7咳0%隱，有瞇癥狀厲的占龍20棋%～之35犯%，密血管納痙攣云致腦鉤缺血舅死亡梁者占氏10沸%～道15失%。蟲資料欄提供SA泥H致死虎者1程/3愁為DI批D厚。血管翅痙攣愚的動偷態變她化SA攪H后4拘8h內很印少發忙生血患管痙池攣，抖高峰宏期在傅出血限后5喚～1彈0d，判14彎～2粱1d減少擊。有鄉豐人將呈血管壁痙攣偶分為奸初期超、惡泰化期揉、極亂期和妄緩解堅期（糾佐佐奇木富絮男斷腦神旬經濁19火93??；4薄5：究79某9）熄，初期期血摘管痙涂攣無混病理太改變兄，應迎用鈣擁通道大阻斷荒劑和懼罌粟燭鹼可習使血嫩管擴賢張，SA手H后7且～1移0d為極余期，既動脈期狹窄義強直乓，彈巡壽性差耳，血鐵管已戰有病懸理改繼變。抽約1沒0d后進穿入緩封解期飽，血償管內填皮功省能開串始恢屯復，碰一個直月后紅真正造恢復頑。[血管績痙攣研致腦琴缺血照的癥賄狀和曬診斷腦缺竄血的罪癥狀熄常在SA爬H后3d出現槍：①病做情穩諷定病塑人，腥病情心轉重何，有躍非感戲染性刃低熱漢，血開象WB揚C增高繼；②訊精神膠不振蘆，嗜舊睡近晶而昏方迷；顆③出如現神魯經系聾統定席位癥趟狀和懂體征拒，和濟一般軌腦梗開死不經一致道的是乏病情斗亞急羊性進煎展，圖數日帳或1農～2橋周達種高峰墻。闖診壩斷應男做CT復查速，除魔外再柴出血星，依店據上印述癥展狀和拖體征察，可棄診斷寒為腦臭缺血凈。如CT見到成低密周度灶細可確獄診。TC慢D作為柿確診辜手段餐不可休靠，拖供參醉考。庭確切失的是舒腦血繞管造盯影。血管傭痙攣暑的治脆療1、責三H療法包括計擴溶皺、升辨壓、顆血液易稀釋梅（hy仿pe娛rv抄ol售em刻ia量，厚hy殺pe火rt守en漸si色on，he掩mo諸di拾lu耐ti浪on）。脫SA侵H病人糧血溶且量不爽足、團血液歡濃縮六易誘襖發腦坊缺血至。因律此，SA辰H病人求不限漂制入撈水量恥，應邪保持侄入液姨量包財括飲箭食，融不少爪于3L/膝d，還要賄根據娃不感仍性水帳丟失界和尿涌量適條當調單整。擱國外竊對SA緞H病人錢，采闊用1洪50ml擠/h生理辭鹽水柱持續義靜滴戒，維身持靜去脈壓恩在5脫～1態2mm董hg款。不給臭速尿，以防罪脫水吃和低揮鈉。認出現祝低鈉構可補汪充高莖滲鹽穩水或燭用0字.2mg糠/d氟氫慈可地倡松來蘋矯正絞，低囑鉀要抵及時播補鉀健。血仇鈉<融13泰5mE社q/構L，用3乒%鹽簡水3畢0～梁50ml聚/h緩慢洋靜滴道（補鈉凡速度番過快喪可能桶引起CP孕M，中央價橋髓顛鞘溶涌解癥）。堪為維禍持血剃溶量僑可給蔥血漿拍白蛋頂白。擴溶嗽即可牽達到蓋血液尊稀釋搏的目趟的。升壓蕉療法厭用于構腦缺透血的SA恢H病人細，主果要是烤術后廁血管等痙攣搶者，綠應用討多巴瓣胺使棵收縮煮壓維燭持在儲18差0～融22杯0mm警hg蛛（國外神資料太）。2、牧鈣離稠子拮程抗劑鈣離皺子內僚流啟訂動血扯管平江滑肌姓收縮爐機制生，使址血管個痙攣寬。鈣餐離子扣通道矩分L型（途持久立型）抹、T型（天過渡墊型）氣、和N型（銅神經邪型）垂，僅泡有L型能冰被尼缸莫地豎平和刷尼卡餡地平巡壽所阻詞斷。應用糠鈣離胃子拮召抗劑誤防治續血管袍痙攣足，應厘從發多病開爐始?？诜崮X地平尋60mg俱/6悄h，連服抖2周踢或3岸周，徒如病磁程已隔超過騾2周筋，已乘度過茫危險錯期不急必再邁用。唐尼莫漸地平芝的副火作用同是血胡壓下艷降，嗎可先框服3籍0mg草，6玩h一次妻，觀稈察血叼壓，恥血壓號不受惱影響致再改紀為6霉0mg阿/6偷h。外科鏡的用濃量為辦60mg稅/4斃h，供參辜考。已發橋生血田管痙盡攣，鑰應靜訂脈滴曲入尼炮莫通六（尼裙莫地兔平）布10mg霞/5動0m迫l，每日桑2次誰，首扔次必絨須慢癢滴，趴1滴詞/mi飯n，觀察愧血壓廢，血蔑壓無近變化仿可增詳到3每～5千滴/mi事n，靜滴仰5～沉7d后改栗為口翅服。國伏外應度用尼植卡地切平鞘俘內注佛射，瘡也有蓮應用雀強力主血管新擴張屬劑降林鈣基貼因相攜關肽財（CG豆RP死）取得秀較滿寧意療罵效的碼報道滲，還祥有靜算注甲浩基強糾地松緣瑞龍能少使血廁管擴總張的滲報告償。3、匆鞘內植注射匆溶栓億藥SA聚H病人奶蛛網釘膜下冷腔的盟凝血粗塊，業釋放呈大量炊促血士管痙戲攣物敏質，愚導致璃腦缺框血。圖鞘內朵注射種溶栓礦藥溶惜解凝歉血塊攀，認姑為有巷抗血貿管痙聰攣防答止腦雕缺血妄的作譜用。割國外廁有人跳用t-杠PA測2厚mg蹄/d鞘內腦注射迎共5旦天，王報告今30鮮例，尺無1靜例出范現血輸管痙討攣，挺而對斬照組賭11超例出痛現血螺管痙佳攣。碎另一腹分報腥告5拍3例成中有遲4例到出血前。國凝內有蝴人對SA冬H病人貨鞘內桐注射漁尿激回酶防逝治血疊管痙集攣取篩得好居的療畏效。察國外筋報道振，在患動脈稿瘤被疲夾閉株后，術中定用尼央膜通店1ml墾（1雷0m箭g/號50絞ml估）+濟19擋ml生理母鹽水產注入翻基底吃池，可預墳防血服管痙云攣。四、嗓腦積你水的繁處理SA珍H的第國三種狼合并執癥是螞腦積殿水，閘可分攀三型賽，急性甚、亞筒急性付和晚所發型麗。1.岡急性戒腦積膚水在出郵血后仆幾小起時即滴可發辟生，箏出血中量大饑，腦懇室積寶血，導導水其管積剖血，CS網F循環擦受阻避，腦染室擴狗大。急性去腦積腐水的顫臨床話表現裕，主倡要是恐意識蝕水平論下降識，瞳反孔縮強小，逝眼球域下斜麗（可肅能與非三腦含室擴萬大，頓中腦負頂蓋艇受壓懼有關庸），部可有抵雙側循錐體叢束征催。確訂診須CT見到蓋腦室棕比原亞來擴資大。急性隸腦積廚水的候處理急性盆腦積臂水致濃顱內宏壓增抗高，己重者揭可腦疏疝致逗死。秋除應拐用脫似水劑牧外，諒應做姿側腦之室前件角穿愛刺行敏腦室診引流壩。腦歉室引劫流僅拐能留魔置7逃天，東如病血情未爪緩解愛須做建腦室桶分流撕術。2、榮亞急凍性腦賠積水發生遠在SA盛H數日尿后，刻與蛛蹤蝶網膜翁下腔側大量絹積血評影響CS爆F循環便和吸撿收、柏以及商腦室慰梗阻架有關苦。癥喉狀和食處理忠同急集性腦客積水約。3、袋晚發很性腦伴積水發生掛于SA滿H后數麻周或趴數年廊，癥快狀有見癡呆揀、共裹濟失厭調、懲尿失片禁，獸即正常崇顱壓厲腦積羞水（no智rm華al器p忍re勾ss陰ur齒e貍hy正dr裝oe赤nc君ep布ha始lu濕s索NP嗓H棵）。屬血捆管性批癡呆身，共摩濟失幕調步肥態，務小步主。尿謹頻、儉尿急潤，失密控性男排尿盟障礙晶。少眼數有夏雙側條錐體夾束征矩，或茫肌張剩力增根高類屈巴金撓森樣藍癥狀簽。五、摩手術疏時機SA叨H后何做時手僵術為窩佳，統尚無穿一致誘意見饅。早喝期手潮術是蔥指發魚病3竿日內健，甚嶺至2等4h～躁48艱h內手扒術。情延遲兇手術掀是病角后1奴0～銷14d。兩種鳳方式箏各有拘利弊摩。早期夸手術SA碗H確診枯后病雁人狀愉態較蜓好漿，病壺情不堵重，披應立漲即做社腦血退管造縣影，角爭取侄在血疼管痙饑攣發痰生前嶄手術冠，嵌帖閉動現脈瘤合，防艱止再汁出血法。早所期手串術即加使切貼除動輝脈瘤搭也不掌能保里證不仿發生字血管鹿痙攣諷，手茅術后足發生裂血管寺痙攣沸