有機磷農藥(nóngyào)中毒姚慧慧第一頁，共二十七頁。編輯課件有機磷農藥(nóngyào)中毒有機磷農藥（OPS）是我國使用廣泛、用量最大的殺蟲劑。主要包括敵敵畏、對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷（4049）等。急性有機磷農藥中毒（AOPP）是指有機磷農藥短時大量進入人體(réntǐ)后造成的以神經系統損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現的膽堿能興奮或危象，其后的中間綜合征（IMS）以及遲發性周圍神經?。∣PIDPN）。每年全世界有數百萬人發生AOPP，其中約有30萬人口死亡，且大多數發生在發展中國家。第二頁，共二十七頁。編輯課件侵入(qīnrù)途徑有機磷農藥進入人體的主要途徑有三：經口進入——誤服或主動口服（見于輕生者）；經皮膚及黏膜進入——多見于熱天(rètiān)噴灑農藥時有機磷落到皮膚上，由于皮膚出汗及毛孔擴張，加之有機磷農藥多為脂溶性，故容易通過皮膚及黏膜吸收進入體內；經呼吸道進入——空氣中的有機磷隨呼吸進入體內?？诜疚锖蠖嘣?0分鐘至2小時內發病。經皮膚吸收發生的中毒，一般在接觸有機磷農藥后數小時至6天內發病。第三頁，共二十七頁。編輯課件生理機制有機磷毒物進入體內后迅速與體內的膽堿酯酶結合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導致膽堿能神經遞質大量積聚，作用于膽堿受體，產生嚴重的神經功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動。由于副交感神經興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。AOPP還可引起心臟損害，甚至可以導致心源性猝死。其原因可能是對心臟直接損害引起中毒性心肌炎，加之缺氧、電解質紊亂、酸中毒等可以間接加重心臟損害，同時AOPP時患者的交感神經和副交感神經功能紊亂，引起心律失常。此外治療時如阿托品用量過大，造成患者心率過快而供血不足，同時心臟耗氧增加，導致心肌缺血性損害，心電活動的穩定性受到影響，故容易(róngyì)發生惡性心律失常，乃至發生猝死。第四頁，共二十七頁。編輯課件臨床表現1.膽堿能神經興奮及危象（1）毒蕈堿樣癥狀主要是副交感神經末梢興奮所致(suǒzhì)的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現為惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現肺水腫。第五頁，共二十七頁。編輯課件臨床表現（2）煙堿樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢(sìzhī)和全身橫紋肌發生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發生肌力減退和癱瘓。嚴重者可有呼吸肌麻痹，造成周圍性呼吸衰竭。此外由于交感神經節受乙酰膽堿刺激，其節后交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。（3）中樞神經系統癥狀中樞神經系統受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。第六頁，共二十七頁。編輯課件臨床表現2.中間綜合征中間綜合征（IMS）是指有機磷毒物排出延遲、在體內再分布或用藥(yònɡyào)不足等原因，使膽堿酯酶長時間受到抑制，蓄積于突觸間隙內，高濃度乙酰膽堿持續刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導致沖動在神經肌肉接頭處傳遞受阻所產生的一系列癥狀。一般在急性中毒后1～4天急性中毒癥狀緩解后，患者突然出現以呼吸肌、腦神經運動支支配的肌肉以及肢體近端肌肉無力為特征的臨床表現?；颊甙l生頸、上肢和呼吸肌麻痹。累及顱神經者，出現瞼下垂、眼外展障礙和面癱。肌無力可造成周圍呼吸衰竭，此時需要立即呼吸支持，如未及時干預則容易導致患者死亡。第七頁，共二十七頁。編輯課件臨床表現3.有機磷遲發性神經病有機磷農藥急性中毒一般無后遺癥。個別患者在急性中毒癥狀消失后2～3周可發生遲發性神經病，主要累及肢體末端，且可發生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經系統癥狀。目前認為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機磷農藥抑制神經靶酯酶，并使其老化所致。4.其他表現敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內吸磷等接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現水皰和脫皮，嚴重者可出現皮膚化學性燒傷(shāoshāng)，影響預后。有機磷農藥滴入眼部可引起結膜充血和瞳孔縮小。第八頁，共二十七頁。編輯課件檢查(jiǎnchá)1.臨床檢查（1）經系統檢查有相應的AOPP體征。（2）呼吸系統檢查有肺水腫體征（雙肺布滿濕性啰音）。2.實驗室檢查（1）膽堿酯酶活性測定是有機磷農藥中毒的特異性標志酶，但酶的活性下降程度與病情及預后不完全一致。（2）肌酸激酶（CK）及肌鈣蛋白（cTnI）測定可反應AOPP時心肌損害程度。（3）其他早期(zǎoqī)血液、尿液及胃液中毒物檢測對診斷及治療有指導價值。第九頁，共二十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)診斷1.病史患者有有機磷農藥接觸史，如口服、農業生產中皮膚接觸或吸入有機磷農藥霧滴等。中毒發病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。2.臨床表現及實驗室檢查患者情況符合AOPP的臨床及實驗室檢查特征。3.急性中毒的程度（1）輕度中毒有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小癥狀。膽堿酯酶活力(huólì)一般在50%～70%。（2）中度中毒除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、步態蹣跚，意識清楚。膽堿酯酶活力一般在30%～50%。（3）重度中毒除上述癥狀外，出現昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。膽堿酯酶活力一般在30%以下。第十頁，共二十七頁。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷由于有機磷中毒的典型癥狀之一是肺水腫，這樣就容易與心源性肺水腫（心力衰竭）混淆，臨床上需要做出鑒別。病史可以作為有力的鑒別點，心源性肺水腫患者(huànzhě)多有較重的心臟病史而AOPP者則有毒物接觸史。

第十一頁，共二十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)方案1.現場急救盡快清除毒物是挽救患者生命的關鍵。對于皮膚染毒者應立即及時去除被污染的衣服，并在現場用大量清水反復沖洗，對于意識清醒的口服毒物者，如應立即在現場反復實施(shíshī)催吐。絕不能不做任何處理就直接拉患者去醫院，否則會增加毒物的吸收而加重病情。第十二頁，共二十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)方案2.清除體內毒物（1）洗胃徹底洗胃是切斷毒物繼續吸收的最有效方法，口服中毒者用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）反復洗胃，直至洗清為止。由于毒物不易排凈，故應保留胃管，定時反復洗胃。（2）灌腸有機磷農藥重度中毒，呼吸受到抑制時，不能用硫酸鎂導泄，避免鎂離子大量吸收加重了呼吸抑制。（3）吸附劑洗胃后讓患者口服或胃管內注入活性炭，活性炭在胃腸道內不會被分解和吸收，可減少毒物吸收，并能降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率。（4）血液凈化治療(zhìliáo)重度中毒中具有顯著效果，包括血液灌流、血液透析及血漿置換等，可有效清除血液中和組織中釋放入血的有機磷農藥，提高治愈率。第十三頁，共二十七頁。編輯課件治療(zhìliáo)方案3.聯合應用解毒劑和復能劑（1）阿托品原則是及時、足量、重復給藥，直至達到阿托品化。應立即給予阿托品，靜脈注射，后根據病情每10～20分鐘給予。有條件最好采用微量泵持續靜注阿托品可避免間斷靜脈給藥血藥濃度的峰、谷現象。（2）阿托品化瞳孔較前逐漸擴大、不再縮小，但對光反應存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達到阿托品化后，應逐漸減少藥量或延長用藥間隔時間，防止阿托品中毒或病情反復。如患者出現瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應停用阿托品。（3）解磷定重度中毒患者肌內注射，每4～6小時(xiǎoshí)1次。（4）酸戊已奎醚注射液（長托寧）是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應用。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時。長托寧治療有機磷農藥中毒在許多方面優于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機磷農藥中毒或合并阿托品中毒時的首選劑。第十四頁，共二十七頁。編輯課件第十五頁，共二十七頁。編輯課件護理(hùlǐ)要點清除毒物對口服中毒者，應立即給予及時有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉、高錳酸鉀。我們常用的洗胃液為溫清水，因為它安全可靠。洗胃越早，毒物吸收越少。神志清、治療合作者可自飲溫清水洗胃。經鼻或口插入，胃管口徑越粗越好，以減少洗胃時間。胃管插入后先吸凈胃內液體，再向內注入(zhùrù)胃液，每次300～500ml，注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至無色無味為止，對重癥病人可保留胃管12～24h，必要時再次沖洗。對插管失敗或反復塞管者，果斷采取切開洗胃；有皮膚及頭發污染者，要及時清洗，并脫掉污染的衣物。第十六頁，共二十七頁。編輯課件護理(hùlǐ)要點配合治療在洗胃的同時立即建立靜脈通道，根據醫囑給予特效解毒劑阿托品，以在短時間內達到阿托品化。阿托品化的指征：瞳孔較前散大，不＜5mm；口干、口唇顏色及皮膚潮紅、黏膜干燥、肺部啰音消失及心率增快（100～120次/min）。重度中毒者可有輕度躁動。在用藥過程中要做到：在觀察中用藥，在用藥中觀察。既要積極足量用藥，又要謹慎細致觀察，每次用藥前必須觀察瞳孔大小及聽診(tīngzhěn)肺部啰音，以調整用藥劑量。當患者中毒表現基本消失，瞳孔不再縮小或有“阿托品化”表現后，即可減量或延長用藥時間。但不宜過早停藥，給予維持劑量治療。阿托品靜脈用藥1～4min起效，8min血藥濃度達峰值，10min后才能觀察療效。如使用阿托品過量，病人出現躁動，只需暫停阿托品應用。第十七頁，共二十七頁。編輯課件護理(hùlǐ)要點由于阿托品在體內持續的時間僅為2～3h，停藥3～5h即可好轉。亦可給予安定藥物。對阿托品過量或中毒的病人，一旦確診(quèzhěn)，應果斷停藥，不宜用毛果蕓香堿，嚴禁使用新斯的明等擬膽堿藥。應注意阿托品應用過程中要嚴密觀察病情變化，同時在治療卡上要寫明阿托品用量、總量、濃度、開始及應截止的時間。阿托品用量少達不到治療的目的，過多易引起阿托品中毒，同時會抑制乙酰膽堿的反饋調節機制，不利于對并發癥的控制。膽堿酯酶復能劑應早期用藥。現常用氯磷定，因其水溶性好，使用方便、安全、效果好，可常用2～3天，對療效明顯的重度中毒患者可給予沖擊量。近幾年主張只要出現中間型綜合征，不管第幾天發生，都應重新給予沖擊量，直至停用呼吸機。在使用過程中，復能劑禁止與堿性藥物配伍。第十八頁，共二十七頁。編輯課件第十九頁，共二十七頁。編輯課件護理(hùlǐ)要點病情觀察密切觀察病情，每5～15min測一次血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化并做好記錄，特別是易發生中間型綜合征的重度農藥中毒的患者，注意病人肌力的情況。中間型綜合征發病突然，主要表現為肌無力，可累及肢體近端肌肉、屈頸肌、部分顱神經支配肌，嚴重者可因呼吸肌麻痹而致死，最早出現的是面部及頸部(jǐnɡbù)肌群的無力，表現為眼瞼上抬無力、表情淡漠、無笑容，甚至咀嚼肌無力、平臥時頭不能抬起、坐位時病人頭偏向一側，繼之出現四肢近端肌群的無力、病人上肢不能抬起，雙下肢行走無力。如有上述任何一組的肌無力，應密切注意病情變化，注意病人的呼吸情況、口唇等變化，時刻準備應付出現的呼吸肌無力，備好氣管插管的用品及呼吸機，一旦出現呼吸肌無力，立即插管、間斷或持續應用呼吸機輔助呼吸，并給予重癥監護，定期氣管內滴入痰液稀釋劑，及時吸痰，吸痰時吸痰管要達到插管頭部，并旋轉吸出，以防痰液阻塞氣管。第二十頁，共二十七頁。編輯課件護理(hùlǐ)要點

昏迷(hūnmí)者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時吸痰，松解緊身內外衣，一旦出現呼吸肌麻痹，應及時報告醫生并準備人工呼吸機。呼吸困難者應持續吸氧。第二十一頁，共二十七頁。編輯課件護理(hùlǐ)要點預防感染嚴格無菌操作，重癥病人用藥品種較多，注射次數頻繁，故必須嚴格無菌操作，定時更換注射部位，并做好消毒處理工作，保持室內適宜濕度、用1∶50084消毒液濕拖地面，并且每日定時用紫外線室內照射消毒。定時為病人翻身，做好病人二便的處理及口腔護理。病人氣管插管后，要協助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通暢，減少肺部并發癥的發生。肺水腫是有機磷農藥中毒最常見也是最嚴重的并發癥，在搶救過程中要注意患者是否有胸悶或呼吸困難、干咳或咳血性泡沫痰，適當應用利尿脫水劑、皮質激素、抗生素、氧氣吸入等防止(fángzhǐ)并發肺水腫。第二十二頁，共二十七頁。編輯課件護理(hùlǐ)要點密切護患關系、做好心理護理。了解患者的心理狀態及中毒原因。護士要注意自身言行，把自己放在病人的位置上，體驗病人的內心活動，同情病人，不要給病人帶來不良刺激，在語言上不要指責病人，在行動上不能表現出不耐煩、怕臟、厭惡等。溫柔的語言，輕松的行為能激發病人生活的勇氣，使其情感發生轉化，以后更好地善待自己，并積極地配合治療，消除自殺的念頭，悔恨