第四節肝腫瘤

tumorofliver蒙謙副主任醫師武漢科技大學附屬武鋼醫院肝膽(gāndǎn)外科第一頁，共五十五頁。編輯課件肝腫瘤（tumorofliver）分為良、惡性兩種。良性腫瘤少見。惡性腫瘤常見(chánɡjiàn)的是肝癌。它又分為原發性和繼發性兩種。第二頁，共五十五頁。編輯課件一、原發性肝癌(ɡānái)primarycarcinomaoftheliver第三頁，共五十五頁。編輯課件原發性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一。全世界每年約發病(fābìng)26萬例，其中42.5%發生在中國，并有上升趨勢。1995年衛生部統計，我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。第四頁，共五十五頁。編輯課件概念(gàiniàn)原發性肝癌是指自肝細胞(xìbāo)或肝內膽管細胞(xìbāo)發生的腫瘤－－有別于繼發性肝癌第五頁，共五十五頁。編輯課件病因與發病(fābìng)機制§病毒性肝炎：肝癌患者(huànzhě)中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發區人群HBsAg陽性率>低發肝癌患者血清HBV標志物陽性率達90%免疫組化法示肝癌細胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細胞的DNA中HCV與肝癌發病密切相關

肝炎病毒是促癌因素之一第六頁，共五十五頁。編輯課件病因與發病(fābìng)機制§肝硬化

肝癌患者合并(hébìng)肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結節性肝硬化發展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細胞癌第七頁，共五十五頁。編輯課件病因與發病(fābìng)機制§黃曲霉毒素

代謝產物黃曲霉毒素B1有強烈致癌作用－動物(dòngwù)實驗§化學物質：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機氯農藥§寄生蟲：肝吸蟲病－膽管細胞癌

多種因素協同作用，肝炎病毒為主第八頁，共五十五頁。編輯課件病理(bìnglǐ)大體形態(xíngtài)分類

結節型巨塊型彌漫型

第九頁，共五十五頁。編輯課件現在(xiànzài)新分類：

微小肝癌直徑≤2cm

小肝癌2cm＜直徑≤5cm

大肝癌5cm＜直徑≤10cm

巨大肝癌直徑＞10cm第十頁，共五十五頁。編輯課件第十一頁，共五十五頁。編輯課件巨大肝癌第十二頁，共五十五頁。編輯課件巨大肝癌第十三頁，共五十五頁。編輯課件病理(bìnglǐ)2.細胞分型

肝細胞型：占91.5%，由肝細胞發展(fāzhǎn)而來

膽管細胞型：少見，由膽管上皮細胞發展而來

混合型：更少見，癌細胞呈過渡形態第十四頁，共五十五頁。編輯課件轉移(zhuǎnyí)途徑1．血行轉移

肝內轉移：最早、最常見，肝內播散、門脈癌栓

肝外轉移：肺最多見，次之骨、腦等2．淋巴轉移：肝門淋巴結，其次為胰周、腹膜后、主動脈旁、鎖骨上淋巴結3．直接蔓延：橫膈和附近臟器(zānɡqì)；

種植轉移：腹膜、盆腔第十五頁，共五十五頁。編輯課件臨床表現

起病隱匿，早期缺乏典型(diǎnxíng)癥狀，就診時多為中晚期。

第十六頁，共五十五頁。編輯課件臨床表現1.肝區疼痛(téngtòng)—多為首發癥狀

性質：持續性脹痛或鈍痛機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關第十七頁，共五十五頁。編輯課件臨床表現2.全身和消化系統表現(biǎoxiàn)乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，可伴惡心、嘔吐、發熱、腹瀉等癥狀；（非特異癥狀）晚期貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質；第十八頁，共五十五頁。編輯課件發熱(fārè)：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產物吸收高熱－并發膽道感染黃疸：晚期征象－肝細胞性黃疸；梗阻性黃疸；機制：肝細胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道臨床表現第十九頁，共五十五頁。編輯課件臨床表現腹水特點：增長(zēngzhǎng)快、血性第二十頁，共五十五頁。編輯課件臨床表現3.肝腫大為重要基本體征

特點：進行性腫大

典型體征：質硬、凹凸不平、有結節或巨塊、邊緣不整、有壓痛。

血管雜音：肝癌動脈(dòngmài)血管豐富而紆曲，粗動脈(dòngmài)突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈(dòngmài)或腹主動脈(dòngmài)

第二十一頁，共五十五頁。編輯課件4.轉移灶表現：肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難(hūxīkùnnán)。骨：可有局部壓痛或神經壓迫。顱內：可有神經定位體征，顱內高壓的表現臨床表現第二十二頁，共五十五頁。編輯課件4.伴癌綜合征：

自發性低血糖高紅細胞血癥高脂血癥高鈣血癥5.并發癥：肝性昏迷(hūnmí)、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發感染。臨床表現第二十三頁，共五十五頁。編輯課件分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無明顯癥狀和

體征

Ⅱ期：出現臨床癥狀或體征但無Ⅲ

期表現(biǎoxiàn)

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠處轉移或

惡液質之一者。第二十四頁，共五十五頁。編輯課件分型單純型：無肝硬化表現，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗表現炎癥(yánzhèng)型：持續性癌性高熱或轉氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。第二十五頁，共五十五頁。編輯課件輔助(fǔzhù)檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發性肝癌特異性強，陽性率70-90%，假陽性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情(bìngqíng)、療效、術后復發、估計預后第二十六頁，共五十五頁。編輯課件2．診斷(zhěnduàn)標準：

（1）AFP>500μg/l，持續4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續8周3．假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測方法有關第二十七頁，共五十五頁。編輯課件（二）其它(qítā)腫瘤標記物：

GGT、ALP等

第二十八頁，共五十五頁。編輯課件（三）影像學檢查

1．超聲顯像：多與AFP結合使用；2．CT：動態增強掃描有助于鑒別血管瘤

3．MRI：與CT類似4．數字(shùzì)減影肝動脈造影：小肝癌

5．放射性核素掃描：6．肝穿：7.腹腔鏡第二十九頁，共五十五頁。編輯課件第三十頁，共五十五頁。編輯課件第三十一頁，共五十五頁。編輯課件第三十二頁，共五十五頁。編輯課件第三十三頁，共五十五頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)

中晚期肝癌易診斷早期肝癌的診斷：

AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施(cuòshī)低濃度AFP持續增高，ALT正常AFP>500μg/l持續1月或>200μg/l持續8周第三十四頁，共五十五頁。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷1．繼發性肝癌2．肝硬化3．活動性肝病AFP與ALT同時升高(shēnɡɡāo)—肝病AFP升高，ALT下降—肝癌

AFP>500mg/l—肝癌AFP200-400μg/l－追蹤觀察第三十五頁，共五十五頁。編輯課件鑒別(jiànbié)診斷4．肝膿腫5．肝良性(liánɡxìnɡ)占位疾6．鄰近肝區的肝外腫瘤第三十六頁，共五十五頁。編輯課件（一）手術治療

–首選和最有效(yǒuxiào)的方法

5年生存率30%--40%；微小肝癌術后可達90%；小肝癌為75%左右。治療

第三十七頁，共五十五頁。編輯課件手術適應癥：1.一般情況：無重要臟器器質性病變；肝功能正常（A級或經治療恢復(huīfù)到A級）；無廣泛轉移；治療

第三十八頁，共五十五頁。編輯課件2.下列情況可作根治性切除：

單發微小肝癌、小肝癌；單發向肝外生長的大肝癌或巨大(jùdà)肝癌，受破壞的肝組織＜30%；多發腫瘤，結節＜3個，局限于一個肝段或肝葉內；治療

第三十九頁，共五十五頁。編輯課件3.必要時作姑息性切除；4.合并膽管癌栓、門靜脈癌栓和（或）腔靜脈癌栓者，可作取出癌栓；5.伴脾亢和食管靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)者，可同時切除脾，并作斷流術；治療

第四十頁，共五十五頁。編輯課件（二）不能手術的肝癌(ɡānái)的外科治療

根據情況采用：肝動脈結扎、化療栓塞；（B超引導下經皮穿刺）射頻、微波、體外高能超聲聚焦；冷凍；激光；

治療

第四十一頁，共五十五頁。編輯課件（三）根治性切除術后復發肝癌的再手術治療：

檢測AFP和B超；

一般(yībān)情況好、肝功能正常、病灶局限者，可再次切除。治療

（四）肝癌(ɡānái)破裂出血第四十二頁，共五十五頁。編輯課件治療(zhìliáo)（四）化療(huàliáo)、放療、生物治療、中醫中藥治療第四十三頁，共五十五頁。編輯課件預后(yùhòu)根治性切除者，5年內仍有60%~70%復發率。堅持(jiānchí)隨診，AFP和B超。根治性切除后復發性肝癌再切除術后5年生存率達53.2%。第四十四頁，共五十五頁。編輯課件（五）肝移植

治療(zhìliáo)肝癌(ɡānái)明星——傅彪第四十五頁，共五十五頁。編輯課件第四十六頁，共五十五頁。編輯課件第四十七頁，共五十五頁。編輯課件第四十八頁，共五十五頁。編輯課件第四十九頁，共五十五頁。編輯課件二、繼發性肝癌(ɡānái)secondarycarcinomaoftheliver第五十頁，共五十五頁。編輯課件結、直腸癌最易發生肝轉移；結、直腸癌僅有肝轉移者，可行根治性切除，有長期生存可能；肝轉移結節較小時，無癥狀；可能無法找到原發灶，而首先發現(fāxiàn)肝轉移灶；影像檢查有重要價值，而AFP常為陰性；繼發性肝癌的治療類似于原發性肝癌；原發灶須同時切除；肝繼發癌切除術后療效不佳；第五十一頁，共五十五頁。編輯課件三、肝良性腫瘤(liángxìngzhǒngliú)benigntumoroftheliver第五十二頁，共五十五頁。編輯課件肝海綿狀血管瘤（cavernoushemangiomaofliver）：病程緩慢；主要為壓迫癥狀；影像或核醫學檢查，診斷不難；可手術切除，或肝動脈結扎；最危險并發癥是腫瘤破裂(pòliè)引起腹腔急性大出血。第五十三頁，共五十五頁。編輯課件