27例術中膽管損傷原因分析及其處理探討

膽管損傷是肝膽手術的嚴重并發癥，處理困難，為難治性膽道疾病。1995年至2005年，本科作肝膽手術1956例，發生膽管損傷27例，其中術中即時發現并得到及時處理20例。現著重分析術中膽管損傷原因及探討處理方法。

1臨床資料

一般資料

本組20例，其中男9例，女11例，年齡19～68歲(中位年齡44歲)。手術病種：急性膽囊炎3例，慢性膽囊炎17例；合并膽囊結石18例，膽囊息肉2例。手術方法：開腹膽囊切除術13例，腹腔鏡膽囊切除術7例。膽管損傷部位和類型：肝總管和膽總管交界處10例(50%)，肝總管4例(20%)，膽總管3例(15％)，左、右肝管匯合部2例(10%)，右肝管1例(5％)；膽管橫斷傷10例，膽管壁損傷8例，膽總管下端貫通傷1例，膽管鈦夾夾閉1例。

處理方法

術中即時發現，作膽管對端吻合T管支撐4例，單純膽管對端吻合3例，膽管修補并T管支撐引流5例，膽管空腸Roux-en-Y吻合6例，探查取出鈦夾1例。

2結果

死亡l例(5％)，因膽總管下端貫通傷，術中未找到損傷部位，術后并發膽漏及廣泛的腹膜后感染，導致死亡。生存19例中17例獲得隨訪(89．5％)，隨訪時間1～10年。其中3例1年后反復膽道感染，經磁共振膽道成像(MRCP)證實膽管狹窄，后改行膽腸Roux-en-Y吻合痊愈，余術后均良好。

3討論

術中膽管損傷原因

(1)主觀因素：膽囊切除術是富于危險性的手術，Martin等［１］將膽囊切除術概括為危險的解剖、危險的病理和危險的手術。其中，術者的主觀因素貫穿了始終。作者認為，術者的素質欠佳或缺乏經驗，固然是造成手術失敗的重要原因，但與術者自信、大意、過分追求速度和小切口等也密切相關。(2)解剖變異和病理改變：有時膽囊管與膽總管并行，膽囊管開口于左右肝管匯合部或以上、副肝管開口于膽囊管以及肝外膽管管徑細小者均對手術構成潛在危險。膽管解剖變異多發生于肝總管與膽囊管夾角范圍的Moosman區，只要仔細解剖，絕大多數膽管損傷是可以避免的。因炎癥致膽囊萎縮、粘連、纖維化，膽囊與十二指腸形成內瘺致膽囊三角區解剖關系不清，改變了膽管甚至肝動脈、門靜脈的正常解剖，術中強行分離易損傷膽管［２］，膽總管下端結石嵌頓時，應小心取出結石，動作不宜粗暴。本組1例因膽總管探查時發現探條在十二指腸后壁穿出，經膽道造影未發現膽管損傷部位，放置T管引流，術后發生膽漏，引起嚴重的腹膜后感染，最終死亡。此外，應用腹腔鏡膽囊切除術時因Calot三角炎癥粘連，解剖困難，易將膽(肝)總管誤認為膽囊管予以離斷或鈦夾夾閉，本組發生7例。

術中膽管損傷的處理

膽囊切除術中肝外膽管損傷發生率%～％［3］，對于開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術過程中發現的膽管損傷，處理方法基本相同，當膽管無組織缺損時，可直接行膽管修補。當膽管損傷縱長不超過膽管直徑、橫寬不超過膽管周長1／3時，可直接作修補膽管T管引流術，膽管旁放置腹腔引流［４］。膽管缺損較大，可利用自身帶蒂組織，如胃壁、空腸壁或游離的肝圓韌帶等修補［5］。肝總管或膽總管壁部分或橫斷傷，膽管壁缺損≤1．5cm，修剪后符合切緣整齊血運良好、管徑＞5mm、周圍無明顯炎癥、吻合后無張力者，可行膽管端端吻合術［6］，將兩斷端稍加游離，以5-O可吸收線間斷縫合，膽管內支撐管放置時間為6～9個月。吻合時倘若張力大，應行Kocher切口游離十二指腸降部及胰頭部，使下段膽管隨十二指腸及胰頭部上移，可以降低吻合口張力。由于損傷的膽管口徑細小，術中I期端端吻合術常遇困難，術后50％～60％發生膽管狹窄［7］，本組4例中發生2例(50％)。為保證膽管修復成功，防止術后再狹窄，應注意［8］：(1)無論作膽管修補或作對端吻合，如放置支撐管，置管時間至少6個月，支撐6個月前拔管，吻合口瘢痕組織會再次增生，支撐9個月以后拔管可望減少增生［9］；(2)黏膜對黏膜的無張力吻合，應選用5-O可吸收縫線間斷縫合；(3)膽管吻合緣必須平整，徹底切除不健康的膽管組織，近年來，作者把血管吻合技術應用于膽管吻合，用8-0不吸收縫線，如Prolene．Gortex等縫線，連續縫合吻合口后壁，間斷縫合前壁，可明顯減少吻合口瘢痕導致膽管狹窄的發生，吻合口內可不置支撐管，本組應用3例，隨訪1～4年，無膽管狹窄等后遺癥發生；對于膽管壁有較大缺損(1．5cm)，局部或周圍炎癥重，應行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。

【參考文獻】

1Martin，RossiRl，Bileductinjurysurgery．SurgC1inNorthAm,1994，74：781～783．

2吳金術，毛先海，廖春紅，等．醫源性膽道損傷的處理．中國普通外科雜志，2001，10(1)：42～45．

3寸開網，邸榮慶，井清源，等．醫源性肝外膽管損傷118例分析．實用外科雜志，1992，12(8)：414～416．

4竇科峰，李海民．膽管損傷的治療.臨床外科雜志，2005，13(6)：331～332．

5程南生，吳言濤，熊先澤．肝門部膽管良性狹窄再次手術的管理及并發癥防治.中華肝膽外科雜志，2002，8：337～339．

6田雨霖．膽囊切除與膽管損傷．中國實用外科雜志，2005，25(9)：534～535．

7MattbewsJB，BlumgartCH．Benlignbiliarystrictures，Maingotsabdominalopertions．10thed.Stanford:Appletonandlange,1997.1803