糖尿病圍手術期的處理詳解演示文稿本文檔共47頁；當前第1頁；編輯于星期二\4點38分（優選）糖尿病圍手術期的處理本文檔共47頁；當前第2頁；編輯于星期二\4點38分本文檔共47頁；當前第3頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病－世界21世紀大流行年

1994

1995

1996

2000

2010

2025

WHO2001T1DM

0.12

0.14

0.18

0.24

T2DM

0.99

1.18

1.57

2.16

總計

（億）1.10

1.25

1.32

1.75

2.40

2.99

本文檔共47頁；當前第4頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病患者人數正在劇增(萬人)本文檔共47頁；當前第5頁；編輯于星期二\4點38分流行趨勢0%5%10%15%20%40歲-50歲-60歲-1993-19941995-19961998-1999中國IGT患病率調查本文檔共47頁；當前第6頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病患者年輕化趨勢日漸明顯●中國糖尿病患者9240萬人，中國已超越印度成為糖尿病第一大國●糖尿病年輕化趨勢明顯，糖尿病發病在30～45歲的“事業型”人士中增長最快●數據顯示，中國至少有25%的糖尿病患者應該使用胰島素而沒用。11月14日是世界糖尿病日。本文檔共47頁；當前第7頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病的定義糖尿病（DM,

Diabetes

Mellitus）

是一種由遺傳與環境因素長期共同作用導致機體胰島素抵抗和胰島素缺乏，碳水化合物，脂肪，蛋白質代謝障礙，以高血糖為標志的慢性全身性內分泌代謝疾病，長期的高血糖易導致機體出現急慢性并發癥。糖尿病的發生兩個基本環節

胰島素抵抗和胰島素缺乏糖尿病的發生（播放）本文檔共47頁；當前第8頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病的分型病因分型1型糖尿病：免疫介導（ＬＡＤＡ）和特發性（胰島素絕對不足）2型糖尿病：占95％（胰島素相對不足）其他特殊類型糖尿病：八個亞型妊娠糖尿病本文檔共47頁；當前第9頁；編輯于星期二\4點38分定義

Ⅰ型糖尿病自身絕對不能產生胰島素，因此需要終身使用外來胰島素治療；I型糖尿病一直被描述成一種自身免疫疾病——身體的免疫系統攻擊胰腺中的胰島細胞，并最終破壞它們制造胰島素的能力。

Ⅱ型糖尿病體內胰島素是相對不足，因此起先可用藥物促進人體胰島素的產生和作用，但其中半數以上終因長期藥物刺激使人體胰島功能衰竭，而需用外來的胰島素治療。Ⅱ型糖尿病使用胰島素后，仍能再次撤掉胰島素。

本文檔共47頁；當前第10頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病的分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調節受損（糖尿病前期IGR或IGT）糖尿病病因分型2型糖尿病：占95％1型糖尿病：免疫介導（ＬＡＤＡ）和特發性其他特殊類型糖尿病：八個亞型妊娠期糖尿病：本文檔共47頁；當前第11頁；編輯于星期二\4點38分妊娠糖尿病妊娠中初次發現的糖尿病或糖耐量異常妊娠前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠產后6周需復查OGTT,重新確定診斷ADA(100g]FBS5.3(95]1hPBS10(180]2hPBS8.6(155]WHO(75g]FBS7.0(126]2hPBS11.1(200]本文檔共47頁；當前第12頁；編輯于星期二\4點38分發病機制2型糖尿病病因：糖尿病基因候選、非候選單基因、多基因糖尿病相關基因ACE、ApoE年齡（歲）2030405060正常胰島素抵抗胰島素分泌減少遺傳環境肥胖飲食活動Ｔ２ＤＭ本文檔共47頁；當前第13頁；編輯于星期二\4點38分發病機制2型糖尿病危險因素：肥胖老齡化體力活動減少高熱量方便食品本文檔共47頁；當前第14頁；編輯于星期二\4點38分急性并發癥及伴發病糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）糖尿病高滲性昏迷（hyperosmolarnonketotic

diabeticcoma）糖尿病乳酸酸中毒糖尿病急性感染（infection）肺部感染、膽道感染、尿路感染皮膚化膿性感染，敗血癥，膿毒血癥。皮膚真菌感染并化膿感染IV型肺結核本文檔共47頁；當前第15頁；編輯于星期二\4點38分2型糖尿病的慢性并發癥

微血管病變腎病（蛋白尿）視網膜病（失明）

大血管病變缺血性心臟病（心肌梗死）腦動脈硬化（中風）末梢血管病變(足壞疽)神經病變（手腳麻木）本文檔共47頁；當前第16頁；編輯于星期二\4點38分慢性并發癥的危害

2型糖尿病患者與正常人群各類嚴重疾病的患病率比較

心腦血管疾病失明尿毒癥截肢3倍25倍17倍5-7倍本文檔共47頁；當前第17頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病患者合并微血管病變患病率視網膜病變21%糖尿病腎病18.1%勃起功能障礙20%足背動脈搏動無法觸及13%足部皮膚缺血性改變6%足部振動感受閾異常7%本文檔共47頁；當前第18頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病患者合并大血管病變發生致死性腦卒中的危險增加2–3倍發生致死性心臟病的危險增加2–4倍高血壓截肢的危險增加15倍7%18%35%4.5%患病率腦血管疾病心電圖異常間歇性跛行*與普通人群相比本文檔共47頁；當前第19頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病診斷標準1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)無癥狀需兩次測定，靜脈血漿血糖本文檔共47頁；當前第20頁；編輯于星期二\4點38分長期服用降糖藥物，胰島β細胞功能的持續減退而出現口服降糖藥失效的問題使用胰島素是糖尿病血糖達標的有力武器。這樣不僅可降低血糖，更主要是能夠控制糖尿病的發展和預防并發癥。確診為2型糖尿病，應及早接受短期強化胰島素注射治療。本文檔共47頁；當前第21頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病治療教育監測飲食控制本文檔共47頁；當前第22頁；編輯于星期二\4點38分糖尿病控制目標理想良好較差血漿葡萄糖濃度空腹非空腹4.4—6.14.4—8.0<7.0<10.0>7.0>10.0

HbAlc(%)<6.26.2—8.0>8.0血壓<130/80>130/80—<160/95>160/95體重指數(kg/m2)M<25F<24M<27F<26M>27F>26總膽固醇<4.5>4.5>6.0HDL—膽固醇>1.11.1—0.9<0.9甘油三脂<1.5<2.2>2.2HDL—膽固醇<2.52.5—4.4>4.5本文檔共47頁；當前第23頁；編輯于星期二\4點38分一、概述（一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約9.7%，患病人數超過9240萬糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會經歷各種手術接受外科手術的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者本文檔共47頁；當前第24頁；編輯于星期二\4點38分（二）糖尿病患者接受手術，血糖控制不良會導致

代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差手術復雜性增加、并發癥多、風險大住院期延長、死亡率高本文檔共47頁；當前第25頁；編輯于星期二\4點38分二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷1.應激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應激時加速本文檔共47頁；當前第26頁；編輯于星期二\4點38分2．應激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1．白介素-1(內源性致熱原)→刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現)→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等本文檔共47頁；當前第27頁；編輯于星期二\4點38分3．應激狀態加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發糖尿病急性并發癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態的心、腎功能加重本文檔共47頁；當前第28頁；編輯于星期二\4點38分（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態下，體內供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足本文檔共47頁；當前第29頁；編輯于星期二\4點38分（三）致酮癥傾向擇期手術：術后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態：氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量應激狀態：升糖激素釋放，刺激肝糖產生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加本文檔共47頁；當前第30頁；編輯于星期二\4點38分三、糖尿病對手術的影響（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病患者急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療本文檔共47頁；當前第31頁；編輯于星期二\4點38分（二）糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）本文檔共47頁；當前第32頁；編輯于星期二\4點38分微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等本文檔共47頁；當前第33頁；編輯于星期二\4點38分（三）低血糖危險性1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應不足→掩蓋低血糖臨床表現：交感神經興奮→心慌、手抖、出汗神經精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷本文檔共47頁；當前第34頁；編輯于星期二\4點38分四、術前處理（一）一般原則需要手術醫師與麻醉醫師、內科醫師協同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結果手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）本文檔共47頁；當前第35頁；編輯于星期二\4點38分（二）手術類別小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術本文檔共47頁；當前第36頁；編輯于星期二\4點38分（三）術前檢查病史和查體小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質、血氣分析等中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價本文檔共47頁；當前第37頁；編輯于星期二\4點38分（四）血糖控制1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖本文檔共47頁；當前第38頁；編輯于星期二\4點38分2．術前血糖控制水平擇期手術：血糖控制在7.0mmol/L左右。餐后血糖控制在8.0mmol/L左右mmol/L本文檔共47頁；當前第39頁；編輯于星期二\4點38分急診手術：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必糾正，生命體征穩定（2）血糖最好控制在13mmol/L以下再施行手術（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島素和密切監測血糖（4）直接影響血糖水平的手術（如涉及內分泌腺體或功能）更需密切監測血糖本文檔共47頁；當前第40頁；編輯于星期二\4點38分（五）術前糖尿病治療選擇

1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在7.qmmol/L以下小型手術且不需禁食*處理a.用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術前監測血糖，調整口服降糖藥劑量本文檔共47頁；當前第41頁；編輯于星期二\4點38分2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術類別為中、大型手術*處理原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續胰島素治療a.早、中短效；晚預混：．b．三餐短效加睡前中效c．根據血糖調整胰島素劑量本文檔共47頁；當前第42頁；編輯于星期二\4點38分（六）胰島素應用

胰島素應用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發癥保證能量需要保證利于組織的修復，減少感染，促進傷口愈合本文檔共47頁；當前第43頁；編輯于星期二\4點38分五、術中處理需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術：a.靜脈內葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～1