肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略演示文稿本文檔共35頁；當前第1頁；編輯于星期二\19點36分（優選）肝硬化食管靜脈曲張出血的治療策略本文檔共35頁；當前第2頁；編輯于星期二\19點36分流行背景對所有肝硬化患者，每年約有7%發生不同程度的食管胃底靜脈曲張，一旦發生出血其6周內死亡率為10-20%已經發生出血若缺少相應的預防措施其1年再出血率約為60%

Caria-TsaoG,BoschJ,Managementofvaricesandvaricealhemorrhageincirrhosis.2010,362:823-832本文檔共35頁；當前第3頁；編輯于星期二\19點36分一、基本概念（一）目的：1、控制急性食管胃靜脈曲張出血

2、預防食管胃靜脈曲張首次出血（一級預防）與再次出血

3、改善肝臟功能儲備本文檔共35頁；當前第4頁；編輯于星期二\19點36分（二）食胃靜脈曲張出血的診斷出血48h內進行內鏡檢查是唯一可靠方法內鏡下可見曲張靜脈活動性出血（滲血、噴血）、曲張靜脈有“血栓頭”雖未發現其他部位有出血灶但有明顯的靜脈曲張本文檔共35頁；當前第5頁；編輯于星期二\19點36分（三）提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象72h出現以下表現之一者為繼續出血：6h內輸血4個單位以上，生命體征不穩定收縮壓<70mmHg,心率>100次/分或心率增加>20次/分間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加>20次/分，繼續輸血才能維持Hb穩定藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在無輸血的情況下，Hb下降30g/L以上本文檔共35頁；當前第6頁；編輯于星期二\19點36分（四）提示食管胃靜曲張再出血的征象：（出血控制后再次有活動性出血的表現）嘔血或便血收縮壓降低20mmHg以上或心率增加>20次/分，在無輸血的情況下，Hb下降30g/L以上本文檔共35頁；當前第7頁；編輯于星期二\19點36分（五）早期再出血和遲發性再出血出血控制后72h-6周內出現活動性出血為早期再出血出血控制6周后出現活動性出血本文檔共35頁；當前第8頁；編輯于星期二\19點36分一級預防急性出血治療二級預防二、病程進展決定治療方式本文檔共35頁；當前第9頁；編輯于星期二\19點36分一級預防診斷肝硬化即需胃鏡檢查評估靜脈曲張程度：靜脈曲張：一級預防未發生靜脈曲張：零級預防?共識：從靜脈曲張確診開始進行預防本文檔共35頁；當前第10頁；編輯于星期二\19點36分一級預防一級預防的方式：1、選擇非B受體阻滯劑（NSBB)：治療目標以心率比基線水平下降25% （有數據證實服用NSBB后肝靜脈壓力梯度下降不足20%或HVPG>12mmHg，其預防再出血的效果差）2、EVL:靜脈曲張超過中度或合并紅色征內鏡與藥物的預防效果差異不大，如何選擇取決于醫生的操作經驗，也取決于患者對NSBB的耐受和接受侵入性操作的意愿本文檔共35頁；當前第11頁；編輯于星期二\19點36分急性出血的治療首選藥物降低門脈壓治療，為內鏡下順利治療爭取時間和機會：靜脈推注生長抑素250ug后，1min肝靜脈壓力梯度（HVPG)降低52%，3min降低19%，5min降低13%，因此，曲張靜脈破裂出血首選生長抑素進行治療，但僅僅靠藥物不能祛除曲張靜脈，因此，適時的內鏡下治療，是治療出血、預防再出血，根除靜脈必須的治療方案本文檔共35頁；當前第12頁；編輯于星期二\19點36分急性出血的治療內鏡治療的方式：EVL，硬化劑注射治療，組織黏合劑注射治療本文檔共35頁；當前第13頁；編輯于星期二\19點36分急性出血的治療內鏡止血失敗：外科或介入治療作為補救措施若具備TIPS的條件，應首選TIPS治療最新的隨機對照研究證實對于Child-PughC級（評分＜14分）和B級合并急性出血的患者，TIPS在控制再出血和提高生存率方面優于EVLGarcia-PaganJCetalEarlyuseofTIPSinpatientswithcirrhosisandvaricealbleeding.NEnglJMed,2010,362本文檔共35頁；當前第14頁；編輯于星期二\19點36分急性出血的治療外科治療一、斷流手術賁門周圍血管離斷術選擇性賁門周圍血管離斷術聯合斷流術（Sugiura手術）青木春夫手術胃底橫斷術（Tanner手術）食管下端胃底切除術（Phemister手術）食管下段橫斷術本文檔共35頁；當前第15頁；編輯于星期二\19點36分（常見術式：賁門周圍血管離斷術)優缺點分析手術范圍不大，創傷較小對肝臟灌注影響小術后肝性腦病發生率低術后食管靜脈曲張消失率僅50%再出血率16.3-29.6%遠期療效不理想本文檔共35頁；當前第16頁；編輯于星期二\19點36分二、分流術門腔分流術人造血管間置的小口徑門腔分流術（Sarfeh手術）腸腔分流術遠端脾腎分流術（Warren手術）脾腎分流術本文檔共35頁；當前第17頁；編輯于星期二\19點36分分流手術指征：有食管胃底靜脈曲張破裂出血史ChildA或B級重度靜脈曲張伴紅色征分流的術式:門腔分流：腦病發生率高，對肝移植有影響近端脾腎分流：腦病發生率低，對肝移植影響小腸腔分流：適用于斷流后再出血者本文檔共35頁；當前第18頁；編輯于星期二\19點36分出血的二級預防NSBB+EVLNSBB在藥物聯合內鏡治療措施干預下仍反復再發出血，TIPS是適宜的二級預防措施本文檔共35頁；當前第19頁；編輯于星期二\19點36分二級預防根除靜脈曲張是治療的目標完全根除與基本消失的標準：完全根除是內鏡治療結束，消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道粘膜呈現其基本色澤。基本消失是內鏡治療結束、消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下仍可見殘留的細小血管本文檔共35頁；當前第20頁；編輯于星期二\19點36分二級預防強調內鏡治療后的隨訪和序貫治療的重要性跟蹤治療隨訪時間和方法：經首次治療，曲張靜脈局部尚未完全痊愈，一般安排1-3個月內進行隨訪，確定其是否達到完全根除或基本根除達到根治的患者應該在6-12個月進行內鏡跟蹤，而后根據曲張靜脈的具體情況，進行治療基本消失的患者，需要繼續治療直至根除經過內鏡治療的患者，應終身隨訪、治療本文檔共35頁；當前第21頁；編輯于星期二\19點36分三、病情差異調整治療方式肝硬化合并肝癌曲張靜脈出血的治療和預防并不受限于肝癌的發生。可在急性出血控制后采取相應的二級預防措施（EVL,TIPS等）肝癌的介入治療可一定程度的緩解門脈高壓腫瘤壓迫或門脈癌栓者，內鏡及TIPS治療無效本文檔共35頁；當前第22頁；編輯于星期二\19點36分肝硬化合并門靜脈血栓門脈血栓在肝硬化的發生率5-26%，是EVL治療后早期出血的高危因素，也是影響肝移植術后遠期預后的重要事件。內鏡治療聯合抗凝：前瞻性研究指出，在內鏡治療后曲張靜脈消失之后進行抗凝治療，大部分患者均可在6個月左右達血管再通TIPS，術后血流流速增加對血栓再通作用顯著者，是否需輔以抗凝治療目前無定論本文檔共35頁；當前第23頁；編輯于星期二\19點36分肝硬化合并脾腎分流道經球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（BRTO):經股靜脈通過脾腎分流道進入胃底曲張靜脈直接注入硬化劑。在亞太部分地區是胃底靜脈曲張治療的首選方式本文檔共35頁；當前第24頁；編輯于星期二\19點36分回顧性研究提示，BRTO的再出血率及生存率均優于EIS和組織膠注射治療，前瞻性的隨機對照試驗研究也在進行當中

Impactofballoon-occludedretrogradetransvenousoblierationonmanagementofisolatedfundalgastricvarcealbleeding.HepatolRes,2012,42胃底靜脈曲張合并肝性腦病的患者在BRTO術后，其肝臟合成功能（白蛋白水平和凝血功能）和肝性腦病均有改善

Predictionofimprovedliverfunctionafterballoon-occludedretrogredetransvenousobliteration：relationtohepaticveinpressuregradient.JGastroenterolHepatol,2012,21本文檔共35頁；當前第25頁；編輯于星期二\19點36分BRTO限制：術前需要評估脾腎分流道評估硬化劑（乙醇胺油酸酯、十二烷基硫酸鈉）的使用量術中可能發生球囊的破裂或異位栓塞術后同樣存在體循環血栓栓塞或加重原有的曲張食管靜脈的風險本文檔共35頁；當前第26頁；編輯于星期二\19點36分典型病例一蘇億來男38歲住院號：428622診斷：肝炎肝硬化，肝功失代償期脾亢Child-pughB本文檔共35頁；當前第27頁；編輯于星期二\19點36分20120208（92722922）本文檔共35頁；當前第28頁；編輯于星期二\19點36分20120221（92722922）本文檔共35頁；當前第29頁；編輯于星期二\19點36分20120924（92722599）本文檔共35頁；當前第30頁；編輯于星期二\19點36分20121015（92902284）本文檔共35頁；當前第31頁；編輯于星期二\19點36分20121203（9272292