病歷自查整改措施與病歷質控員工作記錄匯編病歷自查整改措施與病歷質控員工作記錄匯編病歷自查整改措施20__年上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施_年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.%,醫病管小，提病質，保障療全病書寫量況行檢，將查果報下存題病歷質較年所咼沒再現大和顯改象歸檔序較規范，病記和醫查記的限求扣分多但存較問，其是外科，體況下：1、病書字潦普存，易認個病有涂改象。2、病首、欄缺，齡帶位；、 知情同告書字規；、病歷中病記內簡，診斷據充，主與斷現史一致；、上級師查內包補的史體，斷依、別分析^p 、診療計劃流形，于單者于瑣有重點未現級師實平。6、術準情的錄完；后次程錄小項手記無術是否順利中血輸、液尿、標是送檢情的錄觀項記錄不細。措第1頁共8頁施：（來自：.Zadan）1質。2、書。3、，、時工。5、以令的。：20__年下半病歷質檢查存在題持續改措施20__年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施20__年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份抽查250份，甲級率91.96，醫院歷管理組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下：存在問題:病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：1、應標識頁碼部分空項多。2、字跡潦草現象普遍，簽_辨；3不規范精；皮陽在上；、醫囑無醫名__或名__。6、醫通。通病記簡，只在診斷、，的況事后第2頁共8頁遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：1、要繼續組織學習有關法律法規和規范，加強醫患溝通告知。各科室要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。3、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇三：病歷問題反饋及整改措施一月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施病歷檢查：本月共抽查32份進行，歷到90.%乙病率9.4%，無丙級病歷。第3頁共8頁一、存在問題：輔助檢查不全、未及時進行分析^p。部疑病討缺內，療息寫完。闌炎術例食天應復氨酸2，用聯（孢丁甲硝唑）抗至第7天，未復查血常規。二、原因分析^p：病歷寫存空漏，院醫師寫認、級師要求不格檢不細輔檢開具未時問果有人配檢，未做及詳解釋書病及囑慎度夠字潦，造必要的醫療糾紛會。三整措：培良的慣注細要嚴的作度。醫質控，主要應作，時疑病進行論。加對床師歷寫化訓二病質、囑存的題整改措施月抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.%，級歷率9.1，無丙級病歷。一、存在題：病程記錄按規定書，診療劃過于簡。輔助檢查全，醫囑在刮涂象出院記錄診療經過容簡單出院醫囑詳；對需要復診的病人寫隨診期限。第4頁共8頁個別醫生存在不合理用藥現象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯抗生素。二、原因分析^p：住院師寫認檢不細。書病及囑慎程度不夠有改象易成必的醫糾。療程藥用分析^p原因存在濫抗生現。三整措：各床室引高重，主要格求關。各室加抗素用訓按相規嚴執。實對床師嚴要，受鍛醫診的維方法規其理用藥治療月歷控醫存的題整改施月查31份行，甲歷到935，乙病率6.5%，無級病歷。一、存在題：部分病歷院記錄中格檢查漏主要鑒體征。個別病歷治療方案據不足。修改醫囑記錄分析^p。圍術抗素用合。二整措：骨外手，染病以G+菌為，80色球菌首霉素類頭或對的第5頁共8頁二代頭孢如頭孢替安等。手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對G4菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。各科室要加大病歷書寫規范力度。提高醫務人員自身素質和業務水平，利用晨會交班時間組織本科醫護人員學習，提高醫護人員專業理論知識。病歷質控員工作記錄病歷質控員工作記錄本科室年度一、病歷質控員職責：協助組長負責全科病歷質量監控與評價工作，根據《病歷書寫基本規范》，每個月對住院病歷質量實施監控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發現的質量缺陷分^p總結記在《歷質控員作錄中在室控上組進匯報。（自）、歷控員作容：一、總目嚴執病質標，運病文及應歸的歷書格落實核度甲率達90以上乙級率控制在10以，丙級歷控制在。二、分項目標一）病歷寫的時性完人（在8（）錄48小時內完成；）搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己；4）術后首次病程記錄在第6頁共8頁術后即刻書寫完成；（）死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成；（）入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于4成;（）后24小時內完成。2、病程記錄、上級醫師查房間隔時間。（I天應（）

（）對少2天少3；（少5天記錄一;5）病0人院48小時、術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；6）主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；（）高級職稱醫師