軍團菌肺炎的診治演示文稿本文檔共39頁；當前第1頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌

（legionellapneamophila，LP）軍團菌為需氧革蘭陰性桿菌、機會致病菌，是一種人類單核細胞和巨噬細胞的兼性細胞內寄生菌。本文檔共39頁；當前第2頁；編輯于星期二\10點8分LP感染的地位在我國，LP感染占CAP病原的5.1%最近研究表明，在嚴重CAP中，LP感染為第2位病因住院患者中一半需入住ICU，病死率達5%~30%本文檔共39頁；當前第3頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌及其傳播途徑自然界廣泛存在：水源、潮濕土壤25~37℃易于繁殖夏秋季多見潛伏期一般2~10天，平均6~7天吸入氣溶膠感染，可在肺泡巨噬細胞內增殖可在原生動物內寄生：阿米巴、四膜蟲人與人之間無傳播證據本文檔共39頁；當前第4頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌及其傳播途徑接觸被污染的空調或空調冷卻塔被污染的飲用水溫泉洗浴園藝工作管道修理軍團菌病源地旅游史等本文檔共39頁；當前第5頁；編輯于星期二\10點8分易感人群多見于男性、年邁體弱和吸煙酗酒者原有心肺疾病、糖尿病、腎衰竭、腫瘤、艾滋病者使用糖皮質激素或免疫抑制劑者孕婦、幼兒透析或器官移植者入住ICU患者本文檔共39頁；當前第6頁；編輯于星期二\10點8分致病性該菌具有其他革蘭陰性桿菌所具有的內毒素，同時尚含有溶解細胞的外毒素及多種活性酶Baskelnile等提取到的分泌性含鋅蛋白能分解多肽、明膠和酪蛋白，可引起肺組織損傷細胞膜含許多活性酶，多數菌株能產生β-內酰胺酶。本文檔共39頁；當前第7頁；編輯于星期二\10點8分臨床表現龐蒂阿克熱（pontiacfever）軍團菌肺炎本文檔共39頁；當前第8頁；編輯于星期二\10點8分龐蒂阿克熱龐蒂阿克熱常由Lp1、Lp6、Lf、Lm引起，潛伏期5~66小時（平均36小時）。臨床多表現為發熱，大部分病人伴頭痛、寒戰、全身不適、腹瀉、各種神經系統癥狀等。部分病人也可有呼吸困難、干咳。無肺炎X線表現的多系統損害為本型特點。本病屬自限性，一周內完全康復。本文檔共39頁；當前第9頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌肺炎潛伏期約2~10天，平均4天病初時出現乏力、不適、食欲不振，常無上呼吸道癥狀，隨后出現頭痛、肌痛、寒戰、90%的病人有發熱，體溫高者可達40℃以上。多數病人前3天有干咳，隨后咳痰，量一般不多，半數為膿性痰。7本文檔共39頁；當前第10頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌肺炎10%~33%的病人咯血。胸痛發生率33%，其程度較劇烈。呼吸困難為60%，干咳、胸痛、呼吸困難逐漸加重，肺部啰音出現較早而實變體征較遲，可聞及胸膜摩擦音。60%以上患者有心動過緩，可有心內膜炎、心肌炎、心包炎，高熱并心動過緩有提示診斷意義。本文檔共39頁；當前第11頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌肺炎肝腎功能損害，轉氨酶、肌酐上升尿中可見蛋白，可有鏡下血尿低鈉血癥、低鎂血癥CRP、ESR升高較明顯，PCT也可升高全身癥狀、肺外癥狀更加突出本文檔共39頁；當前第12頁；編輯于星期二\10點8分影像學表現病變復雜多樣：可表現為大片狀實變影、斑片狀模糊陰影、紗網狀陰影、邊界清楚的小結節樣增殖影、條索狀陰影、肺紋理增多、紊亂、模糊等。多種表現常合并存在，可以相互轉化，表現為動態演變過程；呈肺葉、肺段肺炎改變，病變可由一葉一段發展至多葉多段，也可局限于一側或一葉一段，部分跨葉段分布。多葉受侵犯是本病一個重要的影像學特征性改變。本文檔共39頁；當前第13頁；編輯于星期二\10點8分影像學表現左肺大片狀實變，密度均勻，邊緣較清。右肺還有散在小斑狀影，邊緣模糊。本文檔共39頁；當前第14頁；編輯于星期二\10點8分影像學表現部分病例病變吸收較慢，嚴重者可出現肺內空洞或肺膿腫，空洞具有形成快、閉合慢的特點。膿腫與空洞僅見于免疫抑制病人。80%高劑量激素使用者出現空洞本文檔共39頁；當前第15頁；編輯于星期二\10點8分影像學表現右肺尖見斑片狀影，密度不均，內有小的空洞形成，邊緣模糊本文檔共39頁；當前第16頁；編輯于星期二\10點8分影像學表現呈小葉肺炎狀改變，病變大小以肺小葉為單位的支氣管肺炎，呈彌漫性的單或雙側分布，局部可融合呈高密度的團片狀影像。這又是本病的另一種較典型的影像學改變。該型病變主要分布在肺的外圍，肺門結構清晰，肺野內帶幾乎無病灶存在。本文檔共39頁；當前第17頁；編輯于星期二\10點8分影像學表現雙肺多發小斑狀影，小點狀影，密度不均，邊緣模糊，右肺上葉前段還有大片狀影本文檔共39頁；當前第18頁；編輯于星期二\10點8分影像學表現病變常伴有胸水出現（約1/3），肺部陰影多變的情況下伴有胸水形成應高度懷疑軍團菌感染的可能。胸水均較一般的結核性胸膜炎吸收迅速，胸膜增厚亦能恢復正常。本文檔共39頁；當前第19頁；編輯于星期二\10點8分影像學表現右肺上葉大片狀實變，內有支氣管空氣征。右側胸腔積液。本文檔共39頁；當前第20頁；編輯于星期二\10點8分影像學表現少部分病例呈肺間質性改變雙肺散在小斑狀影，條索狀影，邊緣模糊本文檔共39頁；當前第21頁；編輯于星期二\10點8分指南對軍團菌篩查的建議哪些人群應該進行常規篩查？群聚性發病初始經驗性治療無效重癥CAP免疫缺陷合并胸腔積液雙肺多葉病變本文檔共39頁；當前第22頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌實驗室檢查分離培養抗體檢測直接免疫熒光尿抗原檢測核酸檢測MALDI-TOF流式本文檔共39頁；當前第23頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌的培養與分離

診斷金標準理想下呼吸道標本標準培養基：BCYE-α培養基（含緩沖劑N-2-乙酰氨基-2-胺基乙烷磺酸的酵母浸膏培養基）3-5天后出現單菌落，8天培養出理想菌落本文檔共39頁；當前第24頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌抗體檢測血清特異性抗體檢測間接熒光抗體法：敏感性：40%-80%，特異性：95%-100%

免疫抑制患者可影響抗體滴度的升高酶聯免疫（ELISA法）：以軍團菌為抗原，檢測軍團菌抗體，敏感性高，但假陽性較多本文檔共39頁；當前第25頁；編輯于星期二\10點8分直接免疫熒光（DFA）呼吸道分泌物、BALF、胸水、肺組織相對快速：2-4h對檢測者要求高敏感性低：11%-75%可有交叉反應如果陽性，可視為支持診斷，但不能確診。本文檔共39頁；當前第26頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌尿抗原檢測主要檢測技術：酶免疫分析（EIA）、酶聯免疫法（ELISA）、快速免疫層析試驗（ICT）檢測快速：敏感性（70-90%），特異性（95-100%）僅能檢測LP-1，陰性結果不能除外軍團菌感染，但臨床上80-90%病例由該菌引起。本文檔共39頁；當前第27頁；編輯于星期二\10點8分基因探針（核酸檢測）

簡單、快速特異性99%-100%，敏感性70%-74%雖然特異性高，但尚未被美國及歐洲認可為確診標準，目前建議作為支持診斷本文檔共39頁；當前第28頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌MALDI-TOF-MS檢測基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜（MALDI-TOF-MS）快、簡便不受菌體生長狀態影響可重復性、穩定性好，敏感性99.2%，特異性89.9%需要進行培養，目前還不能區分血清型蛋白質層面的相似性，交叉反應本文檔共39頁；當前第29頁；編輯于星期二\10點8分流式細胞儀檢測技術時間相對短，技術相對復雜，可檢測耐藥性軍團菌單克隆抗體+熒光染料易受組織碎片的影響本文檔共39頁；當前第30頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌的治療大環內脂：紅霉素、阿奇霉素喹諾酮：左氧氟沙星、環丙沙星、莫西沙星四環素類：多西環素其他：利福平、TMP-SMZ本文檔共39頁；當前第31頁；編輯于星期二\10點8分大環內酯類紅霉素仍然是首選藥物，用藥方法為每天2~4g，至少應用3周阿奇霉素對軍團菌有殺滅或不可逆抑制作用，首日口服500mg，然后每天250mg，再口服4天克拉霉素口服每次250mg，每12小時1次本文檔共39頁；當前第32頁；編輯于星期二\10點8分氟喹諾酮類氟喹諾酮類藥物是殺菌劑，作用強于紅霉素，在有免疫抑制或病情嚴重的病例是首選藥物。口服或靜脈應用氧氟沙星400mg，每12小時1次環丙沙星口服500mg，或靜滴400mg，每12小時1次左氧氟沙星、莫西沙星抗菌活性強，分別為500mg及400mg，靜滴，每天1次本文檔共39頁；當前第33頁；編輯于星期二\10點8分四環素類紅霉素治療失敗者可用多西環素，首日200mg，每12小時1次，然后200mg，1日1次，或100mg，每12小時1次本文檔共39頁；當前第34頁；編輯于星期二\10點8分其他類利福平對軍團菌有抑制作用，但由于其易產生耐藥性，不能單獨使用，需與其他藥物聯合，常在治療開始的3-5天應用，利福平劑量600mg，每日2次TMP-SMZ與利福平合用治療有免疫抑制的病人，劑量為TMP5mg/kg體重，每8小時1次。本文檔共39頁；當前第35頁；編輯于星期二\10點8分軍團菌肺炎的抗感染治療輕、中度患者：大環內脂、氟喹諾酮、四環素單用重度、單藥無效、免疫缺陷：氟喹諾酮+大環內脂或利福平熱病中的聯合方案：大環內脂+利福平氟喹諾酮+大環內脂時需注意心律失常聯用利福平注意肝功能四環素的聯用？（研究有限，存在爭議，缺乏證據）本文檔共39頁；當前第36頁；編輯于星期二\10點8分用藥療程免疫功能正常的輕中度病人對治療反應迅速，療程10天足夠。更輕度感染者，應用阿奇霉素3-5天即可達到目的。對有多種基礎疾病，免疫功能抑制及