外科護理學考試大綱2015級外科護理學考試大綱第一章 緒論1、外科護理學概念與任務。概念:是闡述和研究如何對外科病人進行整理護理的一門臨床護理學科。它包含了醫學基礎理論、外科學基礎理論、專科學基礎理論和技術，以及護理心理學、護理倫理學和社會學等人文科學知識。疾病分類:1)創傷:燒傷、骨折、內臟破裂感染:癤、癰、闌尾炎腫瘤:良性:纖維瘤、脂肪瘤畸形:先天性（唇裂）、后天性（燒傷的疤痕）任務:以人的的健康為用心，根據病人的身體健康需求和社會家庭文化需求提供整體護理，以達到去除疾病、預防殘障、促進康復的目的。2、學習外科護理學的方法與要求。樹立崇高的職業理想。2)熟悉外科護士的工作任務。堅持以現代護理觀為指導。4)堅持理論與實踐相結合。第二章 水、電解質及酸堿平衡失調病人的護理1、體液的組成與分布。體液主要成分是水和電解質。（人體內液總量及分布因性別、年齡等因素而異）男性體液量占體重的 60%，女性占 55%，嬰幼兒可高達 70%～80%男性細胞內液約占體重的 40%，女性約占35%。男、女性的細胞外液均占體重的 20%細胞外液分為血漿（約占體重的 5%）和組織間液（約占體重的 15%）2、體液的平衡與調節。1)水平衡:正常成人 24小時水的攝入量和排出量均為 2000～2500ml電解質平衡:細胞內、外液的滲透壓相等，正常290～310mmol/L正常成人對鈉鹽的日 需要量約為5～9g,Na*主要經尿液排出體外。正常血清 Na*濃度為135～145mmol/L。正常成人對鉀鹽的 日需要量約為2～3g,85%由腎臟排出， 正常血清 k*濃度為3.5～5.5mmol/L3)體液平衡的調節 :體液的平衡和穩定是由神經內分泌系統來調節的。體液失衡時，一般先通過 下丘腦-神經垂_抗利尿素抗利尿激素系統 恢復和維持體液的 正常滲透壓,然后通過腎素_血管緊張素_醛固酮系統來恢復和維持 血容量。等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水是外科最常見的缺水類型因水鈉比例等比例丟失，血清 Na*和細胞外液滲透壓保持正常。1/20外科護理學考試大綱病因：1)消化液急性丟失：如大量嘔吐、腸瘺等體液大量喪失：如急性腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。身體評估：癥狀：既有缺水表現，又有缺鈉表現，有惡心、厭食、乏力、少尿等表現，但不口渴。體征：包括：舌干燥、眼窩凹陷、皮膚干燥、松弛等處理原則：積極補液，用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補充血容量護理措施：嚴格遵循定量、定性、定時的原則。定量：1)生理需要量：2000～2500ml/d2)累計損失量：指從發病到就診已經累計損失的體液量，按缺水程度計算，如體重 60kg的病人，中度缺水，累計失水量約為 60kg×5%=3kg(3000ml);臨床上為了避免第 1次補液過量，第一天只補給累計損失量的二分之一，其余二分之一第二天酌情補給。3)繼續損失量：體溫每升高 1°C,自皮膚蒸發低滲液 3～5ml/kg;出汗滲透 1套襯衣褲約丟失低滲液體1000ml;氣管切開病人每日經呼吸道蒸發水分約800～1000ml;體溫達40°C以上需補液600～1000ml。補液量按下列方法計算：第一天補液量=生理需要量+1/2累計損失量。第二天補液量 =生理需要量+1/2累計損失量+前1天繼續損失量。第三天補液量 =生理需要量+前1天繼續損失量。補液原則：先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補鉀 °低滲性缺水又稱慢性或繼發性缺水。系水和鈉同時丟失，失水少于失鈉，細胞外液呈低滲狀態，血清Na*低于135mmol/L。病因：1)消化液持續丟失 2)大創面的慢性滲液 3)排鈉過多 4)鈉補充不足身體狀況：輕度缺鈉 血清Na*低于135mmol/L中度缺鈉 血清Na*低于130mmol/L重度缺鈉 血清Na*低于120mmol/L處理原則：1)積極治療原發病 2) 輕中度缺鈉病人，補充 5%葡萄糖溶液。、重度缺鈉病人，先晶(等滲鹽水)后膠(血漿)髙滲性缺水病人 :水和鈉同時丟失，失水多于失鈉，細胞外液呈高滲狀態，血清 Na*高于 150mmol/L。病因:1)水分攝取不足 2) 水份喪失過多身體狀況:輕度缺水 失水量占體重的 2%～4%口渴中度缺水 失水量占體重的 4%～6%極度口渴、黏膜干燥，重度缺水 失水量占體重的 6%除上述癥狀出現幻覺、狂躁等輔助檢查：尿比重增高，血清 Na*＞150mmol/L處理原則:靜脈滴5%葡萄糖溶液(為主)或0.45%的滴滲鹽水(改善后)3、低鉀血癥、身體狀況及護理措施。低鉀血癥:是指血清 k*濃度低于 3.5mmol/L2/20外科護理學考試大綱病因:1)鉀攝入不足 2) 排鉀過多 3) 鉀體內分布異常身體狀況:1)肌無力(最早表現)2)消化道功能障礙 3)心功能異常4) 代謝性堿中毒輔助檢查:典型心電圖改變為早期出現 T波降低、變平或倒置，隨后 AT段下降。處理措施:1)口服補鉀(10%氯化鉀) ，靜脈補鉀:1)見尿補鉀(尿量超過40mmol/L.)補鉀不過量(每日氯化鉀3～6g約為40～80ml)濃度不過高(不超過0.3%約為40mmol/L)速度不過塊(不超過20mmol/h，不超過60～80滴/分)高鉀血癥 指血清K*濃度高于 5.5mmol/L病因：1)鉀攝入過多 2)鉀排出減少 3) 鉀分布異常身體狀況：高鉀血癥最危險的后果是可治心臟在舒張期停搏處理原則：1)積極治療原發病 2) 禁鉀降低血鉀濃度1)轉鉀：1)輸5%碳酸氫鈉2)輸入葡萄糖及胰島素2) 排鉀：1)呋塞米40mg靜脈注射2) 陽離子交換樹脂口服或灌腸3) 血液透析或腹膜透析4) 對抗心率失常 10%葡萄糖酸鈣 20ml緩慢靜脈注射。因鉀 Ca2+ 能拮抗K*,能緩解k*對心肌的毒性作用5、代謝性酸中毒概述及身體狀況代謝性酸中毒：是因體內酸性物質積聚或產生過多或 HCO3丟失過多所致。是臨床最常見的酸堿平衡失調。身體狀況：1)呼吸加深加快 2)有時呼氣有酮臭味 3)顏面潮紅處理原則： 堿性溶液常用 5%碳酸氫鈉溶液第三章 外科休克病人的護理休克的概述、身體狀況、護理問題及護理措施。休克：是指機體受到強烈致病因素侵襲后，導致的有效循環血容量銳減，組織灌流不足引起的微循環障礙、細胞代謝紊亂和功能受損為特點的病理生理綜合癥。分類：低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類，外科休克中最常見的是低血容量性休克和感染性休克。3/20外科護理學考試大綱微循環的變化： 1)微循環收縮期 2)微循環擴張期 3)微循環衰竭期代謝變化：代謝性酸中毒 身體狀況：休克的臨床表現輔助檢查： 血流動力學監測中心靜脈壓(CVP)：低于5cmH2O提示血容量不足;高于15cmH2O提示心功能不全;高于20cmH2O提示存在充血性心力衰竭肺毛細血管契壓:正常值為6～15mmHg后穹窿穿刺:孕齡婦女有月經過期史者做后穹隆穿刺，若抽出不凝血，應疑為異位妊娠破裂出血。處理原則:治療休克的關鍵是盡早去除病因，迅速恢復有效循環血量，糾正微循環障礙，增強心肌功能，恢復人體正常代謝。緊急措施:1)體位:中凹臥位2)止血3)呼吸道通暢4)改善缺氧5)保暖6)鎮靜止痛吸氧:鼻導管給癢，氧濃度為40%～50%，氧流量為6～8L/min保暖:室內溫度以 20度左右為宜，忌用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，防止燙傷及皮膚血管擴張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧。2.補充血容量 3.積極處理原發病 4.糾正酸堿平衡失調 5.應用血管活性藥物 6.治療DIC改善微循環皮質類固醇和其他藥物的應用。失血性休克:身體狀況:1)脈搏:脈率/收縮壓(mmHg)計算休克指數 .指數為0.5表示無休克;1.0～1.5表示有休克;＞2.0為嚴重休克呼吸:呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重體溫:體溫突升至40°C以上或驟降至36°C以下，則病情危重處理原則:迅速補充血容量，立即處理原發病以控制出血。感染性休克病人 :身體狀況:體內多種炎性介質的釋放可以引起全身炎癥反應綜合癥。表現為 :處理原則:糾正休克與控制感染并重。在休克未糾正以前，將休克放在首位，兼顧抗感染。休克糾正后，控制感染成為重點。第四章 麻醉病人的護理麻醉分:局部麻醉、椎管內麻醉、全身麻醉1、麻醉前準備。1)成年人應常規禁食 12小時，禁飲 4小時。嬰幼兒術前 2～3小時禁飲水， 4～8小時禁飲食。4/20外科護理學考試大綱麻醉前用藥:2、硬膜外麻醉常見并發癥的防治與護理措施。硬膜外阻滯:1)全脊麻:是硬膜外麻醉最危險的并發癥。一旦疑有全脊麻，立即行面罩正壓通氣，必要時行氣管插管維持呼吸、加快輸液速度，給予升壓藥，維持循環功能。預防措施 :麻醉前常規準備麻醉機與氣管插管器械、穿刺操作時細致認真、學會操作時細致認真、注射前先回抽，觀察有無腦脊液、注射時先用實驗計量 (3～5ml)并觀察5~10分鐘、改變體位后需再次注射試驗劑量，以重新檢驗，有效防止病人在術中躁動。穿刺針或導管誤入血管:因此主要前必須回抽。防止措施:吸氧，靜脈注射地西泮和硫噴妥鈉控制驚厥，同時維持通氣和有效循環。硬膜外膿腫:一旦明確診斷，立即應用抗生素，并盡早行椎板切開引流。硬膜外間隙出血、血腫和截癱:應盡早行硬膜外穿刺抽盡血液，必要時切開椎板，清除血腫。預防措施:對凝血功能障礙或在抗凝治療期間病人禁用硬脊膜外阻滯麻醉 ;置管動作宜細致輕柔。2、全身麻醉并發癥的觀察、預防與護理措施。惡心嘔吐:囑病人放松情、緒深呼吸，以減輕緊張感，對嘔吐頻繁者，除保持胃腸減壓通暢、及時吸除胃內潴留物外，必要時按醫囑予以甲氧氯普胺 10mg靜脈和肌內注射 ,多能緩解。誤吸、窒息:預防措施:1)完善術前胃腸道間準備2)術后體位:1)麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側 ;2)麻醉清醒后，若無禁忌可取斜坡臥位 ;3)清理口腔;一旦病人發生嘔吐，立即清理口腔等處的嘔吐物，以免因口腔內殘留物造成誤吸。麻醉藥過敏:一旦發生麻醉藥過敏，應配合醫生做抗過敏處理麻醉意外:麻醉過程中，麻醉師應隨時觀察病人的呼吸狀態和生命體征5.上呼吸道梗阻 :病人主要表現為呼吸困難。不全梗阻者表現為呼吸困難及鼾聲 ;完全梗阻者則有鼻翼扇動和三凹征。護理措施 :1)密切觀察病人有無舌后墜、口腔內分泌物積聚、發紺和呼吸困難征象 ;2)對舌后墜者應托起下頜、將其頭后仰 ;置入口咽或鼻咽通氣管 ;3)清除咽喉部分泌物和異物，解除梗阻。下呼吸道梗阻：輕者無明顯癥狀，僅能在肺部聽到濕啰音。重者可表現為呼吸困難、潮氣量降低、氣道阻力增高、缺氧發紺、心率增快和血壓降低，處理不及時可危及病人生命。護理措施： 1)及時清除呼吸道分泌物和吸入物 ;2)注意觀察病人有無呼吸困難、發紺，若發現異常應及時報告醫生并配合治療 ;3)注意避免病人因變換體位而引起的氣管導管扭折。7.低氧血癥:護理措施:1)密切觀察病人的意識、生命體征和面色等，注意有無呼吸急促、發紺、心律不齊、心律失常等低氧血癥征象。 2)供氧和通氣護理。低血壓:5/20外科護理學考試大綱護理措施:1)加強觀察2)調整麻醉深度，補充血容量 3)用藥護理高血壓:護理措施:1)完善高壓病人的術前護理 2)密切觀察血壓變化 3)用藥護理心律失常和心博驟停護理措施:1)密切監測病人心率變化 2)去除誘因墜積性肺炎:主要表現:為發熱、脈搏和呼吸增快，甚至出現氣急、呼吸困難等。肺部聽診可聞及濕羅音。血常規檢查可見白細胞計數和中性粒細胞比例增加等。護理措施:1)保持呼吸道通暢，定時霧化吸入，稀釋痰液，促進排痰 2)密切觀察，定期監測血常規，一旦發生應立即按醫囑及時、合理應用抗生素控制感染，同時予以吸氧、全身支持治療等。第五章 手術室護理工作手術室的布局 :1)非潔凈區 2)準潔凈區 3)潔凈區手術室內溫度為 22～25°C,相對濕度為 40%～60%潔凈手術室適用范圍 :1)I 級(特別潔凈手術室 ):適用于關節置換手術、器官移植手術及神經外、科心臟科的無菌手術 ;2)II( 標準潔凈手術室 ):適合于眼外科、整形外科、骨科和普通外科的 I 類切口無菌手術;3)III( 一般潔凈手術室 ):適用于胸外科、泌尿外科、婦產科、耳鼻喉科、普通外科的非 I類切口的手術;4)IV( 潔凈手術室):適合于肛腸科及污染類手術。手術人員的準備：外科手消毒、戴無菌手套。外科手消毒:1)肥皂水刷手法 :從指尖到肘上 10cm,分指尖到手腕、手腕到肘及肘上臂的三個區域。共三遍、10分鐘。戴無菌手套 :注意事項:1)未戴手套的手不能接觸手套外面，以戴手套的時候不能接觸未戴手套的手;2)協助他人戴無菌手套時，應先戴好手套，并避免接觸其皮膚 ;3)手套的上口要嚴密的套在手術衣袖外;4)帶手套時應注意檢查手套有無破損，如有破損必須立即更換。手術體位:1)仰臥位:適用于前額、甲狀腺、前胸壁、腹部、盆骨及四肢等部位的手術。側臥位:適用于顱腦手術、胸腔手術及腎臟等手術。俯臥位:適用于脊柱及其他背部手術。膀胱截石位:適用于會陰部、尿道、肛門部手術。半坐臥位:適用于鼻咽部手術皮膚消毒原則 :通常以切口為中心向外消毒，但消毒感染部位和會陰部的切口時應由外向內消毒，消毒范圍一般以切口為中心向四周 15～20cm的區域。鋪蓋手術單的原則 :1)無菌手術單一般距離切口中心 2～3cm,懸垂于手術臺邊緣下至少 30cm.2)一般要求術區周圍應有 4～6層無菌單，外周至少 2層。鋪蓋無菌單的方法 :1)鋪無菌巾:應用四塊無菌巾，每塊無菌巾的內側緣距切口線 3cm以內,鋪下的無菌巾若需少許調試，只允許自內向外移動。6/20外科護理學考試大綱手術室的無菌操作原則1.手術人員應更好更換無菌手術衣、手套后，手、袖口制肘上 10cm以及胸口可視為無菌區。手術人員的雙手應保持在胸前，肘部內收，靠近身體。身體的無菌部位不能觸碰有菌部位或未滅菌物品，有菌部位不能觸碰手術間內無菌物品。手術臺和器械臺的臺面為無菌，邊緣及臺面以下視為有菌。切開空腔臟器前,用紗布墊保護周圍組織,以防止或減少污染。手術過程中,已用過的手術器械要及時擦凈污跡，以減少細菌污染和繁殖。用于感染性傷口的器械應與其他器械分開擺放，單獨處理。手術過程中，關閉手術間門，嚴禁人員頻繁出進，手術間內人員應避免不必要的活動，手術參觀者與手術區保持20～30cm以上的距離.避免面向無菌區交談、咳嗽和打噴嚏。巡回護士不得用手越過無菌臺傳遞物品。手術醫師流汗時，應將頭轉離無菌區，請巡回護士擦拭，巡回護士應避免與術者的無菌部位接觸手術人員需要調換位置時，應先稍離開手術臺，背對背的交換位置，以免接觸對方背部有菌區。換位時不得污染手臂和無菌區。手術中配合工作 :第六章 手術前后病人的護理1、圍術期的概述。圍術期:指從決定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間。按手術目的分:1)診斷性手術2)根治性手術3)姑息性手術按照手術的時限性:1)擇期手術2)限期手術3)急癥手術2、手術前胃腸道準備；手術前特殊準備與護理措施。術前胃腸道準備 :1)擇期手術病人術前 12小時禁食,4小時禁水.胃腸道手術病人術前1～2天開始進流質飲食,常規放置胃管.幽門梗阻病人術前3日每晚以生理鹽水洗胃,排盡胃內滯留物，減輕胃腸減輕胃粘膜充血、水腫。結腸或直腸手術術前3天起口服腸道不吸收的抗生素，術前一日及手術當天清晨行清潔灌腸和結腸灌腸，以減少術后感染機會。特殊準備與護理 :1)高血壓病人血壓在 160/100mmHg以下時可不做特殊準備。 血壓過高者應予以適宜的降壓藥物使血壓降至平穩在一定的水平但不要求降至正常后才手術急性心肌梗死者6個月內不行擇期手術.3)心力衰竭者最好在心力衰竭控制 3～4周后再進行手術。4)一般實施大手術前降血糖水平控制在正常或輕度升高狀態 (5.6～11.2mmol/L)、尿糖為+～++為宜。7/20外科護理學考試大綱3、術后不適的護理；切口及引流管護理措施。術前特殊準備及護理 :發熱:手術后病人的體溫可略升高，變化幅度在 0.5～1.0°C,一般不超過 38°C，稱之為外科手術熱或吸收熱。切口護理:切口的愈合分為三級甲級愈合:切口愈合優良，無不良反應 ;乙級愈合:切口處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿 丙級愈合:切口化膿需切開引流處理。縫線拆除時間:頭、面、頸部手術 4～5天后拆線;胸部、上腹部、背部、臀部為 7～9天拆線;下腹部、會陰部為 6～7天拆線;四肢為10～12天;減張縫線為 14天。引流管護理:1)固定2)通暢3)記錄4)無菌5)適時拔管手術后并發癥:1)術后出血 2)切口感染3)切口裂開4)肺不張尿路感染6)深靜脈血栓形成第七章 外科感染病人的護理1、外科感染的分類。按致病菌種類:1)非特異性感染 2) 特異性感染按病變進程分類 :1)急性感染:病程多在三周內 2)慢性感染:病程持續超過兩個月 3)亞急性感染:病程介于急性與慢性感染之間外科感染的特點 :1)常為多種細菌引起的混合感染 2)大部分感染病人有明顯而突出的局部癥狀和體征，嚴重時可有全身表現 3)大多不能自愈或單抗抗生素治愈，常需清創、引流、切開等外科處理。局部表現:急性感染一般有紅、腫、熱、痛和功能障礙的典型表現2、淺部軟組織化膿性感染概述、病因、身體狀況。概述:指發生于皮膚、皮下組織、淋巴管、淋巴結、肌間隙及周圍疏松結締組織處，有化膿性致病菌引起的各種感染。常見的有:癤、癰、急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎、膿腫病因：1)致病菌：癤和癰的致病菌以金黃色葡萄球菌為主 ;急性蜂窩織炎、丹毒、急性淋巴管炎及淋巴結炎的主要致病菌是溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。2)人體抵抗力:1)局部因素：病人常有皮膚損傷、足癬、口腔潰瘍等 2)全身因素：免疫力較低的小兒和糖尿病人更容易發生3)環境：與環境溫度過高有關身體狀況：1.癤：是單個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染。鼻、上唇及周圍稱為 “危險三角區”，擠壓時易引起化膿性海綿狀靜脈竇炎。癰:指鄰近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。唇癰易引起顱內化膿性海綿狀靜脈竇炎，不能切開引流。8/20外科護理學考試大綱3.急性蜂窩織炎 :1)一般性皮下蜂窩織炎 :全身癥狀明顯 2) 產氣性皮下蜂窩織炎 :全身癥狀嚴重頜下蜂窩織炎:發生在口底、頜下、頸部等處的蜂窩織炎可致喉頭水腫而壓迫氣管，引起呼吸困難甚至窒息，應盡早切開引流以防喉頭水腫壓迫氣管引起窒息。丹毒:是皮膚網狀淋巴管的急性非化膿性感染，好發于下肢與面部。有畏寒、發熱、頭痛、全身不適等，化膿可接觸傳染，易復發，治療首選青霉素。5)急性淋巴管炎 :淺層急性淋巴管炎，在病灶表面出現一條或多條 “紅線”，中醫學稱 “紅絲疔”觸之硬而有壓痛。手部急性化膿性感染病人的護理指頭炎:一旦出現指頭跳疼，明顯脹痛，應及時切開減壓引流，若不及時處理，可發生末節指骨壞死和骨髓炎。3、全身性感染病人的概述、身體狀況。概述：是指致病菌侵入人體血液循環，并在體內生長繁殖或產生毒素而引起的嚴重的全身性感染或中毒癥狀通，常指膿毒癥和菌血癥。身體狀況：突發寒戰、高熱，可達 40～41°C或體溫不升。破傷風病人的護理身體狀況:1.潛伏期:為7～8日，潛伏期越短預后越差，新生兒破傷風一般在斷臍后 7天發生，常稱“七日風”2. 前驅期發作期陣發性痙攣:(典型癥狀)最先受影響的肌群是咀嚼肌。張口困難(牙關緊閉);呈苦笑面容;頸項強;角弓反張等。嚴格消毒隔離，防止交叉感染(口杯等用0.1%～0.2%過氧乙酸浸泡后再煮沸)主動免疫：是目前最可靠最有效的預防方法。注射的是破傷風類毒素第八章 損傷病人的護理1、損傷的概述。概述：各種致傷因素作用于機體，引起組織結構完整性破壞和功能障礙及其所引起的局部和全身反應，稱為損傷。創傷愈合的類型： 1)一期愈合(又稱原發愈合 )：組織修復以同類細胞為主，僅含少量纖維組織，創緣對合良好，呈線狀，傷口愈合快，功能良好 ;2)二期愈合(又稱瘢痕愈合 )2、創傷的分類、身體狀況、護理措施。分類：1.閉合性損傷:1)傷擠2)壓傷3)爆震傷開放性損傷:1)擦傷2)刺傷3)切割傷4)裂傷5)撕脫傷6) 砍傷7)火器傷身體狀況：癥狀： 1)疼痛 2) 局部腫脹 3) 功能障礙9/20外科護理學考試大綱4)傷口和出血:按傷口清潔度可分為 :1)清潔傷口：通常指無菌手術切口。 2)污染傷口：只有細菌污染，但未構成感染的傷口。 3)感染傷口：傷口有膿液滲出液以及壞死組織的。傷口并發癥:1)傷口出血2)傷口感染3)傷口裂開護理措施：1)搶救生命 2) 判斷傷情 3) 呼吸支持4) 迅速有效止血:包扎使用止血帶時，每隔 40～60分鐘放松一次止血帶，每次 2～3分鐘,避免引起肢體缺血性壞死 5) 循環支持 6)嚴密包扎、封閉體腔傷口 7)妥善固定骨折、脫位 8)安全轉運病人3、更換敷料的換藥的原則。(清創越早效果越好應爭取在傷后 6～8小時內施行)嚴格遵守無菌操作原則,防止發生醫院內感染。換藥環境和時間：換藥時要求室內空氣清潔,光線明亮,溫度適宜.一般情況不安排換藥:1)晨間護理時2)病人進餐時 3)病人睡眠時 4)家屬探望時 5)手術人員上手術臺前換藥順序：先換清潔傷口,再換污染傷口,最后換感染傷口感染傷口。特異性感染傷口應專人換藥。4.換藥次數：按傷口情況和分泌物多少而定。清潔傷口一般在縫合后第 3日換藥1次,至傷口愈合和拆線時，再次換藥 ;肉芽組織生長健康，分泌物少的傷口每日或隔日更換 1次;放置引流的傷口，滲出較多時應及時更換 ;膿腫切開引流次日可不換藥，以免出血 ;感染重濃液多時，一天需更換多次，保持外層敷料不被分泌物浸濕。4、燒傷病理生理、身體狀況、輔助檢查、處理原則及護理措施。以熱力燒傷最為常見病理生理：1)急性體液滲出期 (休克期)：休克是燒傷后 48小時內導致病人死亡的主要原因。低血容量性休克：2～3小時開始，6～8小時最快，持續36～48小時急性感染期4)創面修復期5)康復期燒傷深度：1)I度燒傷:又稱紅斑燒傷,僅傷及表皮淺層 ,生發層健在，再生能力強。表面紅斑狀、干燥、灼燒感，3～7日脫屑痊愈，短期內有色素沉濁 ,不留瘢痕。淺II度燒傷:傷及表皮的生發層及真皮乳頭。層局部紅腫明顯，疼痛劇烈，大小不一的水皰形成，泡壁較薄，內含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創面紅潤、潮濕、疼痛劇烈。兩周左右愈合，有暫時性色素沉著，無瘢痕形成。3)深II 度燒傷:傷及真皮層,可有小水皰，皰壁較厚、基底蒼白與潮紅相間、濕潤，痛覺遲鈍， 3～4周愈合，愈合后留瘢痕，皮膚功能基本保存。4)III 度燒傷:是全皮層燒傷甚至達到皮下、肌層及骨骼。痛覺消失，創面無水皰，成蠟白或焦黃色甚至炭化成焦痂，痂下水腫并可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全 3度燒傷是全皮層燒傷甚至達10/20外科護理學考試大綱到皮下肌層及骨骼痛覺消失創面無水泡成了白或焦黃色甚至炭化成焦班嘉佳下水腫并可顯樹枝狀栓塞的血管因皮膚及其附件已全部燒毀無上皮再生來源必須靠植皮而愈合只有很局限的小面積 3度燒傷有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積III 度燒傷,有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。燒傷嚴重程度:1)輕度燒傷:II 度燒傷面積 10%以下;2)中度燒傷:II 度燒傷面積 10%～30%或III 度燒傷面積不足 10%;3)重度燒傷：燒傷總面積 31%～50%或III 度燒傷面積 11%～20%，或II 度III 度燒傷面積不到上述百分比，但并發休克、呼吸道燒傷或合并較重的復合傷 ;4)特重燒傷:總面積50%以上或III 度燒傷面積 20%以上。輔助檢查:1)實驗室檢查 2)影像學檢查 3)尿量檢查4)血液檢查處理原則:1.小面積淺表燒傷 :按外科原則:清創、保護創面，防止感染，促進愈合。大面積深度燒傷的全身性反應重，原則是 :1)早期即時輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量性休克;2)深度燒傷組織早期切除自、異體皮移植覆蓋 ;3)及時糾正休克，控制感染同時，維護重要臟器功能，防治多系統器官功能衰竭 ;4)重視形態、功能的恢復。護理措施:迅速脫離熱源 :1)酸、堿燒傷，即刻脫去或剪開沾有酸、堿的衣服，以大量清水沖洗 ;2)生石灰燒傷，可先去除石灰粉粒，再用清水長時間沖洗，以避免石灰遇水產熱加重損傷 ;3)磷燒傷時，立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中失去磷顆粒，不可將創面暴露在空氣中，避免剩余鱗繼續燃燒，創面注意禁用油質敷，以免磷在油中溶解而被吸收中毒 ;4)電擊傷時迅速使病人脫離電源，呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復蘇措施早期補液方案:晶體液:首選平衡鹽 膠體液:首選血漿尿量:是判斷血容量是否充足的簡便而可靠的指標包扎療法的護理:適用于四肢I度II度燒傷。采用敷料對燒傷創面包扎封閉固定的方法，目的是減輕創面疼痛，防止創面加深，預防創面感染，同時一定的壓力可部分減少創面滲出、減輕創面水腫。方法是在清創后的創面先放一層油質紗布，外面覆蓋數層紗布、棉墊，其厚度以不被滲液浸透為度，在予以一適當壓力包扎。創面包扎后，每日檢查有無松脫、臭味或疼痛，注意肢端末梢循環狀況，敷料浸濕后及時更換，以防感染。肢體包扎后應注意抬高患肢，保持關節各部位尤其手部的功能位和髖關節外展位。一般可在傷后5日更換敷料。如創面滲出多、有惡臭，且伴有高熱、創面跳痛，需及時換藥檢查創面。深度、III度創面應在傷后3～4日更換敷料。第九章 腫瘤病人的護理腫瘤的分類與分期、預防與控制、護理措施。概念:是機體細胞在不同始動與促進因素長期作用下，產生過度增殖或異常分化所形成的新生物。11/20外科護理學考試大綱分類:1)良性腫瘤 2) 惡性腫瘤 3)交界性腫瘤分期:TNM分期法 T:原發瘤 N:淋巴結 M:遠處轉移腫瘤大小浸潤程度 :1: 小4: 大0: 無病理生理:1)惡性腫瘤的發生與發展 1)癌前期2)原位癌3)浸潤癌2) 腫瘤細胞的分化 1)高分化:細胞接近正常，惡心程度低 2)未分化:細胞核分裂較多，惡心程度高，預后差 ;3) 中分化:惡性程度介于兩者之間。3) 轉移 1)直接轉移 2)淋巴結轉移 3)血行轉移 4)種植性轉移預防和控制:1)一級預防:病因預防二級預防：是指早期發現早期診斷和早期治療三級預防：是指治療后的康復。輔助檢查: 病理學檢查:為目前確定腫瘤的最直接可靠的依據手術治療:早期手術切除是惡心腫瘤最主要和最有效的治療方法藥物分類:1)細胞毒素類藥物 :環磷酰胺2)抗代謝類藥物:氟尿嘧啶 3)抗生素類:絲裂霉素4)生物堿類:長春新堿 5)激素和抗激素類 :乙烯雌酚、黃體酮、甲狀腺 6)分子靶向藥物:伊馬替尼化療:可致骨髓抑、制消化道反應、毛發脫落、腎臟毒性反應、口腔黏膜及皮膚反應、免疫功能降低等副作用。靜脈給藥，可造成血管損傷，導致靜脈炎。藥液滲入皮下，會引起局部組織的變性、壞死。放射治療:分化程度越低、代謝越旺盛的癌細胞對放射線越敏感，治療效果越好。反之則治療效果差，不宜選用。只要副作用是骨髓抑制、皮膚黏膜改變、胃腸道反應、疲勞，另外還有脫發等副作用。護理措施：1.放射療法的護理1)放療病人感染的預防： 1)病室通風和空氣消毒：保持病室空氣新鮮，每日通風 2次,每日2次紫外線空氣消毒;2)監測體溫及白細胞計數：若白細胞計數低于 3.0×10/L,應保護性隔離、限制人員探視，并用升白細胞藥物治療 ;3)放射前準備：放射前要做好定位標志，放療前后病人應靜臥 30分鐘避免打擾 ,保持充足的休息與睡眠 ;4)休息與活動：放療期間應適當減少活動，多休息，逐漸增加日常活動量。 5)多喝水，清淡飲食，給病人大量補 B族維生素。防治皮膚、粘膜損傷：1)保護照射部皮膚：保持清潔干燥，尤注意腋下、腹股溝、會陰部等皮膚褶皺處，洗澡禁用肥皂、粗毛巾擦洗，局部用軟毛巾吸干 ;2)穿著要求：穿棉質、柔軟、寬松內衣并勤更換;3)避免各種刺激：避免熱刺激、理化刺激，外出時防止日光直射，局部皮膚紅斑時禁用酒精、碘酒等涂擦及使用粘貼膠布;4)黏膜保護：放療期間加強局部粘膜清潔，如口腔含漱、陰道沖洗、鼻腔用抗生素及潤滑劑滴鼻等。臟器功能障礙的預防和護理：觀察照射器官的功能狀態變化，若發現嚴重副作用時，如膀胱照射后血尿、胸部照射后放射性肺纖維病變等，應暫停放療。化學療法的護理組織壞死的預防及護理：一旦發現藥液滲出，應立即停止用藥，盡量向外抽吸藥液，局部皮下注入解毒劑如硫代硫酸鈉、碳酸氫鈉等12/20外科護理學考試大綱2)栓塞性靜脈炎的預防：若為靜脈給藥，應根據藥性選用適當的溶媒稀釋至規定濃度 ;合理選擇靜脈并安排給藥順序 ;提高注射技能，提高一針見血成功率。胃腸道反應的護理：進食前用溫鹽水漱口，必要時在晚餐后或入睡前給予鎮痛止吐劑。口腔炎或潰瘍劇痛者，可用 2%利多卡因噴霧，改用吸管吸取流質飲食，必要時行腸外營養 ;合并真菌感染時，用 3%碳酸氫鈉液和制霉菌素液含漱 ;潰瘍創面涂布 0.5%金梅素甘油。骨髓抑制的護理：紅細胞降低時給予必要的支持治療，如中藥調理、成分輸血，必要時遵醫囑應用升血細胞類藥。血小板降低時需注意安全、避免受傷。白細胞降低時要加強病室空氣消毒，減少探視，預防醫源性感染。對大劑量強化化療者實施嚴密的保護性隔離或置于層流室。腎臟毒性反應的護理：鼓勵病人大量飲水，堿化尿液。口腔黏膜反應的護理：保持口腔清潔，口腔潰瘍者可用相應漱口水含漱。皮膚反應的護理：可用爐甘石洗劑止癢，嚴重的病人出現剝奪性皮炎，需用無菌單行保護性隔離。脫發的護理：化療時用冰帽局部降溫、預防脫發。接觸細胞毒性化療藥的護士：應注意自我防護，操作過程中穿專用長袖防護衣，戴好帽子、口罩和化療手套、防護鏡。長期從事化療工作的護理人員應定期體格檢查，發現骨髓抑制等副作用應及時治療，嚴重者暫停化療工作。3.心理護理：1)震驚否認期：表現為不言不語，知覺淡漠，眼神呆滯甚至暈厥。 2)憤怒期：表現出恐慌、哭泣、憤怒、悲哀、煩躁、不滿的情緒。 3)磋商期：此期的病人求生欲最強，會祈求奇跡出現。4)抑郁期：此階段病人雖對周圍的人、事、物不再關心，但對自己的病情仍很注意。 5)接受期：心境變得平和，通常不愿多說話。第十章 顱腦疾病病人的護理1、顱內壓增高的概述、身體狀況、護理問題、護理措施。概述：顱內壓增高是指顱內壓持續在 200mmH2O以上，并出現頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫等臨床表現的一種綜合癥。持續顱內壓增高導致腦疝，腦疝是顱腦疾病病人死亡的主要原因。成人顱內壓 70～200mmH2O(0.7~2.0kPa)，兒童為50~100mmH2O(0.5~1.0kPa)身體狀況：1)頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫三項合稱顱內壓增高 “三主征”2)意識障礙 3)生命體征紊亂：早期代償時，表現為血壓增高，脈搏緩慢有力，呼吸加深變慢 (兩慢一高);后期失代償時，表現為血壓下降，脈搏細快，呼吸淺快不規則，此種生命體征的變化稱為庫欣反應 ;4)腦疝：1)小腦幕切跡疝：表現為 1)劇烈的頭痛和頻繁嘔吐 ;2)意識改變：意識障礙進行性加重 ;3)瞳孔變化：患側瞳孔短暫縮小后逐漸擴大，對光反射遲鈍或消失，晚期雙側瞳孔明顯散大，對光反射消失，眼球固定;4)肢體變化：病變對側肢體自主活動減少或消失 ;5)生命體征變化明顯：表現為呼吸深而慢，血壓升高，脈搏變慢，晚期出現潮式或嘆息樣呼吸，脈搏快而弱，血壓、體溫下降，最后呼吸心跳停止。2)枕骨大孔疝：表現為 1)劇烈頭痛和頻繁嘔吐 ;2)枕下疼痛 3)頸項強直、強迫頭位 4)生命體征紊亂13/20外科護理學考試大綱出現較早，可迅速出現呼吸、循環衰竭，出現呼吸淺慢、潮式呼吸乃至呼吸心跳停止。枕骨大孔疝與小腦幕切跡疝的不同之處，在于呼吸、循環障礙出現較早，而意識障礙與瞳孔變化較晚 ;小腦幕切跡疝則是意識障礙與瞳孔變化出現較早，生命體征變化較晚。護理問題：護理措施：1)對癥處理：疼痛者給鎮痛劑但禁用嗎啡和哌地啶2)輸液量控制在 1500～2000ml;3)輸液速度每分鐘 15~20滴;防止顱內壓驟升的護理： 1)安靜休息 2)保持呼吸道通暢 3)避免劇烈咳嗽和便秘 4)及時控制癲癇發作冬眠低溫療法的護理：給冬眠藥物半小時后 ,機體御寒反應消失 ,進入睡眠狀態 ,方可用物理降溫降，溫降的溫度以每小時下降 1°C為宜，以維持肛溫 32~34°C為宜.頭皮損傷病人的護理 :頭皮撕脫傷因劇烈疼痛和大量失血常導致創傷性休克有時會合并頸損傷。2、顱骨骨折的護理；腦損傷的身體狀況、病情觀察。腦脊液外滲的護理 :1)取頭高位:床頭抬高 15°～30°，維持到腦脊液漏停水平停止后 5～7天。其目的是借助重力的作用，使腦組織移向顱底，貼附與硬腦膜漏孔處，使漏孔粘連封閉。 2)保持外耳道、鼻腔、口腔清潔，及時用鹽水、乙醇棉簽清除外耳道、鼻前庭的血跡、污垢，防止腦脊液引流受阻而逆流，并用鼻孔前后外耳道口松松的放置干棉球，隨濕隨換， 24小時計算棉球數量，估計腦脊液外漏量，并做好記錄。3)嚴禁從鼻腔吸痰和放置胃管，禁止耳鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌腰穿。 4)避免用力咳嗽、打噴嚏、擦鼻涕及用力排便，以免導致氣顱或腦脊液逆流。 5)觀察有無顱內感染的跡象，如體溫、腦膜刺激征等6)按醫囑應用抗生素和破傷風抗毒素腦損傷病人的護理： 1)腦震蕩：表現為傷后立即出現的短暫意識障礙，一般不超過 30分鐘,;清醒后不能回憶傷前及當時情況稱逆行性遺忘 。 2) 急性硬腦膜外血腫：有“中間清醒期”，即昏迷 -清醒-再昏迷格拉斯哥昏迷評定法：3、腦膿腫的護理措施。病情觀察包括意識、瞳孔、生命體征，發現異常及時通知醫師2.控制感染 3 防止意外發生 4 加強營養及增強抵抗力5.引流管的護理 1)引流管管置于膿腔中心，引流高度至少低于膿腔 30cm.2)保持引流管固定和通暢 3)每日更換引流袋 ,嚴格無菌操作 4)術后 24小時方可進行濃腔沖洗，沖洗時先用生理鹽水緩慢注入腔內，再輕輕抽出，注意不可加壓。 沖洗后注入抗生素，然后夾閉引流管 2~4小時。5)膿腔閉合后及時拔管。14/20外科護理學考試大綱心理護理向病人解釋和說明疾病相關的問題，給予心理支持。健康指導：及時治療中耳炎、鼻竇炎等各種感染，加強營養，增強抵抗力，防止疾病的發生。指導腦功能的康復訓練，加強運動和語言等功能的康復訓練。出院后病情隨訪，出現顱內壓增高癥狀時，及時復診。4、顱內腫瘤的處理原則。1)降低顱內壓根本方法是切除腫瘤2)手術治療3放療4)化療5)其他治療如免疫治療、中醫藥治療和基因藥物治療等第十一章頸部疾病病人的護理甲狀腺功能亢進術前和術后并發癥的護理措施。分類：1)原發性甲亢 2)繼發性甲亢 3)高功能腺瘤身體狀況：1)甲狀腺腫大 2)交感神經功能亢進：表現為多語、急躁、易激動、失眠、怕熱、多汗 ;3)突眼癥4)心血管功能改變：出現心悸，脈率常在 100次/分以上5)基礎代謝率增高輔助檢查基：礎代謝率測定：基礎代謝率 (%)=(脈率+脈壓)-111正常值：+10%,輕度甲亢：+20%～30%，中度：+30%～60%,重度：+60%以上處理原則：手術適應癥： 1)繼發性甲亢和高功能腺瘤 2)中度以上的原發性甲亢 3)腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢 4)甲狀腺藥物或治療后復發者和長期和堅持長期用藥有困難者。另外，甲亢影響妊娠 (流產、早產等 )，而妊娠又加重甲亢，故妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者應考慮手術治療。手術禁忌癥： 1)青少年病人 2)癥狀較輕者 3)年老體弱或有嚴重器質性疾病無法耐受手術治療者。第十二章 胸部疾病病人的護理1.肋骨骨折的病因和病理、身體狀況。第4～7根肋骨長而薄，最易折斷。病因：1)直接暴力作用于胸部，使受傷部位的肋骨向內彎曲折斷 ;2)胸部擠壓的間接暴力，使肋骨向外過度彎曲折斷。 3)部分肋骨骨折見于惡性腫瘤發生骨轉移的病人和嚴重骨質疏骨質疏松者，病人可因咳嗽打噴嚏或病灶肋骨處輕度受力而發生骨折。病理：15/20外科護理學考試大綱身體狀況：癥狀：傷處胸壁腫脹、疼痛，當深呼吸、咳嗽或體位改變時疼痛加劇。骨折斷端向內移位可刺破胸膜、肋間血管和肺組織，出現氣胸、血胸、皮下氣腫或咯血。由于肋骨骨折損傷程度不同，可有不同程度的呼吸困難、發紺或休克。體征：受傷胸壁腫脹，可有畸形。局部壓痛，間接擠壓胸痛加重，有時可觸及骨折斷端和產生骨摩擦音。多處多根肋骨骨折時，傷處可有反常呼吸運動部分。病人出現皮下氣腫氣胸的病因和病理、身體狀況、處理原則及胸腔閉式引流的護理小量血胸(成人＜0.5L) 中量血胸(0.5~1.0L) 和大量血胸(＞1.0L)病因：1)閉合性氣胸 胸腔胸膜腔內壓低于大氣壓開開放性氣胸：胸膜腔內壓幾乎等于大氣壓。張力性氣胸：胸膜內壓高于大氣壓。身體狀況：處理原則：胸腔閉式引流的護理：1.保持胸腔壁式引流系統的密閉2.嚴格無菌操作，防止逆行感染3.保持引流管通暢4.觀察和記錄引流情況5.妥善固定6.適時拔管肺癌的身體狀況。吸煙：是肺癌的重要危險因素根據腫瘤發生的部位分：1)中心型肺癌2)周圍型肺癌根據細胞分化程度分： 1)非小細胞肺癌 2)小細胞肺癌鱗狀細胞癌在肺癌中最常見的占 50%，腺癌25%，身體狀況：1)咳嗽：最常見，表現為刺激性干咳或少量黏液痰血痰：與中心型肺癌多見，通常為痰中帶血絲或少量咯血輔助檢查：痰細胞學檢查：是肺癌普查和診斷的一種簡便有效方法纖維支氣管鏡檢查：是診斷中心型肺癌陽性率較高非小細胞癌以手術治療為主 ;小細胞癌已化療治療和放射治療為主術前護理：改善呼吸功能，預防術后感染。術前應戒煙 2周以上食管癌的病理生理。胸中段食管癌較多見，磷癌在食管癌中最常見 中晚期：典型癥狀是進行性吞咽困難16/20外科護理學考試大綱輔助檢查：纖維食管鏡檢查：可直接觀察到腫塊的部位、形態，容易發現起源于食管黏膜的早期病灶，并可鉗取活性和組織做病理學檢查。并發癥的觀察與護理： 1.吻合口瘺：是食管癌術后最極為嚴重的并發癥，多發生于術后 5～10日，死亡率高達 50%原因：1)食管無漿膜覆蓋，且肌纖維呈縱型走向，容易發生斷絲裂 ;2)食管血液供應節段性，易造成吻合口缺血;3)吻合口張力太大 4)感染、營養不良、貧