老年人健康管理

服務規范

主講人：陳健安定區衛生局背景衛生部2009年10月發布的《老年人健康管理服務規范》中明確規定我國65歲及以上老年人為國家基本公共衛生服務的對象。《定西市安定區促進基本公共衛生服務均等化項目實施意見》（安衛發〔2010〕210號）文件。國家基本公共衛生服務規范（2011年版）。一、目

標

要

求（一）通過實施老年人健康管理服務，每年對65歲以上老年人進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康教育指導，減少主要健康危險因素，有效的預防和控制慢性病和疾病發生，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務。（二）開展老年人保健工作，為老年人做健康檢查（測血壓、心電圖、血糖等），建立和逐步完善個人健康檔案。（三）老年人系統保健管理率2011年達到67%以上；健康體檢表完整率達到90%以上。二、職責與任務鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)：（1）依據《國家基本公共衛生服務規范（2011版）》關于老年人健康管理的相關要求，組織內科、外科、五官科、婦科、檢驗科、B超、心電圖、放射等科室人員，成立老年人健康管理技術指導小組，具體負責健康體檢，健康指導和健康干預等老年人健康管理的實施工作，確保老年人健康管理的質量。（2）每次健康體檢結束后及時將相關信息錄入健康檔案，做到老年人健康管理與建立健康檔案室、慢性病管理工作相銜接。（3）及時掌握轄區內65歲以上老年人的人口增多、減少、死亡等信息變化及老年人基本情況。（4）負責本轄區相關統計報表的分析和上報工作。職責與任務村衛生室：

負責收集轄區內老年人人口信息、告知服務內容、預約，對行動不便、臥床居民提供上門服務；開展健康體檢、健康指導、隨訪等工作。

三、服

務

內

容1、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。2、輔助檢查：包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。3、生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

4、健康指導：告知居民健康體檢結果并進行相應干預。1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。四、服務流程

五、服務要求每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。（一）開展老年人健康管理服務的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導。六、考核指標65歲及以上的老年人數=轄區總人口數×8%。老年人健康登記管理率=接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上的常住居民數×100%；老年人健康規范管理率=按照要求進行健康管理的人數/年內接受健康管理人數×100%；老年居民健康管理率＝接受健康管理人數/年內轄區65歲及以上常住居民數×100%健康體檢表完整率＝抽查填寫完整的健康體檢表數/抽查的健康體檢表數×100％。七、具體管理方法—分級管理生活質量狀態：一級管理：缺乏或失去生活自理能力二級管理：生活自理，健康狀態不佳三級管理:“三維健康”—身體、心理、社會狀態健康、保健工作目標一級管理：積極預防二級管理:“三早”三級管理：防止或減少后遺癥八、具體管理方法—分級管理健康、保健工作方式：（1）社區保健（2）家庭保健（3）自我保健九、處理指導合理用藥健康教育：

1、健康飲食

2、戒煙、限酒、控制體重、體育鍛煉

3、心理衛生

4、其他常見健康問題指導：疫苗接種、心血管疾病、骨質疏松、腦供血不足、震顫麻痹、認知障礙、慢支等。意外傷害預防和救治十、附件附件1：65歲以上老人基本情況登記表附件2：65歲以上老年人患病情況登記表附件3：健康體檢表附件4：老年人生活自理能力評估表65歲以上老人基本情況登記表姓名性別文化程度民族是否獨居是否空巢家庭住址身份證號健康狀況能否自理主要病癥有無人照顧服務需求子女情況姓名聯系電話65歲以上老年人患病情況登記表姓名性別民族身份證號家庭住址所患病癥治療情況就診醫院所用藥品健康體檢表

姓名：編號□□-□□□□□口唇1紅潤2蒼白3發干4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒

3齲齒

4義齒(假牙)體檢日期年月日責任醫生內容檢查項目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓

/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質指數生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1是2否□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□臟器功能口腔咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□□視力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽力1聽見2聽不清或無法聽見□查體皮膚1正常2 潮紅3蒼白4 發紺5黃染6色素沉著7其他

□鞏膜1正常2黃染3充血4其他

□淋巴結1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅音：1無2干羅音3濕羅音4其他

□心臟心率

次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有

□□腹部壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動性濁音：1無2有

□□□□□輔助檢查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常規*血紅蛋白__________g/L白細胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常規*尿蛋白__________尿糖__________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________肝功能*血清谷丙轉氨酶

U/L血清谷草轉氨酶

U/L總膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L心電圖*1正常2異常

□現存主要健康問題腦血管疾病1未發現2缺血性卒中3腦出血4蛛網膜下腔出血5短暫性腦缺血發作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發現2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發現2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區疼痛7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發現2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發現2視網膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內障5其他

□/□/□神經系統疾病1未發現2有

□其他系統疾病1未發現2有

□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫療機構名稱病案號//健康評價1體檢無異常2有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導1定期隨訪2納入慢性病患者健康管理3建議復查4建議轉診□/□/□/□危險因素控制：□/□/□/□/□/□1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標

）6建議疫苗接種

老年人生活自理能力評估表

該表為自評表，根據下表中5