醫療質量與持續改進當前第1頁\共有54頁\編于星期六\22點一、醫療質量與安全管理的指導思想和理念二、醫療質量控制與持續改進體系的組織架構及其職責三、醫療質量控制管理環節四、醫療不良事件的主動報告五、醫療質量持續改進流程六、醫療質量控制與持續改進評價標準及考評辦法七、醫療質量持續改進的效果當前第2頁\共有54頁\編于星期六\22點一、醫療質量與安全管理的指導思想和理念（一）實行全程質量控制（二）以各類法律法規、規章制度和醫療操作規范、安全工作流程等為依據，進行醫療質量管理和質量監控（三）強化各種醫療核心制度的培訓和執行力度，營造“首先是不要對患者造成任何傷害”的安全文化氛圍。最大限度的引導醫務人員在執業生涯中始終遵循成文的規章制度，尊重病人，呵護生命。（四）各級醫療質量管理者的管理基本點是：從確保避免醫務人員犯錯誤、避免簡單化的個人責任追究的管理思維出發，通過制度建設、系統設計、流程再造、臨床路徑、資格準入等管理技術進行系統管理和質量控制，達到質量持續改進的目的。當前第3頁\共有54頁\編于星期六\22點（五）可預防的醫療事件中，80%的原因來自系統缺陷（六）重點關注并改進系統錯誤（七）重點關注不當流程并行流程再造（八）重點關注為什么會出錯，而不是重點追究誰出錯。即對于系統錯誤的關注，遠勝于對員工的個人追究

(九）目的是持續改進，著眼不在于處罰。（十）培養有資格（準入）有能力（培訓）的人在完整的醫療質量管理與持續改進體系下工作當前第4頁\共有54頁\編于星期六\22點管理理念決定管理行為當前第5頁\共有54頁\編于星期六\22點醫療質量控制與持續改進體系

的組織架構及其職責

當前第6頁\共有54頁\編于星期六\22點（一）組織架構分為四級

1.一級管理（決策級）：院長、分管院長和院長辦公會以及醫院各醫療質量管理委員會。當前第7頁\共有54頁\編于星期六\22點一級管理者的職責①謀劃科學、實用、前瞻并可操作的醫療質量管理與控制的“頂層設計”。②重點抓好制度規范、安全文化、管理“系統”的建立和完善以及關鍵質量環節的管控。③決定醫院質量改進的方針政策、安全文化建設、質量改進規劃和年度計劃的確定；④定期專題研究醫療質量與安全工作⑤督促相關職能部門對醫療質量與安全工作的督查、考核、評價的實施；⑥從政策、經費、人力、設備、財務等方面對醫療質量管理與質量持續改進工作給予適宜有力的支持；⑦主持各醫療質量管理委員會工作當前第8頁\共有54頁\編于星期六\22點二級管理（管理級）：

醫務處、護理部、質控辦當前第9頁\共有54頁\編于星期六\22點醫務處、護理部的職責：規章、制度、標準、流程的制定與修改；醫療缺陷管理；醫療質量標準的制定和完善；維護醫療秩序；對突發事件的應激協調；醫療事件的調查、調解及處理；督促各臨床科室主任對醫療質量的管理；督促各專業組制定、整理、完善本專業的診療技術操作常規及規范；對醫療質量控制組織在督查中發現問題的分析、整改建議，盡量從體系上、根源上對制度、規章、流程和操作規范等進行修訂完善；院內外各種醫療協調工作；組織院內臨床創新技術、新項目的審批；組織全院臨床病例病理討論會；組織醫師資格考試；辦理醫療鑒定和法律訴訟，依法制定、修改醫院相關醫療文書；對提高醫療質量所需要的人、財、物及政策形成報告提交辦公會以獲得支持。當前第10頁\共有54頁\編于星期六\22點醫療質量控制辦公室：

醫療質量控制辦公室由辦公室和醫療質量專家督導小組職責與權限工作制度年度監管計劃及質量持續改進實施方案監管結果和統計分析質控標準及考核辦法當前第11頁\共有54頁\編于星期六\22點總體職責：建立質控標準制定考核辦法督查評價輔導分析統計信息提出整改建議持續質量改進當前第12頁\共有54頁\編于星期六\22點具體職責：（1）學習研究相關政策、法規、制度，并培訓醫務人員；（2）擬定醫療質量控制標準，制定各種質量考核辦法，進行醫療質量持續改進與病人安全的系統設計和再設計。（3）組織和管理醫院質量改進優先級的項目，并監控項目的執行。（4）醫療質量改進資源的配制。當前第13頁\共有54頁\編于星期六\22點（5）負責草擬全院醫療質量改進與病人安全計劃，并組織實施。（6）指導臨床各科醫療質量工作改進的開展，周期性監測各科醫療環節質量。（7）定期組織會議收集科室主任及質控小組反饋的醫療質量問題。（8）跟進不良醫療事件、警戒事件、缺陷先兆以及失誤的趨勢并收集數據。當前第14頁\共有54頁\編于星期六\22點醫療質量專家督導小組督導內容的選擇：根據三甲復審要求并結合本院目前較為突出的質量問題和風險環節列出“優先級”項目（計劃）進行督導。如：全麻病人離室標準及評估高濃度電解質注射液的管理危急值范圍擴大后的臨床應答醫護人員的基本救治技能危重病人病情評估標準及處置原則等當前第15頁\共有54頁\編于星期六\22點

督導方式的改進1、考核辦法的設計應達到四個有利于：有利于操作和發現問題；有利于信息的統計分析和利用；有利于尋找問題的根源；有利于反饋整改的成效2、適度淡化扣分處罰，處罰主要用于對問題不制定整改措施或整改后效果仍差3、對督導中發現的重要問題協助科室尋找原因和整改辦法4、多用整改后持續改進的具體事例鼓勵醫護人員全員參與的積極性5、督導中一律以成文的制度、規章、標準、流程規范去考核評價醫務人員的臨床行為6、至少每兩月有一份督察結果及整改效果的質量分析報告7、設立醫療質量持續改進獎，改罰為獎8、督導組應加強與主任溝通，爭取更多理解與配合當前第16頁\共有54頁\編于星期六\22點提出整改建議——1).多從制度層面進行修訂

2).多從流程層面提出改進

3).多注重系統問題，從源頭上提出整改措施

4).對重要問題，對面上問題提出整改措施

5).安全指南當前第17頁\共有54頁\編于星期六\22點3.三級管理（執行級）：各科室負責人與科室醫療質量管理小組。

小組職責：①對本科發生的醫療缺陷或不良事件進行分析；找出防范的整改措施，并進行反饋（持續改進的實例）②對專家督導組查出的問題提出整改措施并實施③制定本科有針對性的培訓計劃并實施④對本科的醫療風險環節進行梳理，制定防范辦法⑤整理完善本專業的診療技術常規，以及制定主要疾病診治和主要診療技術質量控制標準⑥本科醫療質量持續改進

當前第18頁\共有54頁\編于星期六\22點當前第19頁\共有54頁\編于星期六\22點當前第20頁\共有54頁\編于星期六\22點科主任職責：主持疑難、危重及死亡病例討論；主持主任查房；科內外大會診和搶救；主持Ⅲ、Ⅳ類手術的術前討論；督查關鍵制度的執行；主持每月至少一次的質量控制小組活動；主持本專業的診療技術常規的收集、整理。當前第21頁\共有54頁\編于星期六\22點

在崗主治醫師：按要求負責醫療查房、醫患溝通；負責醫療文書的檢查、簽字；對診療技術操作常規進行檢查和督促；對下級醫師制度執行情況的督查、對請示給予回復、指導等。當前第22頁\共有54頁\編于星期六\22點總住院醫師：人力安排以確保醫療秩序和醫療安全；

24小時對危重病人進行監控和新病人病情的掌握；協助主任進行質量管理工作。當前第23頁\共有54頁\編于星期六\22點護士長：護士排班確保護理質量和醫療安全；護理風險環節的梳理和防范管理（如醫囑執行、藥物配制、搶救藥品、管道管理、院感管理、墜床跌倒窒息的防范等）；搶救設備、設施物資的管理；護理規章制度的培訓和督查。當前第24頁\共有54頁\編于星期六\22點4、四級管理（工作級）：

各科醫護技人員負責完成本部門醫療質量改進與病人安全的具體工作，全員參與質量持續改進，執業生涯始終遵循成文的規章制度和診療常規，終生學習和分享，做好寫的事，寫好做的事，主動自覺呈報醫療不良事件。當前第25頁\共有54頁\編于星期六\22點醫院質量管理與質量控制體系當前第26頁\共有54頁\編于星期六\22點三、醫療質量控制管理（一）制度管理（二）醫療文書管理（運行病歷、終末病歷、輔檢申請與報告、會診申請與記錄、處方等）（三）醫患溝通管理（四）醫院感染管理（五）醫療缺陷管理

(六)醫技質量管理（七）護理質量管理當前第27頁\共有54頁\編于星期六\22點

醫療制度管理

主要制度包括

1.首診負責制

2.三級醫師查房制

3.疑難病例討論制度，

4.死亡病例討論制度

5.危重病人搶救制度

6.會診制度

7.交接班制度

8.查對制度

9.圍手術期管理制度

10.病例書寫制度

11.醫囑制度

12.手術分級管理制度當前第28頁\共有54頁\編于星期六\22點13.口頭醫囑界定與執行程序14.危急值報告與臨床應答制度15.醫療新技術準入與管理制度16.人員資格準入制度17.特殊藥物管理辦法18.醫療不良事件主動報告制度19.病人病情評估制度20.抗菌藥物管理制度當前第29頁\共有54頁\編于星期六\22點21.用血管理制度22.全麻病人出科標準23.危重病人轉科轉院流程24.危重病人出科檢查的安全工作流程25.分級護理管理制度26.醫患溝通制度27.三基培訓制度28.醫療不良事件報告制度29.高風險病人醫療服務流程30.高濃度電解質注射液管理規定當前第30頁\共有54頁\編于星期六\22點制度管理的考評辦法：1.現場考核2.醫療全過程考核3.專項檢查4.模擬病人現場考核當前第31頁\共有54頁\編于星期六\22點醫療文書管理1.住院運行病歷的質量管理2.住院終末病歷質量管理3.輔檢申請與報告的質量管理4.會診申請及會診記錄的質量管理5.單病種質量管理6.臨床路徑質量管理醫療文書質量考評辦法：可以綜合評估，也可分為首頁檢查專項、入院記錄檢查專項、病程記錄檢查專項、三級醫師查房記錄專項、手術相關記錄專項、醫囑記錄專項、輔檢檢查記錄專項等。7.處方質量管理當前第32頁\共有54頁\編于星期六\22點四、醫療不良事件的主動報告不良醫療事件常見的近端原因為：病人信息辨識事件（診療中病人、身體部位錯誤等）差錯事件（丟失弄錯標本、拍錯部位、配錯血、錯報等）手術事件（開錯部位、摘錯器官、遺留物在病人體內等）麻醉事件（方式、部位、劑量錯誤，過程中未認真觀察、全麻病人未達到標準離室等）協調不良事件（危重病人出科檢查、手術病人轉入ICU、門診危重病人轉入病房等）醫療處置事件（診療技術操作不當、非準入資格人員操作某技術等）管路事件（管道滑脫、自拔、堵塞等）設備事件（設備故障導致損傷等）院內感染事件醫患溝通事件（未報告或告知信息失真、未履行應當的簽字等）當前第33頁\共有54頁\編于星期六\22點醫療質量管理運行錯誤運行之一信息阻斷

醫療問題隱瞞不報切斷質量改進的系統安全鏈未能制定改進措施重犯類似問題風險增大當前第34頁\共有54頁\編于星期六\22點樹立反向典型的弊端重點關注誰出錯，是將個人錯誤與系統問題隔離開來，不重點關注系統錯誤的分析改進，問題可能再次發生犯錯誤的個人因害怕受罰，可能隱瞞錯誤，使管理部門失去了分析利用不良信息進行系統改進的機會當前第35頁\共有54頁\編于星期六\22點非懲罰性醫療不良事件報告制度醫療事件的界定和分級報告的范圍和時限報告的方式和信息的分析利用報告的監督管理報告的免罰尺度的判定當前第36頁\共有54頁\編于星期六\22點五、醫療質量持續改進流程

醫療糾紛醫療/服務督導檢查獲得不良信息統計分析關鍵原因自查上報整改措施制定修訂技術操作流程再造診療技術操作、人員資格機構規章制度安全操作流程再造疾病收治范圍準入制重組制定完善制度、法規技術標準三基、崗前培訓政策支撐獎罰措施專業理論醫學人文當前第37頁\共有54頁\編于星期六\22點醫療質量與持續改進管理技術

根源追蹤分析跟進不良醫療事件、警戒事件、護理缺陷、未遂先兆、失誤趨勢、風險環節收集數據分析統計尋找背后隱藏著的系統漏洞從源頭上制定整改措施督查整改結果當前第38頁\共有54頁\編于星期六\22點潛在的安全隱患當前第39頁\共有54頁\編于星期六\22點新生兒護理不良事件根源追蹤及持續整改墜床1．忘記關暖箱門、藍光箱門、輻射臺擋板1.在暖箱、藍光箱、輻射臺上粘貼警示標識；設計未關門時的聲響報警裝置;加強安全意識的培訓。

身份識別錯誤1.腕帶脫落、字跡不清2.出現兩個患兒腕帶信息一模一樣

1.實行雙腕帶2.腕帶佩戴良好避免脫落；一旦脫落或字跡不清需更換腕帶時必須依據床頭卡上的信息實行全程雙人核對更換腕帶。

入院查體遺漏1.睪丸先天性發育缺失、先天性無肛、顱骨凹陷、鎖骨骨折等1.擬定入院查體流程，置放于收治新病人的操作臺上，便于及時對照提醒。當前第40頁\共有54頁\編于星期六\22點醫療質量控制與持續改進

的考評辦法當前第41頁\共有54頁\編于星期六\22點

手術科室圍手術期管理制度執行情況檢查表

檢查項目病房(病歷號）項目缺陷率

手術前必需檢查內容胸片

心電圖

血常規

凝血象

肝腎功

感染篩查四項

術前溝通記錄

麻醉前溝通記錄

主刀親自溝通簽字

術前審批小結

術前討論（Ⅲ-Ⅳ類）

手術日手術安全核查記錄

核查表中三方簽字

術中植入器材有無條形碼

手術后（全麻病人）離室記錄

手術記錄

護士交接病人記錄

術后三日連續病程錄

三日內主刀至少查房1次

被檢查科室病歷缺陷率

當前第42頁\共有54頁\編于星期六\22點

手術術前討論制度執行情況專項考核表

檢查標準

考核內容

檢查結果（病歷號）

項目缺陷率

術前討論（Ⅲ、Ⅳ類及新開展手術）1.必須有術前討論1.有無術前討論

2.科主任或專業組負責人主持2.有無符合要求的主持人

3.相關人員參加討論3.有無主治醫、主刀醫和麻醉醫師

4.討論記錄規范

a.術前診斷和依據有無診斷和依據

b.手術及麻醉方式選擇有無手術及麻醉方式

c.手術指征有無手術指征

d.術前準備工作（血常規、胸片、凝血像、肝腎功、感染四項、溝通）術前準備是否完成

e.術中危險、并發癥及其防范措施有無風險評估，有無防范措施

f.術后重點觀察現象是否提出術后觀察重點

g.確定主刀醫師和手術日期是否確定

h.支持人簽名有無主持人簽名

當前第43頁\共有54頁\編于星期六\22點

三級醫師查房質量專項檢查表項目檢查標準

檢查結果（病歷號）項目缺陷率

三級醫師查房住院醫師查房記錄＞2次/周

8小時內首次病程錄

新病人連續3日病程錄

主治醫師查房記錄＞2次/周

入院24小時內首次查房記錄

主治醫師24h內審簽查房記錄

主任/副主任醫師每周至少一次查房

危重病人24h內主任/副主任醫師查房

主任/副主任醫師對查房記錄審簽

主任/主治醫師查房記錄規范

a.有病史特點（補充病史或體征）

b.有診斷、鑒別診斷及依據

c.有治療方案（意見）

d.有需進一步做的檢查意見

e.上級醫師查房記錄與入院記錄不應雷同或基本相同

單份病歷缺陷率

當前第44頁\共有54頁\編于星期六\22點醫療質量持續改進的實例

當前第45頁\共有54頁\編于星期六\22點持續質量改進

—從降低ICU非計劃拔管率看CQI現代醫療質量管理當前第46頁\共有54頁\編于星期六\22點非計劃拔管率是衡量ＩCU護理質量的重要指標之一溫州醫學院附一院對04~05年ＩCU發生非計劃拔管事件37例進行分析當前第47頁\共有54頁\編于星期六\22點病人因素

28／37例煩躁不配合

7／37例情緒低落悲觀

31／37例經口插管不耐受醫護因素

19／37例肢體約束不到位，鎮靜不充分

2／37例導管固定不牢制度因素

10／37例發生在上下午

25／37例發生在中夜班（護士人力配備不夠）

分析結果當前第48頁\共有54頁\編于星期六\22點改進措施

1.加強護患溝通，提供有效心理支持2.合理鎮靜3.加強中夜班護士人力配備4.加強護士專業培訓（導管固定，如何確定導管在位，翻身拍背，換床單如何防止導管滑脫的方法等等）5.盡可能經鼻氣管插管結果：非計劃拔管率明顯下將當前第49頁\共有54頁\編于星期六\22點充分發揮PICU救治功能、院內綠色通道更加暢通

危重患兒轉入PICU占病例數百分比（%）CCS≦80分病兒占PICU百分比（%）PICU病死率（%）全院病死率（%）1997年8.5339.061.580.292003年4