骨質疏松癥診斷治療進展第一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二全國性的骨質疏松癥學術期刊有兩個：1995年《中國骨質疏松雜志》；2008年《中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志》第二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二中國現有全國性學術團體編寫的骨質疏松癥相關指南三個：1999年中國老年學學會骨質疏松委員會發表了《骨質疏松癥的診斷標準試行辦法》；2007年中華醫學會骨質疏松與骨礦鹽分會制定的《原發性骨質疏松癥防治指南》；2008年中華醫學會骨科分會發表了《骨質疏松性骨折診療指南》中華骨科雜志2008，28：875-878.。第三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

一、概述

骨質疏松癥是一種以骨量降低、骨微結構破壞、骨脆性增加、骨強度下降、骨折風險性增大為特征的全身性、代謝性骨骼系統疾病，可分為原發性骨質疏松癥和繼發性骨質疏松癥。第四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二本指南所稱的骨質疏松骨折(脆性骨折)指原發性骨質疏松癥導致骨密度和骨質量下降，骨強度減低，在日常活動中受到輕微暴力即可發生的骨折，是骨質疏松癥最嚴重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部、橈骨遠端和肱骨近端。第五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二中國健康促進基金會編寫《骨質疏松癥白皮書》中華健康管理學雜志2009年６月第三卷第３期（148－154頁）第六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二中國骨質疏松癥的流行病學

骨質疏松癥是一種悄無聲息的流行病，常在第一次骨折后甚至多次骨折后被診斷。骨質疏松癥可分為臨床前期（也稱骨量丟失期和臨床期（也稱脆性骨折發生期）。因此骨礦測量值和脆性骨折的發病率和患病率是用來研究骨質疏松癥流行病學的重要方法。第七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二骨質疏松癥是一種年齡相關性疾病，人口老齡化程度越高，患病人數越多。我國目前是世界人口大國，亦是老年人口絕對數量最多的國家。迄今為止，有兩個全國范圍內的大人群應用DXA測量技術進行的流行病學調查可較好地說明中國骨質疏松癥患病情況。第八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二1999-2000年由國家資助的調查、按WHO診斷標準在全國東北、華北、華東、中南和西南五大行政區對40歲以上漢族人群的抽樣調查結果顯示：以椎體和股骨頸BMD值為基礎的骨質疏松癥患病率分別為9.9%和11.1%(男性分別為17.0%和5.8%，女性分別為12.2%和15.5%)；60歲以上人群分別為14.2%和13.2%(男性12.1%和8.1%，女性分別為32.3%和53.5%)。第九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二2003-2006年由衛生部科教司組織的全國的另一次大規模流行病學調查，40歲以上漢族人群的抽樣調查結果顯示，以椎體L1-4，股骨頸和大轉子BMD值為基礎的骨質疏松癥總患病率為15.2％（男女性分別為5.3％和24.4％），椎體和股骨頸總患病率分別為19.7%和14.1%(男女性椎體分別為2.6%和27.3%；股骨頸分別為4.9%和11.5%)；50歲以上人群以椎體L1-4，股骨頸和大轉子BMD值為基礎的骨質疏松癥總患病率為15.7％（男女性分別為8.8%和30.8%），椎體和股骨頸總患病率分別為20.7%和14.4%(男女性分別為椎體2.6%和27.3%；股骨頸分別為4.9%和11.5%);第十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二按調查估算全國2006年在50歲以上人群中，約有6,944萬人（男1,534萬，女5,410萬）患有骨質疏松癥，約21390萬人存在低骨量（男10,043萬，女11,347萬）。隨著人口不斷老齡化，50歲以上人群低骨量和骨質疏松癥的患病率還會增加。40歲以上人群和60歲以上人群的比較說明：60歲以上老年人中的骨質疏松癥的發病率明顯增高，以女性尤為突出。第十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二我國東部上海地區報道，60歲以上的老人骨折總患病率城區為20.10%(男15.58,女23.45%)，農村地區為8.83%(男2.04%，女9.81%)；第十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二骨質疏松性骨折的流行病學2002-2006年中國北部城市北京的調查顯示，50歲以上髖部骨折發病率男性138/10萬，女性254/10萬。第十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二骨折是骨質疏松癥的嚴重后果，生活質量明顯降低，給社會帶來沉重的經濟負擔。骨折的處理可分為非手術治療和手術治療。第十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二患者關注程度在一項對56630例（男12332例，女44298例）、年齡范圍20-90歲、均能自由走動的東南沿海城市居民對骨骼健康保健意識的調查結果顯示，城市居民普遍關注骨骼健康，半數居民已知道骨質疏松癥疾病名稱，并有半數居民知曉曬太陽、運動對骨健康有利，接近60%的居民知曉喝牛奶對骨健康有好處，且有半數居民認識鈣劑對骨健康有益，并有三分之一以上的人在服用鈣劑，女性高達40%多。第十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二醫務工作者對骨質疏松癥防治的關注程度在目前中國臨床診療實踐中，骨質疏松癥正在被醫生所認識，但是骨質疏松癥的不診斷率仍然不容忽視。來自上海13個區所有1、2、3級醫院統計資料研究顯示：髖部骨折男性1017例，女性1833例的患者中，僅3%的患者接受了骨密度檢查，僅有15.8%的女性及10.7%的男性患者接受抗骨質疏松藥物治療；在一份對來自多個省市的骨科醫師的問卷調查發現：70.1%的醫師認為骨質疏松癥的診斷要作骨密度檢查。第十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

骨質疏松骨折的特點及治療難點：(1)骨質疏松骨折患者臥床制動后，將發生快速骨丟失，會加重骨質疏松癥；(2)骨折部位骨量低，骨質量差，且多為粉碎性骨折，復位困難，不易達到滿意效果；(3)內固定治療穩定性差，內固定物及植入物易松動、脫出，植骨易被吸收；(4)骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發生骨折延遲愈合甚至不愈合；(5)同一部位及其他部位發生再骨折的風險明顯增大；(6)多見于老年人群，常合并其他器官或系統疾病，全身狀況差，治療時易發生并發癥，增加治療的復雜性與風險性；(7)致殘率、致死率較高，嚴重威脅老年人的身心健康、生活質量和壽命。第十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二因此，骨質疏松骨折的治療有別于一般的創傷性骨折，既要重視骨折本身的治療，也要積極治療骨質疏松癥。第十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

二、診斷與鑒別診斷骨質疏松骨折多見于老年、女性人群，多有輕微外傷(指平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷)或沒有明顯外傷史，甚至在日常活動中也可發生。第十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(一)臨床表現1．骨折的一般表現：可出現疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。但骨質疏松骨折患者也可沒有疼痛或僅有輕微疼痛，或表現為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微，甚至患肢仍可活動。

2．骨折的特有表現：可出現畸形、骨擦感(音)、反常活動。但臨床上也有患者發生骨質疏松骨折后缺乏上述典型表現。

3.骨質疏松癥的表現：可出現身高變矮、脊柱側凸或駝背畸形等。

第二十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(二)影像學檢查X線檢查可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，對診斷和治療具有重要價值。X線片除有骨折的特殊表現外，還有骨質疏松的表現，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮質變薄、骨髓腔擴大等。攝片范圍應包括損傷部位的上、下鄰近關節，髖部骨折應包括雙側髖關節，脊柱骨折應結合查體確定投照部位及范圍，避免漏診。第二十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二合理應用CT和MR檢查，CT能夠準確顯示骨折的粉碎程度及椎管內的壓迫情況，CT三維成像技術能清晰顯示關節內或關節周圍骨折，MRI對發現隱匿性骨折以及鑒別新鮮或陳舊性骨折具有重要意義。第二十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(三)骨密度檢查擬診為骨質疏松骨折的患者有條件可行骨密度檢查。骨密度的檢查方法較多(如DXA、pDXA、QCT、pQCT等)，其中雙能X線吸收法(DXA)是目前國際公認的骨密度檢查方法。臨床上常用的測量部位是L1～L4及髖部。第二十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二目前骨質疏松癥的診斷閾值是建筑在年青健康女性人群BMD或BMC的分布上。我國各地區大多采用1994年WHO公布的骨質疏松癥診斷標準開展流行病學調查，即按骨密度值低于本地區同性別年青成人參考范圍2.5SD來評估。骨骼發育成熟的成人，BMD（骨密度）或BMC（骨礦含量）值呈正態分布，以年青健康男性和女性的BMD或BMC的均值和標準差（X±SD）為基準進行比較(或用T值表示)，籍此建立以骨密度值為基礎的診斷分類:第二十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二正常：T值>-1(T-score>-1)低骨量-1≤T值<-2.5(-1≤T-score<-2.5)骨質疏松癥T值≤-2.5(T-score≤-2.5)重度骨質疏松癥T值≤-2.5(T-score≤-2.5)伴有一處或多處骨折第二十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(四)實驗室檢查1．根據需要可選擇檢測血、尿常規，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、性激素、25(OH)VitD和甲狀旁腺激素等。

2．根據病情監測、藥物選擇、療效觀察和鑒別診斷的需要，有條件者可檢測骨代謝和骨轉換指標(包括骨形成和骨吸收指標)，以便進行骨轉換分型，評估骨丟失速率、病情進展及再骨折風險，選擇干預措施。骨形成指標包括血清堿性磷酸酶、骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、I型前膠原C端肽和N端肽。骨吸收指標包括空腹尿鈣／肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶及I型膠原C端肽、尿吡啶啉和脫氧吡啶啉、尿I型膠原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨轉換率提示骨折風險明顯增加。

3．聯合生化指標檢測與評估優于單一骨密度或骨生化指標檢測。第二十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(五)鑒別診斷

注意與骨轉移瘤、多發性骨髓瘤等骨腫瘤以及甲狀旁腺功能亢進等其他代謝性骨病導致的繼發性骨質疏松骨折進行鑒別。第二十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(六)診斷原則骨質疏松骨折的診斷應結合患者的年齡、性別、絕經史、脆性骨折史及臨床表現等因素以及影像學檢查和(或)骨密度檢查等結果進行綜合分析，作出診斷。第二十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二三、治療概述

復位、固定、功能鍛煉和抗骨質疏松治療是治療骨質疏松骨折的基本原則，理想的治療是上述四者有機結合。在盡可能不加重局部血運障礙的前提下將骨折復位，在骨折牢固，同定的前提下盡可能早期進行功能鍛煉，使骨折愈合和功能恢復均達到比較理想的結果。同時合理選擇和使用抗骨質疏松藥物，避免骨質疏松加重或發生再骨折。

第二十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二骨質疏松骨折的治療應強調個體化，可采用非手術或手術治療。具體方法應根據骨折部位、骨折類型、骨質疏松程度和患者全身狀況而定，權衡非于術與手術治療的利弊，作出合理選擇。第三十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二骨質疏松骨折多見于老年人，整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則，以盡早恢復傷前生活質量為目的。第三十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二應盡量選擇創傷小、對關節功能影響少的方法，不應強求骨折的解剖復位，而應著重于組織修復和功能恢復。對于確需手術治療者，要充分考慮骨質疏松骨折骨質量差、愈合緩慢等不同于一般創傷性骨折的特點，可酌情采取以下措施：第三十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(1)使用特殊內固定器材，如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內固定器材等；(2)使用應力遮擋較少的內同定器材，減少骨量的進一步丟失；(3)采用特殊的內固定技術，如螺釘固定時穿過雙側骨皮質，增加把持力；(4)采用內固定強化技術，如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強化；(5)骨缺損嚴重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及牛物材料(骨水泥、硫酸鈣等)充填；(6)視骨折同定的牢固程度、骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定應靠，保持足夠的時間，并盡可能減少對骨折鄰近關節的固定。第三十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二骨質疏松骨折患者的康復治療既要遵循一般骨折術后的康復規律，又要考慮到患者骨質量差、內固定不牢固及骨折愈合緩慢的特點。強調早期進行肌肉、關節的被動和主動鍛煉，盡早活動未固定的關節，盡量減少臥床時間。

第三十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二對骨質疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并發癥外，還應重視全身狀況的改善，積極防治下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、泌尿系感染和褥瘡等并發癥，降低致殘率及病死率。第三十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二四、常見骨折部位、特點及外科治療第三十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二脊柱是骨質疏松骨折最常見的部位，其中約85%有疼痛癥狀，其余15%可無癥狀。脊柱胸腰段的骨質疏松骨折約占整個脊柱骨的90%。脊柱骨質疏松骨折主要包括椎體壓縮骨折和椎體爆裂骨折，往往外傷較輕，或無明顯外傷史，易漏診或誤診。第三十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二診斷主要依靠患者的年齡、病史和影像學檢查，其中外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側凸或脊柱后凸、X線片顯示骨小梁稀疏、骨皮質變薄、椎體楔形變或雙凹變形等是診斷的主要依據。骨密度測定通常采用DXA法，可以確定骨質疏松的程度。CT掃描可以確定骨折類型、椎體破壞程度以及椎管內壓迫情況。MRI可以顯示脊髓、神經受壓迫狀況，并有助于新鮮骨折和陳舊骨折的鑒別。第三十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二對椎體壓縮程度較輕(高度丟失小于l／3)、疼痛不劇烈者，可采取非手術治療；對椎體壓縮程度明顯(高度丟失大于1／3)、椎體后壁尚完整、疼痛明顯、經保守治療效果不明顯者，可考慮微創手術治療。經皮椎體成形術和后凸成形術是日前建議采用的微創手術治療措施，可達到減輕疼痛、穩定脊椎、恢復脊柱生理曲度和早期活動等目的。手術應在影像學(X線、CT和導航等)輔助下進行，手術醫生必須經過正規培訓，手術技術應規范，避免發生骨水泥滲漏等并發癥。第三十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二椎體爆裂性骨折多為垂直壓縮或垂直屈曲壓縮暴力所致，椎體前、中柱崩裂，以椎體后壁骨折為特征，常破壞脊柱穩定性。目前，積極的手術治療成為主要趨勢，手術治療目的是獲得和維持脊柱力學的穩定及最人限度地恢復和維持神經功能。第四十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二脊柱骨質疏松骨折的發生，預示著全身骨強度明顯降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的危險性明顯增加，是強化骨質疏松治療和預防跌倒的重要時期。

第四十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(二)髖部骨折

髖部骨質疏松骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，其特點是致畸致殘率高、康復緩慢、病死率高。

第四十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二股骨頸骨折根據患者具體情況可采取非手術或手術治療。若骨折移位不明顯或為嵌插骨折，或一般情況較差而無法耐受手術者，可采取非手術治療。非手術治療包括臥床、牽引(骨牽引或皮牽引)、支具固定、營養支持等治療措施。有移位的股骨頸骨折常需手術治療，包括外固定架、內固定、人工關節置換(人工股骨頭置換、人工全髖關節置換)等。第四十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節置換，主要根據患者的年齡、傘身狀況、預期壽命、髖臼有無破壞而定。對高齡、全身情況較差、預期壽命不長、髖臼基本完整者，可考慮行人工股骨頭置換，以縮短于術時間，減少術中出血。且高齡患者術后活動較少，人工股骨頭置換基本能滿足日常生活的要求，否則可行人工全髖關節置換。第四十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二股骨轉子間骨折有移位者可切開復位內同定，內固定包括髓內固定和髓外固定。髓內固定系統包括Gamma釘、股骨近端髓內釘、股骨重建釘等；髓外固定系統包括動力髖螺釘、鎖定加壓鋼板、髖部解剖鋼板等。可根據患者具體情況及術者經驗合理選擇髓內或髓外固定。第四十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(三)橈骨遠端骨折橈骨遠端骨質疏松骨折多為粉碎性骨折，且常累及關節面，骨折愈合后易殘留畸形和疼痛，造成腕關節和手部功能障礙。

第四十六頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二橈骨遠端骨折治療多采用的法閉合復位，石膏或小夾板外固定。手法復位宜盡量恢復關節面的平整及正常的掌傾角和尺偏角。對累及關節面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩定的橈骨遠端骨折、手法復位不滿意者可采用手術治療。可根據骨折的具體情況選用外固定支架、切開復位內固定等術式。第四十七頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(四)肱骨近端骨折

無移位的肱骨近端骨折可采用非手術治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有移位的肱骨近端骨折多需手術治療，可根據患者具體情況采用閉合或切開復位內同定或人工肱骨頭置換等。切開復位內固定可采用肱骨近端解剖型鋼板或鎖定加壓鋼板等，其松動概率小，對周圍軟組織干擾少，尤其適合丁骨質疏松骨折的治療。克氏針、螺釘、張力帶鋼絲操作簡便，對組織損傷小，在保證肱骨頭頸固定牢靠的前提下可以用來固定肱骨大結節，但對于嚴重的粉碎性骨折不適用。對高齡肱骨近端三部分或以上的嚴重粉碎性骨折患者，可考慮行人工肱骨頭置換術。第四十八頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二五、抗骨質疏松癥治療骨質疏松骨折在進行外科治療的同時，特別強調積極治療骨質疏松癥。第四十九頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(一)基礎措施堅持健康的生活方式，攝人富含維生素D、鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物，進行適度的肌力鍛煉和康復治療。第五十頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二攝入適量鈣劑可減緩骨量丟失，改善骨礦化。用于治療骨質疏松癥時，鈣劑應與其他藥物聯合使用。維生素D缺乏可導致繼發性甲狀旁腺功能亢進，骨吸收加劇，從而引起或加重骨質疏松。攝人適量維生素D有利于增進鈣在胃腸道的吸收，促進骨基質礦化，減少尿鈣排出，增強肌肉力量，改善神經肌肉協調及平衡能力。第五十一頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(二)藥物治療骨質疏松骨折源于骨質疏松癥，因此采用有效藥物治療骨質疏松癥是骨質疏松骨折的必要治療基礎。藥物治療的目的是抑制快速骨丟失，改善骨質量，提高骨強度，減輕疼痛癥狀，在不妨礙骨折愈合的前提下治療骨質疏松癥，減少再骨折的發生率。第五十二頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二根據患者具體情況，可考慮選用下列藥物(按英文字母順序排列)。

雙膦酸鹽(Bisphosphonates)能抑制破骨細胞介導的骨吸收作用，降低骨轉換，有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用。循證醫學研究表明，雙膦酸鹽可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等部位骨折發生的風險。

降鈣素(Calcitonin)能適度抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量。循證醫學證據表明，降鈣素可抑制骨吸收，提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體骨折的風險，且具有較好的中樞鎮痛作用。

雌激素(Estrogen)治療骨質疏松癥的機制包括對鈣調激素的影響、對破骨細胞刺激因子的抑制及對骨組織的作用，僅適用于絕經后女性患者。

甲狀旁腺激素(PTH1-34)具有促進骨形成、增加成骨細胞分泌膠原、促進基質形成及基質礦化等作用。

第五十三頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二

選擇性雌激素受體調節劑(SERMs)在骨骼及心臟中有雌激素樣作用，但在乳房及子宮中起阻斷雌激素的作用。SERMs對骨的作用在于針對雌激素受體發揮類似雌激素樣作用，抑制破骨細胞的活性。該藥僅限用于絕經后女性患者。

鍶鹽類(Strontium)在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用，有助于恢復骨轉換的動態平衡，可改善骨質量，提高骨強度，降低椎體及髖部骨折的風險。僅適用于絕經后女性患者。

對臨床應用表明能夠改善患者的相關癥狀、增加骨礦密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發生率的中草藥制劑可以酌情選用。第五十四頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二(三)骨折后抗骨質疏松用藥建議1．合理使用鈣劑。鈣吸收主要在腸道，故鈣劑補充以口服療效最佳。適量補鈣，鈣需要量為800～1200mg／d，如飲食中鈣供給不足可選擇適量口服補鈣，最好分次補充。應充分考慮骨質疏松骨折患者的快速骨丟失，故此階段補鈣劑量應酌情加大。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，避免過量攝入后發生腎結石或心血管疾病。

第五十五頁，共六十二頁，編輯于2023年，星期二2．活性維生素D3不僅能夠增進腸鈣吸收，促進骨形成和骨礦化，而H有助于增強肌力，提高神經肌肉協調性，防止跌倒傾向。建議老年骨質疏松骨折患者補充活性維生素D3，阿法骨化醇一般成年人劑量為0.25～0.5μg／d。臨床應用時應注意個