髂內動脈解剖特點演示文稿當前第1頁\共有28頁\編于星期四\23點優選髂內動脈解剖特點當前第2頁\共有28頁\編于星期四\23點一、相鄰血管、器官解剖特點二、髂內動脈結扎術的止血機理及對盆腔血液循環的影響三、手術操作注意事項四、手術并發癥及預防當前第3頁\共有28頁\編于星期四\23點一、相關血管解剖女性內外生殖器官的血液供應主要來自：卵巢動脈及髂內動脈的分支：子宮動脈、陰道動脈及陰部內動脈。當前第4頁\共有28頁\編于星期四\23點1、髂總動脈髂總動脈：左右各一，由腹主動脈終末端在平第4腰椎高度分出左、右髂總動脈。每側髂總動脈在骶髂關節處分為髂內動脈和髂外動脈。當前第5頁\共有28頁\編于星期四\23點2、髂內動脈局部解剖主要供應盆腔生殖器、臀部及股內側的營養。髂內動脈緊貼骶髂關節向下向內下行，長約3.5-4cm，其下行至盆腔坐骨大孔上緣處分為兩條主干：前干和后干（即臟支和壁支，有些學者分為前干支、中干支及后干支）。前干（向前進入盆腔）：分出閉孔動脈，上、下膀胱動脈，子宮動脈、陰道內動脈及痔中、痔下動脈后，其主之穿過坐骨小孔成為臀下動脈，而陰道動脈則常常是髂內動脈的直接分支。后干（向后進入臀部）穿出坐骨大孔成為臀上動脈，在離開盆腔前分出髂腰動脈和骶外側動脈。當前第6頁\共有28頁\編于星期四\23點當前第7頁\共有28頁\編于星期四\23點3、髂內動脈的毗鄰前方：腹膜及輸尿管外側為髂外動脈及腰大肌側后方髂外靜脈內側方髂內靜脈、腰骶干、犁狀肌。當前第8頁\共有28頁\編于星期四\23點4、髂外動脈髂外動脈經髂總動脈發出后，沿腰大肌的內側下降，經腹股溝韌帶的深面到大腿的前面移行為股動脈。髂外動脈在腹股溝韌帶的上方發出腹壁下動脈，它經腹股溝管深環的內側，進入腹直肌鞘內，分布到腹直肌，并與腹壁上動脈吻合。當前第9頁\共有28頁\編于星期四\23點二、女性輸尿管解剖特點

與婦產科手術關系非常密切的器官女性輸尿管全長約25～28ｃｍ，因個人身高不同而有所不同，平均為26ｃｍ。左側比右側短1ｃｍ，左側因乙狀結腸，輸尿管與髂動脈的位置關系不清晰。雙側輸尿管行走并不總是對稱，解剖學者認為左側比右側更靠近宮頸。生殖器官畸形常合并泌尿系統畸形。當前第10頁\共有28頁\編于星期四\23點輸尿管行走與盆腔血管的兩個交叉點：上端與腎盂相接。從緊貼腹腔的腹膜后的腰大肌前緣下行（腹腔段或稱腰段）到骨盆。沿盆壁在骶髂關節處越過髂總血管分叉前面（第一個交叉點）繼續前伸至盆腔深部（盆腔段）。是與本手術關系密切的一個解剖標志！在相當于子宮頸部位的宮頸內口水平外2ｃｍ處穿過子宮動脈下緣（第二個交叉點，常稱橋下流水，是與子宮動脈結扎手術關系密切的解剖標志！），在陰道側穹隆上方向內側接近膀胱，并在膀胱子宮頸韌帶前后葉所形成的隧道中經過，然后進入膀胱壁。在膀胱壁內斜行1．5～2ｃｍ（膀胱段或壁內段），開口于膀胱三角區的外側角。當前第11頁\共有28頁\編于星期四\23點腸系膜動脈當前第12頁\共有28頁\編于星期四\23點輸尿管在婦產科手術容易“觸礁”的3個點輸尿管跨越髂總血管分叉處：處理骨盆漏斗韌帶卵巢血管時一定要看到輸卵管才能下鉗，是卵巢血管與輸尿管一起切除的高發地帶。輸尿管和子宮血管交叉處（橋下流水）：交叉點在宮頸外2cm處，故盡量靠緊宮頸切除子宮血管。輸尿管通過“隧道”進入膀胱（穿越主韌帶、膀胱宮頸韌帶）：解剖下段輸尿管需解剖隧道跟蹤輸尿管時，避免解剖太深損傷膀胱及游離輸尿管太多，造成輸尿管血運障礙，缺血壞死。當前第13頁\共有28頁\編于星期四\23點輸尿管腔三個狹窄部即腎盂與輸尿管交接處、跨越髂總血管分叉處及輸尿管與膀胱交接處這些區域的輸尿管管徑為1～3ｍｍ不等,以輸尿管進入膀胱交界處最狹窄,僅1～2ｍｍ,可能與防止膀胱內壓增高時尿液返流有關。當前第14頁\共有28頁\編于星期四\23點輸尿管血供來源廣泛而豐富，使損傷易于愈合。上段系由腎動脈分支和卵巢動脈的游離吻合動脈供應。中段由腹主動脈、髂總動脈及卵巢動脈供應。下段則來自髂內動脈的前干分支：子宮動脈、陰道動脈及膀胱上動脈的供應輸尿管動脈及靜脈在其外膜內縱行走向容易辨認，故行輸尿管探查及切開時最好沿其側緣進行，避免損傷縱行走向的血管。當前第15頁\共有28頁\編于星期四\23點三、止血的機理及血液動力學變化髂內動脈結扎后，動脈波動幾乎消失，動脈壓力下降，血流明顯減少，盆腔動脈血液流入靜脈系統減少，從而產生一種利于血凝塊形成的止血環境而達到止血的目的。暫時阻斷子宮血流，髂內脈動壓立即下降，出血迅即減少，避免子宮切除、終身絕育甚至死亡的危險。雙側結扎：動脈壓力減低85％，血供減少48％。單側結扎：動脈壓力減低77％，血供減少38％。當前第16頁\共有28頁\編于星期四\23點髂內A結扎后盆腔血供單側結扎：由對側髂內A及其分支通過下列血管吻合網：腸系膜下動脈、腹壁下動脈、旋股內動脈等7條側支循環供血。雙側結扎：由卵巢動脈、腹壁下動脈、痔上動脈、股深動脈旋支和穿支、雙側腰動脈等供應提供盆腔及臀部血供。當前第17頁\共有28頁\編于星期四\23點髂內A側支循環髂內A具有豐富的側支循環，結扎后45-50分鐘側支循環形成，需在側支循環形成前有效止血。主要為下述血管吻合：子宮A-卵巢A吻合兩側相應血管吻合痔中動脈-腸系膜下A吻合等10條側支循環形成。當前第18頁\共有28頁\編于星期四\23點四、手術操作注意事項如何尋找髂內動脈？將子宮提出腹腔，向足側方向牽拉，紗布排墊腸管，充分暴露術野。先觸及骶骨上沿，以此為指示沿骶恥線沿向左或右3-4cm，即可觸及髂總動脈分叉處。另一種方法：直視下看到輸尿管跨越盆腔血管處，既髂總動脈分叉處。當前第19頁\共有28頁\編于星期四\23點如何游離髂內動脈找到髂總動脈分叉處，即手指固定并保護髂外動脈，在髂內動脈內側緣縱行切開后腹膜長4-6cm，從近心端向遠端進行分離血管周圍疏松組織，血管鉗要在血管鞘上縱向稍施加壓力分離血管鞘組織，游離髂內動脈約3-4cm。用鑷子夾持髂內動脈，感覺張力較大，將其輕輕提離血管床。血管鉗貼近動脈后壁順動脈孤型方法小心分離動脈與靜脈間組織，要小心避免損傷其下方的靜脈。動脈與靜脈分離后，順勢帶出7號雙折絲線。分離附著腹膜上的輸尿管時避免干擾其血供。當前第20頁\共有28頁\編于星期四\23點結扎髂內動脈的要求為避免結扎后干（后干的臀上動脈位置比較高），要求在髂內動脈起始點下2cm結扎第一道線，相距0.5cm遠端結扎第二道線。結扎線間血管不必剪斷。結扎左側髂內動脈時應將結腸向內側牽引推開。結扎前，臺下助手觸摸足背動脈、腘動脈有搏動，排除誤扎髂外動脈。縫合腹膜不宜過緊，避免輸尿管扭曲。當前第21頁\共有28頁\編于星期四\23點髂內A結扎輸尿管髂外A髂內A臀上A當前第22頁\共有28頁\編于星期四\23點因側支循環豐富，必須結扎雙側髂內動脈才能控制出血。因卵巢動脈來自腹主動脈，有時需同時結扎雙側卵巢動脈才能達到控制出血。雙側髂內動脈結扎術后，對盆腔末梢動脈出血再行動脈栓塞就相當困難或根本不可能，故建議有條件應請有血管栓塞技術的醫生會診。當前第23頁\共有28頁\編于星期四\23點四、手術并發癥盆腔器官缺血壞死？盆腔血管側支循環豐富，一般結扎后45-90分鐘側支循環建立，故不會造成盆腔器官缺血壞死。或原來盆腔血管有粥樣硬化，側支循環建立較晚，以至臀部、股內側缺血，局部脹痛，跛行等，但均短期內恢復。當前第24頁\共有28頁\編于星期四\23點泌尿系統的損傷因輸尿管與盆腔血管的解剖的特殊關系，有誤扎、誤傷輸尿管可能。術中要警惕輸尿管損傷的可能，常規觀察輸尿管的蠕動、術野有無滲尿及尿量等情況。偶有膀胱側支循環建立較晚而發生排尿困難等現象，短期內可恢復。當前第25頁\共有28頁\編于星期四\23點盆腔靜脈損傷-是本手術致命的手術并發癥髂總動脈分叉處是盆腔分離最危險的局域之一，此處為盆腔的“腋窩”，有許多收集宮頸淋巴液的淋巴結。通常盆腔動脈出血容易控制，血管壁厚不易進一步撕裂，根據血管噴血方向容易判斷出血來源。盆腔靜脈脆性大，迂曲、視野隱匿、分布范圍大，吻合支豐富，出血變化很大，可從微不足道的出血發展至危及生命的大出血。分離動脈血管上附著的組織時，相對疏松壁薄的靜脈會不輕易推破，髂外靜脈、髂內靜脈及其吻合支，及其它們主要分支破裂是兇險的盆腔出血，常常造成難于控制的致命性出血。對盆腔靜脈出血，不可盲