《診斷學(xué)》（第七版）P296第三章血栓與止血檢測(cè)教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)血管壁檢測(cè)第二節(jié)血小板檢測(cè)第三節(jié)凝血因子檢測(cè)第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測(cè)第五節(jié)纖溶活性檢測(cè)第七節(jié)檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用教學(xué)目的與要求（3學(xué)時(shí)）掌握內(nèi)容：掌握血管、血小板、凝血因子、抗凝系統(tǒng)、纖溶活性檢測(cè)項(xiàng)目的臨床意義。熟悉內(nèi)容：各檢測(cè)項(xiàng)目的原理、方法及參考值。DIC檢查的項(xiàng)目及臨床意義。了解內(nèi)容：止凝血與抗凝血機(jī)制。正常止凝血過(guò)程(止凝血機(jī)制)有三大因素參與

血管血小板凝血因子正?？鼓^(guò)程(抗凝機(jī)制)有三大因素參與

抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)第一節(jié)血管壁檢測(cè)P2961、收縮反應(yīng)：神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)血管壁的止血作用復(fù)習(xí)2、激活血小板（vWF）3、促進(jìn)血液凝固過(guò)程4、抑制纖維蛋白溶解血管壁檢測(cè)——篩檢試驗(yàn)出血時(shí)間測(cè)定（BT）束臂試驗(yàn)(CRT，毛細(xì)血管脆性試驗(yàn))1、出血時(shí)間測(cè)定（Bleedingtime,BT）【原理】測(cè)定皮膚受特定條件的外傷后，出血自然停止所需的時(shí)間即為出血時(shí)間?！緟⒖贾怠砍鲅獣r(shí)間測(cè)定器法6.9±2.1min，超過(guò)9min為異常【方法】出血時(shí)間測(cè)定器法受血小板數(shù)量和血管壁影響。

出血時(shí)間延長(zhǎng)：血小板數(shù)量、功能異常：血小板無(wú)力癥血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥綜合因素：VWD、DIC

出血時(shí)間縮短：見(jiàn)于某些嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓性疾?。耗X血栓、心肌梗死、糖尿病、高血脂、下肢靜脈栓塞、DIC高凝期【臨床意義】2、束臂試驗(yàn)

又叫毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)（capillaryfragilitytest,CRT）、毛細(xì)血管抵抗試驗(yàn)（capillaryresistancetest,CRT）。【原理】

毛細(xì)血管的完整性與其本身的結(jié)構(gòu)、功能，血小板的質(zhì)、量，以及一些體液因素有關(guān)。用加壓的方法來(lái)部分阻止靜脈血液回流，可以根據(jù)一定范圍內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目及大小來(lái)估計(jì)毛細(xì)血管的脆性。【參考值】陰性：

5cm直徑圓圈中的出血點(diǎn)數(shù)：男性少于5個(gè)；女性及兒童少于10個(gè)【臨床意義】

新出血點(diǎn)超過(guò)正常為陽(yáng)性，見(jiàn)于：血管壁的結(jié)構(gòu)和（或）功能缺陷：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管性血友病血小板的量、功能異常

血小板減少癥、血小板功能缺陷癥第二節(jié)血小板檢測(cè)P298（一）維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性血小板的止血作用復(fù)習(xí)（二）參于止血1、血小板的初期止血功能聚集、粘附、釋放反應(yīng)、血塊收縮2、血小板的二期止血功能

主要是PF3參與，提供凝血的催化表面。

血小板檢測(cè)篩選試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)診斷試驗(yàn)：血小板相關(guān)免疫球蛋白的測(cè)定血小板粘附功能測(cè)定血小板聚集功能測(cè)定1、血小板計(jì)數(shù)

(plateletcount,PC或BPC，PLT)【參考值】

（100-300）×109/L血小板減少：血小板生成障礙：見(jiàn)于造血功能障礙（再障、急白、急性放射?。┭“迤茐幕蛳脑龆啵篒TP、DIC、TTP血小板分布異常：脾腫大、血液被稀釋血小板增多：原發(fā)性增多：骨髓增殖性疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化早期、慢粒急性失血、溶血后）反應(yīng)性增多：急性感染、溶血、某些癌癥患者【臨床意義】2、血塊收縮試驗(yàn)

（clotretractiontest,CRT）【原理】血液凝固后，由于血小板釋放的PF4（血栓收縮蛋白），使血塊收縮，血清析出。測(cè)定析出血清量占全血量的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示血塊收縮的程度，可間接了解血小板功能情況，此即血塊收縮試驗(yàn)（CRT）?！菊⒖贾怠?/p>

定量法（凝塊法）：37℃1小時(shí)其血塊收率為65.8%±11.0%定性試驗(yàn)：37℃2小時(shí)開始收縮，18-24小時(shí)完全收縮（血清占全血1/3-1/2）。血塊收縮主要取決于血小板、纖維蛋白原、紅細(xì)胞量等因素。血塊收縮不良或不收縮：血小板數(shù)量、異常：血小板無(wú)力癥、ITP、血小板增多癥纖維蛋白原異常：低（無(wú)）纖維蛋白原血癥紅細(xì)胞增加：紅細(xì)胞增多癥血塊收縮過(guò)度：先天性/獲得性ⅩⅢ缺乏癥【臨床意義】3、血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定

（plateletassociatedimmunoglobulin,PAIg）

包括：PAIgG、PAIgM、PAIgA【方法】

ELISA法【參考值】

PAIgG：（0～78.8）ng/107血小板PAIgM：（0～7.0）ng/107血小板PAIgA：（0～2.0）ng/107血小板本試驗(yàn)是免疫性血小板減少性紫癜診斷、療效及預(yù)后估計(jì)的重要指標(biāo)，也有助于其他血小板疾病的免疫機(jī)制研究。PAIg增高：見(jiàn)于ITP、同種免疫性血小板減少性紫癜、藥物免疫性血小板減少性紫癜等。以ITP陽(yáng)性率最高?！九R床意義】4、血小板粘附試驗(yàn)

（plateletadhension

test,PAdT）【玻璃珠柱法原理】

血小板具有體內(nèi)粘附于內(nèi)膜下組織或體外粘附于帶負(fù)電荷物質(zhì)的性質(zhì)。當(dāng)血液通過(guò)玻珠柱時(shí)，血小板可粘附在充滿玻珠的塑料管內(nèi)，血中血小板數(shù)會(huì)因此而降低?！菊⒖贾怠坎Ａе橹ǎ?2.5%±8.6%PAdT增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾?。盒墓?、糖尿病、深靜脈血栓形成、妊高癥、動(dòng)脈粥樣硬化PAdT減低血小板因素：血小板無(wú)力癥、抗血小板藥止血綜合因素：vWD其他：尿毒癥、肝硬化、異常蛋白增多、MDS、AL【臨床意義】根據(jù)血小板聚集曲線的變化了解血小板聚集的程度和速度。血小板聚集試驗(yàn)血小板聚集PRP血漿血漿濁度減低透光度增加5、血小板聚集試驗(yàn)

（plateletaggregationtest,PAgT)【方法】?jī)x器法，常用比濁法血小板誘導(dǎo)劑如ADP、腎上腺素、膠原、瑞斯托霉素PAgT增高血栓前狀態(tài)和血栓性疾病PAgT減低先天性：血小板無(wú)力癥、血管性血友?。╒WD）后天性：骨髓增殖性疾病、服用抗血小板藥物【臨床意義】第三節(jié)凝血因子檢測(cè)P301參與凝血的因子：因子常用名稱因子常用名稱因子常用名稱I纖維蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ組織因子（TF）ⅣCa2+Ⅴ易變因子Ⅶ穩(wěn)定因子Ⅷ抗血友病甲因子ⅨChristmas因子ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血漿凝血激酶先質(zhì)ⅫHageman因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高相對(duì)分子質(zhì)量激肽原主要合成場(chǎng)所：肝臟凝血因子復(fù)習(xí)內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑第一階段：凝血活酶形成第三階段：纖維蛋白形成第二階段：凝血酶形成共同凝血途徑內(nèi)源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)凝血機(jī)理復(fù)習(xí)篩選試驗(yàn)：

1、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT)、

2、凝血時(shí)間（CT）

3、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）

診斷試驗(yàn)：

血漿纖維蛋白原測(cè)定（Fg）凝血因子檢測(cè)(activatedpartialthromboplastintime,APTT)1、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定【原理】在受檢血漿中加入活化的部分凝血活酶時(shí)間試劑和Ca2+，觀察血漿凝固所需的時(shí)間?！緟⒖贾怠?/p>

1、（31-43）秒2、與對(duì)照相差在10秒以內(nèi)【臨床意義】

APTT延長(zhǎng)APTT縮短血栓性疾病、血栓前狀態(tài)先天性凝血因子缺陷1、內(nèi)凝途徑：因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，如血友病2、共同途徑：因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纖維蛋白原（Ⅰ）后天性凝血因子缺陷1、肝實(shí)質(zhì)損傷2、維K不足時(shí)：阻塞性黃疸3、纖溶亢進(jìn)：DIC纖溶亢進(jìn)期4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝素等監(jiān)測(cè)肝素治療的首選指標(biāo)【原理】血液離體后凝固所需時(shí)間。反映了凝血過(guò)程的三個(gè)階段有無(wú)障礙?！緟⒖贾怠?’-12’（試管法）【評(píng)價(jià)】該法目前已被APTT代替【臨床意義】見(jiàn)APTT檢查2、凝血時(shí)間（clottingtime,CT）(prothrombintime,PT)3、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）

【原理】

在受檢血漿中加入鈣離子和組織因子（TF或組織凝血活酶），觀察血漿的凝固時(shí)間即為凝血酶原時(shí)間。

①PT秒數(shù)：直接測(cè)定的時(shí)間【參考值】

（12±1）s（超過(guò)對(duì)照

3s以上為異常）②PT比值（PTR)：待測(cè)血漿PT/對(duì)照PT【參考值】

PTR：1.0±0.05③國(guó)際正?；戎担↖NR）：INR＝PTRISI

（ISI=國(guó)際敏感指數(shù)）【參考值】

INR：1.0±0.1【參考值】

【臨床意義】

PT縮短血栓前狀態(tài)、高凝狀態(tài)（DIC早期）PT延長(zhǎng)先天性凝血因子缺陷1、外凝途徑：因子Ⅶ2、共同途徑：因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纖維蛋白原（Ⅰ）后天性凝血因子缺陷1、肝實(shí)質(zhì)損傷2、維K不足時(shí)：阻塞性黃疸3、纖溶亢進(jìn)、DIC低凝期4、抗凝物質(zhì)、抗凝劑：華法令、肝素等監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選試驗(yàn)：正常的1.5-2倍(fibrinogen,Fg)血漿纖維蛋白原測(cè)定【原理】凝血酶比濁法：在受檢血漿中加入一定量的凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過(guò)比濁原理計(jì)算Fg的含量?！緟⒖贾怠?/p>

（2-4）g/L減低：見(jiàn)于DIC消耗性低凝期及纖溶期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。增高：見(jiàn)于糖尿病、急性心肌梗死、風(fēng)濕病、急性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤、大手術(shù)后、妊娠高血壓綜合征、急性感染、惡性腫瘤等。【臨床意義】第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測(cè)P303抗凝系統(tǒng)是維持血液呈液態(tài)的重要因素。主要包括：細(xì)胞抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)復(fù)習(xí)抗凝系統(tǒng)檢測(cè)

——病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間測(cè)定（thrombintime,TT)【原理】

受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶后測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需要的時(shí)間。

凝血酶時(shí)間測(cè)定（thrombintime,TT)檢查抗凝物的定性試驗(yàn)，也可檢測(cè)凝血第三階段以及纖溶活性測(cè)定。延長(zhǎng)：抗凝物質(zhì)存在:肝素或類肝素物質(zhì)纖維蛋白原顯著減少或結(jié)構(gòu)異常：先天性或嚴(yán)重肝病纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增高：DIC【臨床意義】

第五節(jié)纖溶活性檢測(cè)P305幾乎在凝血開始的同時(shí)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)也被激活。纖溶系統(tǒng)復(fù)習(xí)纖溶活性檢測(cè)篩選試驗(yàn)：

1、D-二聚體定性試驗(yàn)（D-D）

2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定性試驗(yàn)（FDP）

診斷試驗(yàn)：

1、D-二聚體定量試驗(yàn)（D-D）

2、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定量試驗(yàn)（FDP）D-二聚體測(cè)定（D-dimer,D-D）它是交聯(lián)纖維蛋白的特異性產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物，其在血漿中濃度增高，表示纖維蛋白溶解亢進(jìn)?！九R床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、診斷試驗(yàn)。

1、是診斷DIC的重要依據(jù)。此外，血栓性疾病時(shí)也升高。

2、可作為原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶鑒別的可靠指標(biāo)，前者呈陰性或不升高，后者呈陽(yáng)性或升高。

3、溶栓治療的監(jiān)測(cè)。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物檢測(cè)（FDPs）纖維蛋白原降解產(chǎn)物和纖維蛋白降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDPs）。FDPs對(duì)血液凝固和血小板的功能均有一定的影響?！九R床意義】纖溶活性增強(qiáng)的篩選、確診試驗(yàn)。1、原發(fā)性纖溶2、繼發(fā)性纖溶：DIC、惡性腫瘤、急性早幼粒細(xì)胞白血病、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、心、肝、腎疾病，溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)FDP含量升高。第七節(jié)檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用下述4項(xiàng)為血管和血小板異常出血性疾病的檢查：出血象：

出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)束臂試驗(yàn)初篩試驗(yàn)下述4項(xiàng)為凝血功能障礙性疾病的檢查：凝血象：

APTTPTFgTT初篩試驗(yàn)一、篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用束臂試驗(yàn)出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血塊收縮試驗(yàn)結(jié)果判斷+N/↑NN血管因素+↑↓不良PLT量減少+↑N不良PLT功能異常、VWDNNNN凝血因子異?？赡埽ㄒ唬┮黄谥寡毕莺Y檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用P309出血象檢查（二）二期止血缺陷篩檢試驗(yàn)的選擇與應(yīng)用提示內(nèi)源性凝血途徑因子異常（因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、