消化道當前第1頁\共有95頁\編于星期四\8點常見癥狀嘔血便血腹痛腹瀉黃疸當前第2頁\共有95頁\編于星期四\8點嘔血（Hematemesis）概念：上消化道疾病(包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。當前第3頁\共有95頁\編于星期四\8點病因與發病機制消化系統疾病食管疾病（P）食管：返流性食管炎、食管癌、食管賁門粘膜撕裂、食管異物、食管損傷等胃及十二指腸疾病（P）消化性潰瘍，最常見；急性糜爛出血性胃炎胃癌；急性胃十二指腸粘膜病變其他：血管異常門脈高壓（P）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲破裂出血當前第4頁\共有95頁\編于星期四\8點食管異物當前第5頁\共有95頁\編于星期四\8點急性胃炎伴出血當前第6頁\共有95頁\編于星期四\8點消化性潰瘍當前第7頁\共有95頁\編于星期四\8點胃癌當前第8頁\共有95頁\編于星期四\8點靜脈曲張正常食管靜脈曲張當前第9頁\共有95頁\編于星期四\8點食管靜脈曲張破裂出血當前第10頁\共有95頁\編于星期四\8點食管靜脈曲張當前第11頁\共有95頁\編于星期四\8點病因與發病機制上消化道鄰近器官或組織的疾病

膽道結石、膽囊癌、膽管癌、急性胰腺炎、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸等全身性疾病血液疾病血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病、血友病、彌散性血管內凝血感染性疾病流行性出血熱、鈞端螺旋體病、暴發性肝炎、敗血癥等結締組織病系統性紅斑狼瘡、皮肌炎其它：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸衰竭等

當前第12頁\共有95頁\編于星期四\8點最常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、胃癌當前第13頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現嘔血與黑便嘔血前：上腹部不適、惡心

鮮紅色或伴凝血塊嘔血顏色咖啡色原因？黑便或血便當前第14頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現周圍循環衰竭10-20%：頭暈、畏寒、無力>20%：冷汗、心慌、脈搏增快>30%：脈搏頻數微弱、血壓下降、呼吸急促及休克等血液學改變初期血紅蛋白改變不明顯其他：氮質血癥、發熱當前第15頁\共有95頁\編于星期四\8點伴隨癥狀上腹痛肝脾腫大黃疸皮膚粘膜出血頭暈、黑朦、口渴、冷汗等其他：服藥，應激事件：燒傷，顱腦手術當前第16頁\共有95頁\編于星期四\8點問診要點確定是否為嘔血：與咯血、鼻咽部出血區別嘔血的誘因：飲食、藥物、大量飲酒等嘔血的顏色：判斷出血部位和量嘔血量：出血量的估計患者一般情況：是否有周圍循環衰竭，體位改變過去史：有無腹痛，反酸、噯氣、藥物攝入、肝病當前第17頁\共有95頁\編于星期四\8點嘔血與咯血的鑒別病因出血前癥狀出血方式血色混有物酸堿度黑便出血后痰的性狀當前第18頁\共有95頁\編于星期四\8點消化性潰瘍出血與肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血的鑒別當前第19頁\共有95頁\編于星期四\8點病例1患者，男性，65y嘔血3小時,共嘔鮮紅色血約1000ml，有頭暈、出汗、黑朦入院查體：T37.8,HR95，BP95/60貧血貌，皮膚鞏膜輕度黃染，腹平軟，肝臟肋下未及，脾肋下3cm，未及壓痛，移動性濁音陽性以往有慢性乙肝史當前第20頁\共有95頁\編于星期四\8點食管靜脈曲張當前第21頁\共有95頁\編于星期四\8點便血是指消化道出血，血液由肛門排出。當前第22頁\共有95頁\編于星期四\8點病因下消化道疾病小腸疾病結腸疾病：炎癥、腫瘤直腸肛管疾病：損傷、直腸腫瘤、痔瘡、肛裂、肛瘺血管病變上消化道疾病全身疾病：血液系統疾病，維生素C、K缺乏

當前第23頁\共有95頁\編于星期四\8點小腸疾病炎癥：腸結核，腸傷寒，急性出血性壞死性腸炎，炎癥性腸病等腫瘤：小腸惡性腫瘤，良性腫瘤潰瘍和憩室：空腸憩室炎或潰瘍，Meckel憩室炎其他：腸套疊當前第24頁\共有95頁\編于星期四\8點腸結核

intestinaltuberculosis男性，58y，腹痛，便血，潰瘍為全周性，地圖狀不規整當前第25頁\共有95頁\編于星期四\8點腸傷寒

typhoidfever男性，29歲，發熱，腹瀉，便血，盲腸升結腸可見多發的、穿鑿樣圓形至卵圓形潰瘍當前第26頁\共有95頁\編于星期四\8點Crohn病當前第27頁\共有95頁\編于星期四\8點結腸早期癌男性，56歲，便血，乙狀結腸明顯發紅的8mm大小的亞蒂病變，頭部有較大的破潰，局部可見角狀突出當前第28頁\共有95頁\編于星期四\8點缺血性結腸炎

ischemiccolitis女性，73y，腹痛腹瀉血便，降結腸的皺襞上可見多發的環形潰瘍當前第29頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現顏色：鮮紅、暗紅、黑便鮮紅色：是否與大便混合：痔瘡引起的出血：鮮紅色，黏附于大便外，便后滴血黑便：與以下情況注意鑒別（硫化亞鐵）食用動物血、內臟服藥：鉍劑、鐵劑、中藥等隱血便當前第30頁\共有95頁\編于星期四\8點幾種疾病的特征大便暗紅色果醬樣膿血便粘液膿血便洗肉水樣血便阿米巴痢疾急性細菌性疾病急性出血性壞死性腸炎當前第31頁\共有95頁\編于星期四\8點伴隨癥狀腹痛里急后重發熱全身出血傾向皮膚改變腹部腫塊當前第32頁\共有95頁\編于星期四\8點問診要點便血的病因和誘因便血的顏色及其與大便的關系大便的量伴隨的癥狀患者一般情況變化過去史：腹瀉、腹痛、痔、手術史當前第33頁\共有95頁\編于星期四\8點CASE2患者，男，61歲，黑便6小時神清，心率78次/分，血壓110/78mmHg輕度貧血貌，腹軟，未及壓痛血常規：WBC:7.3,Hb10.7g/lplts105PTAPTT正常肝功能正常Alb35.9g/l當前第34頁\共有95頁\編于星期四\8點小腸出血小腸脂肪瘤伴出血當前第35頁\共有95頁\編于星期四\8點手術結果當前第36頁\共有95頁\編于星期四\8點腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。不僅是腹腔內臟器質性病變或功能紊亂的主要癥狀，亦可為腹腔外或全身性疾病的常見癥狀。有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。當前第37頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛病因當前第38頁\共有95頁\編于星期四\8點1、腹腔器官急性炎癥:部位與炎癥器官神經感應相當，為鈍痛，呈持續性或間歇性隱痛，多伴有感染的全身表現，白細胞計數增高。

如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、膽道結石、膽道蛔蟲癥、急性盆腔炎等。2、空腔臟器急性梗阻或扭轉：常起病急驟，呈陣發性絞痛、間歇性減輕，伴惡心、嘔吐和腹脹等，腹部明顯壓痛。

如腸梗阻、腸扭轉、腸系膜或大網膜扭轉、泌尿系結石梗阻及卵巢囊腫扭轉等。急性腹痛當前第39頁\共有95頁\編于星期四\8點3、腹腔臟器破裂或急性穿孔：起病急驟，迅速產生彌漫性腹膜炎，腹痛尖銳、劇烈、持續，腹膜刺激征明顯。

如消化性潰瘍、傷寒等穿孔，卵巢濾泡和肝癌結節破裂、外傷性肝脾破裂等。4、腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發性腹膜炎。5、臟器急性血管性病變：腹中部持續性劇烈疼痛，陣發性加劇，伴嘔吐、腹部壓痛、腹膜刺激癥及腸麻痹。如缺血性腸病、腸系膜動脈栓塞或血栓形成、夾層主動脈瘤等。6、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。7、胸腔疾病8、全身性疾病當前第40頁\共有95頁\編于星期四\8點1、腹腔臟器的慢性炎癥：起病緩慢，反復發作，疼痛部位常與臟器病變位置相符，程度較輕。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指腸憩室炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩（Crohn）病等。2、消化道運動障礙3、胃、十二指腸潰瘍4、腹腔臟器的扭轉或梗阻

如慢性胃扭轉。慢性腹痛當前第41頁\共有95頁\編于星期四\8點5、臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發生的腹痛。

如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。6、中毒或代謝障礙

鉛中毒、尿毒癥。7、腹腔臟器腫瘤性病變：起病隱匿，疼痛呈進行性加重，同時伴有癌變臟器自身功能的異常。

如胃癌、胰腺癌、膽道系統的腫瘤、腸道腫瘤和肝癌等當前第42頁\共有95頁\編于星期四\8點發生機制腹痛發生可分為三種基本機制，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。內臟性腹痛是腹內某一器官受到刺激，信號經交感神經通路傳入脊髓，其疼痛特點為①疼痛部位含混，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他植物神經興奮癥狀。當前第43頁\共有95頁\編于星期四\8點軀體痛是來自腹膜壁層的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚。其特點是：①定位準確，可在腹部一側;②痛的程度劇烈而持續；③可有局部腹肌強直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。牽涉痛也稱感應痛，是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入，影響相應脊髓節段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。①定位準確②疼痛劇烈③有壓痛、肌緊張、感覺過敏當前第44頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現（1）腹痛部位：有定位價值中上腹：胃、十二指腸、胰腺疾病右上腹：肝、膽疾病臍周：小腸疾病右下腹：回盲部病變，如闌尾炎廣泛腹痛：腹膜炎、腹膜粘連不定位的腹痛：血卟啉病、鉛中毒、過敏性紫癜當前第45頁\共有95頁\編于星期四\8點胃：

病變壓痛區肝、膽：

病變壓痛區盲腸、闌尾：

病變壓痛區當前第46頁\共有95頁\編于星期四\8點腎臟：病變壓痛區輸尿管：病變壓痛區附件：病變壓痛區當前第47頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現（2）性質與程度：突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續性劇痛或陣發性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結石常為陣發性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。當前第48頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現（2）性質與程度：陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。脹痛可能為實質臟器的包膜牽張致。當前第49頁\共有95頁\編于星期四\8點絞痛的鑒別診斷腸絞痛多位于臍周、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉或便秘、腸鳴音增加等膽絞痛位于右上腹，放射至常有黃疸、發熱、肝可觸及右背與右肩胛或墨菲征陽性腎絞痛位于腰部，并從肋腹常有尿頻、尿急、小便含蛋白向下放射，達于腹股質、紅細胞等溝、外生殖器及大腿內側疼痛類別疼痛的部位其他特點當前第50頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現（3）誘因與緩解因素進油膩食或酗酒：急性胰腺炎或膽道疾病腹部手術：腸梗阻腹部外傷加休克：肝脾破裂嘔吐后腹痛減輕：急性胃炎或幽門梗阻下腹痛，隨排便或排氣而緩解：直腸、結腸疾病當前第51頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現（4）腹痛與發作時間的關系餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；疼痛發作呈周期性、節律性者見于胃、十二指腸潰瘍；子宮內膜異位者腹痛與月經周期有關；卵泡破裂者發作在月經間期。當前第52頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現（5）腹痛與體位的關系胰腺癌：仰臥位腹痛加重，前傾位或俯臥位緩解胃粘膜脫垂:左側臥位減輕，右側臥位加重反流性食管炎：前傾時加重，立位時減輕牽涉痛膽道或膈下疾病：右肩或肩胛下疼痛胰腺疾病：左腰背部，并呈束帶狀腎盂、輸尿管病變：沿兩側腹向腹股溝、大腿內側及會陰部放散當前第53頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現（6）其他易患因素年齡：幼年腹痛以腸道病為主，青壯年:潰瘍病、闌尾炎，老年：膽石癥、惡性腫瘤、血管病性別：男性：潰瘍病、肝癌，女性：盆腔病變起病與病程：急腹癥：起病急、病情重、變化快的急性腹痛，應外科緊急處理。當前第54頁\共有95頁\編于星期四\8點伴隨癥狀發熱：提示炎癥、膿腫、惡性腫瘤、結締組織病。先發熱后腹痛常為內科病，先腹痛后發熱常為外科病。休克：有貧血提示腹腔臟器破裂、無貧血提示胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、心梗、重癥胰腺炎嘔吐：腹腔臟器炎癥排便異常：不排便不排氣為腸梗阻，伴腹瀉提示腸道炎癥、胰腺疾病當前第55頁\共有95頁\編于星期四\8點

發病原因復雜，引起腹痛機制各異認真了解病史作出正確的診斷聯系病理生理改變進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查（包括化驗檢查與器械檢查）綜合分析當前第56頁\共有95頁\編于星期四\8點腹瀉概念指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。分類：急性腹瀉慢性腹瀉當前第57頁\共有95頁\編于星期四\8點腹瀉的常見病因當前第58頁\共有95頁\編于星期四\8點急性腹瀉腸道疾病急性腸炎：病毒、細菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染急性出血性壞死性腸炎、炎癥性腸病急性發作、急性腸道缺血等，院內感染急性中毒食物中毒化學藥物中毒全身性感染：敗血癥，傷寒或副傷寒其他：變態反應性腸炎，過敏性紫癜，服藥當前第59頁\共有95頁\編于星期四\8點潰瘍性結腸炎

ulcerativecolitis女性，61歲，腹瀉，發熱，結腸全程可見多發的不規則潰瘍，周圍粘膜發紅當前第60頁\共有95頁\編于星期四\8點阿米巴性結腸炎

amebiccolitis女性，30歲，腹瀉，血便，直腸散在紅暈明顯口瘡樣病變，白苔不規整，大小不等，潰瘍周圍粘膜水腫當前第61頁\共有95頁\編于星期四\8點急性出血性腸炎

acutehemorrhagiccolitis女性，53歲，腹痛，血性腹瀉，粘膜可見較寬的縱行糜爛當前第62頁\共有95頁\編于星期四\8點沙門氏菌腸炎

salmanellaenterocolitis男性，41歲，腹瀉發熱腹痛，從乙狀腸到橫結腸可見多發深潰瘍，周圍粘膜發紅，腸管因炎癥狹窄當前第63頁\共有95頁\編于星期四\8點慢性腹瀉消化系統疾病全身性疾病藥物副作用：利血平，甲狀腺素，洋地黃類藥物，消膽胺，某些抗生素神經功能紊亂：腸易激綜合征，神經功能性腹瀉當前第64頁\共有95頁\編于星期四\8點慢性腹瀉消化系統疾病胃部疾病：慢性萎縮性胃炎腸道感染：腸結核，慢性細菌性痢疾腸道非感染性疾病：炎癥性腸病，結腸息肉，吸收不良綜合征腸道腫瘤：結腸惡性腫瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎，胰腺癌，囊性纖維化肝膽疾病：肝硬化，膽汁淤滯性黃疸，膽石癥當前第65頁\共有95頁\編于星期四\8點慢性腹瀉全身性疾病內分泌及代謝障礙疾病甲狀腺功能亢進，胃泌素瘤，糖尿病性腸病其他系統疾病系統性紅斑狼瘡，尿毒癥，放射性腸炎藥物副作用神經功能紊亂當前第66頁\共有95頁\編于星期四\8點發病機制分泌性滲出性滲透性動力性吸收不良性當前第67頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現起病及病程腹瀉次數及糞便性質腹瀉與腹痛關系當前第68頁\共有95頁\編于星期四\8點急性腹瀉當前第69頁\共有95頁\編于星期四\8點急性腹瀉與慢性腹瀉的區別當前第70頁\共有95頁\編于星期四\8點小腸性與大腸性腹瀉的區別當前第71頁\共有95頁\編于星期四\8點伴隨癥狀發熱里急后重：結腸直腸病變為主者明顯消瘦者：小腸病變者為主者皮疹或皮下出血者：敗血癥、傷寒、麻疹等腹部包塊重度失水者關節痛或腫脹者當前第72頁\共有95頁\編于星期四\8點問診要點腹瀉的起因次數及大便的量性狀及臭味伴隨癥狀同食者群集發病的因素加重緩解的因素病后一般情況當前第73頁\共有95頁\編于星期四\8點黃疸當前第74頁\共有95頁\編于星期四\8點黃疸概念:正常范圍

隱性黃疸概念總膽紅素1.7~17.1umol/L(1.0mg/dl)Totalbilirubin,TB

直接膽紅素0~3.42umol/L（結合膽紅素conjugatedbilirubinCB）間接膽紅素1.7~13.68umol/L(非結合膽紅素unconjugatedbilirubinUCB)當前第75頁\共有95頁\編于星期四\8點肝膽解剖結構脾臟肝臟肝內膽管胰腺十二指腸膽囊當前第76頁\共有95頁\編于星期四\8點膽紅素正常代謝膽紅素的來源循環血液紅細胞的破壞和分解：80－85％骨髓幼紅細胞的血紅蛋白和肝內含亞鐵血紅素的蛋白質：15－20％當前第77頁\共有95頁\編于星期四\8點膽紅素代謝示意圖肝腸循環當前第78頁\共有95頁\編于星期四\8點黃疸的分類按病因和發病機制分溶血性黃疸肝細胞性黃疸膽汁瘀積性黃疸先天性非溶血性黃疸按膽紅素性質分以UCB增高為主以CB增高為主當前第79頁\共有95頁\編于星期四\8點溶血性黃疸病因先天性溶血性貧血后天性獲得性溶血性貧血發病機制大量紅細胞破壞肝內UCB貧血、缺氧、毒性作用肝細胞代謝

血中UCB當前第80頁\共有95頁\編于星期四\8點臨床表現皮膚：輕度，淺檸檬色急性溶血：發熱，寒戰，頭痛，嘔吐腰痛，貧血、血紅蛋白尿慢性溶血：貧血，脾大當前第81頁\共有95頁\編于星期四\8點肝細胞性黃疸病因：病毒性肝炎，肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥發病機制：肝細胞損傷，肝細胞對膽紅素攝取、結合、排泄功能降低血中UCB增加未受損肝細胞將UCB轉換為CB,部分CB經損壞的肝細胞流入血液中血中CB增加當前第82