消化性潰瘍護(hù)理查房演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)患者男18床李鳳義，56歲，診斷：胃潰瘍。患者因“反酸5月”為行進(jìn)一步行腸檢查治療于2018年2月23日11：50入院，步入病房，查T(mén):36.4℃P：74次/分R:19次/分BP136/93mmHg，遵醫(yī)囑予制酸、保護(hù)胃粘膜、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、根除幽門(mén)螺桿菌等對(duì)癥治療。患者精神可，飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健。過(guò)敏史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，無(wú)腹痛及黑便，治療后已出院。當(dāng)前第2頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)概念

指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍流行病學(xué)

DU多見(jiàn)于青壯年，而GU多見(jiàn)于中老年，后者發(fā)病高峰約比前者遲10年。男性患病比女性多見(jiàn)，男女比例在DU為4.4~6.8：1，GU為3.6~4.7：1。臨床上DU比GU多見(jiàn)兩者之比為3：1。

當(dāng)前第3頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

病因及發(fā)病機(jī)制：

㈠胃酸分泌過(guò)多：鹽酸是胃液的主要成分，壁細(xì)胞分泌胃酸受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)受體配體→組胺受體組胺壁細(xì)胞膽堿能受體乙酰膽堿H+-K+-ATP泵胃泌素受體胃泌素←G細(xì)胞

當(dāng)前第4頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)DU患者胃酸分泌增多影響因素①壁細(xì)胞數(shù)量增多②壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性增強(qiáng)③胃酸分泌的正常反饋抑制機(jī)制發(fā)生缺陷④迷走神經(jīng)張力增高當(dāng)前第5頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)

㈡幽門(mén)螺桿菌感染一種微需氧革蘭陰性桿菌，呈螺旋狀定植因子：鞭毛、黏附素、尿素酶損傷因子：空泡毒素A（VacA）、細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cagA）蛋白、尿素酶尿素酶保護(hù)細(xì)胞周?chē)闹行原h(huán)境尿素NH3

損傷上皮細(xì)胞VacA蛋白→上皮受損；cagA蛋白→引起強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)當(dāng)前第6頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第7頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)當(dāng)前第8頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)㈢黏膜保護(hù)作用⒈黏液-HCO3-屏障⒉胃黏膜屏障完整性⒊豐富的黏膜血供⒋上皮細(xì)胞的再生⒌內(nèi)生性前列腺素當(dāng)前第9頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)㈣藥物性因素：NSAID⒈局部作用：NSAID在胃酸性環(huán)境下呈非離子狀態(tài)，可彌散入上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)高PH環(huán)境使藥物離子化而聚集，產(chǎn)生細(xì)胞毒性而損傷黏膜屏障⒉系統(tǒng)作用花生四烯酸PGE、PGI2→擴(kuò)血管酯氧化酶環(huán)氧化酶（COX）↓PGF2α→縮血管白三烯COX-1COX-2↓↓↓

收縮血管生理性前列腺素參與炎癥反應(yīng)↓調(diào)節(jié)機(jī)體生理功能

當(dāng)前第10頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)㈤胃排空延遲和膽汁返流㈥遺傳因素㈦環(huán)境因素：本病有明顯季節(jié)性，好發(fā)于秋冬、冬春交界，吸煙、食物刺激、咖啡、濃茶等㈧精神因素：應(yīng)激性潰瘍當(dāng)前第11頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)病理潰瘍的形態(tài)特征部位：DU多發(fā)生在球部，GU多在胃角和胃竇小彎數(shù)量：一般為單個(gè)，也可多個(gè)外形：圓形或橢圓形大小：DU直徑多<10mm,GU比DU稍大一般<2.5cm直徑大于2.5~4cm的巨大潰瘍。邊緣和底部：邊緣光整，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物當(dāng)前第12頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)臨床表現(xiàn)

典型消化性潰瘍的臨床特征：①

慢性過(guò)程；②

周期性發(fā)作；③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性當(dāng)前第13頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)一、癥狀：上腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。部位：多位于中上腹，可偏右或偏左，一般為輕至中度持續(xù)性痛。節(jié)律性：DU為饑餓痛、夜間痛，疼痛→進(jìn)餐→緩解；GU為餐后痛，進(jìn)餐→疼痛→緩解。二、體征潰瘍活動(dòng)時(shí)可有上腹部局限性輕壓痛。當(dāng)前第14頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法，內(nèi)鏡下潰瘍分期：活動(dòng)期（A）；愈合期（H）；瘢痕期（S）當(dāng)前第15頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)十二指腸球部潰瘍當(dāng)前第16頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)胃潰瘍當(dāng)前第17頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)三、幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)侵入性：快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查、幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng)（通過(guò)胃鏡取胃粘膜活組織檢查）非侵入性：13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)、糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè)、血清學(xué)檢測(cè)（定性檢測(cè)血清抗幽門(mén)螺桿菌IgG抗體）當(dāng)前第18頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)診斷：

慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛是診斷消化性潰瘍的重要線(xiàn)索鑒別診斷：一、胃癌：胃鏡下惡性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)：①潰瘍形狀不規(guī)則、一般較大；②底凹凸不平、苔污穢；③邊緣呈結(jié)節(jié)狀突起；④周?chē)欞胖袛啵虎菸副诮┯病⑷鋭?dòng)減弱當(dāng)前第19頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)二、胃泌素瘤：鑒別要點(diǎn)：①該病潰瘍發(fā)生于不典型部位②具難治性特點(diǎn)③有過(guò)高胃酸分泌（BAO和MAO均明顯增高，且BAO/MAO＞60%）及高空腹血清胃泌素（＞200pg/ml，常＞500pg/ml）。三、慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進(jìn)油膩飲食有關(guān)，伴發(fā)熱、黃疸，疼痛位于右上腹、并向背部放散，可行B超檢查。四、功能性消化不良當(dāng)前第20頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)并發(fā)癥⒈出血；⒉穿孔：

A急性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃前壁，又稱(chēng)游離性穿孔，穿入游離腹腔引起急性腹膜炎。

B慢性穿孔：好發(fā)于十二指腸或胃后壁，又稱(chēng)穿透性潰瘍，與鄰近組織、器官發(fā)生粘連。

C亞急性穿孔：鄰近后壁穿孔或游離穿孔較小時(shí)，只引起局限性腹膜炎。當(dāng)前第21頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)⒊幽門(mén)梗阻：主要是DC或幽門(mén)管潰瘍引起，分為暫時(shí)性梗阻和持久性梗阻。主要表現(xiàn)為上腹脹滿(mǎn)不適，疼痛于餐后加重，常伴蠕動(dòng)波，并有惡性、嘔吐，大量嘔吐后癥狀緩解，嘔吐物為含發(fā)酵酸性素食。⒋癌變：少數(shù)GU可見(jiàn)當(dāng)前第22頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)治療目的：⒈緩解臨床癥狀⒉促進(jìn)潰瘍愈合⒊防止?jié)儚?fù)發(fā)⒋減少并發(fā)癥當(dāng)前第23頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)二、藥物治療（一）根除HP治療。1、根除HP的治療方案（三聯(lián)療法）三聯(lián)療法即一種質(zhì)子泵抑制劑（PPI)或一種膠體鉍劑加上克拉霉素（甲紅霉素）、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝唑（或替硝唑）三種抗菌藥物中的兩種組成三聯(lián)療法。2、根除HP治療結(jié)束后是否需要繼續(xù)抗?jié)冎委熒形唇y(tǒng)一意見(jiàn)3、抗HP治療后復(fù)查應(yīng)在治療完成后不少于4周時(shí)進(jìn)行。當(dāng)前第24頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)PPI常規(guī)劑量的倍量/日克拉霉素500~1000mg/d如奧美拉唑40mg/d阿莫西林2000mg/d枸櫞酸鉍鉀480mg/d甲硝唑800mg/d上述劑量分兩次服，療程7天例如：CBS+阿莫西林+甲硝唑當(dāng)前第25頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)①組胺H2受體拮抗劑西咪替丁800mgqN或400mgbid雷尼替丁300mgqN或150mgbid

法莫替丁40mgqN或20mgbid

尼扎替丁300mgqN或150mgbid（二）抑制胃酸分泌藥物當(dāng)前第26頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)②質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑20mgqN

蘭索拉唑30mgqN泮托拉唑40mgqN雷貝拉唑10mgqN

埃索美拉唑20mgqN當(dāng)前第27頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)（三）保護(hù)胃粘膜治療主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素藥物米索前列醇主要副作用：硫糖鋁－－－便秘枸櫞酸鉍鉀－－－舌苔發(fā)黑；長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致鉍體內(nèi)過(guò)量積蓄。米索前列醇－－－腹瀉，子宮收縮（孕婦忌服）當(dāng)前第28頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)（四）NSAID潰瘍的治療與預(yù)防盡可能暫停或減少NSAID劑量，并檢測(cè)HP感染和進(jìn)行根除治療。如未能中止NSAID治療時(shí)，選用PPI進(jìn)行治療。預(yù)防NSAID誘發(fā)的潰瘍時(shí)可選用米索前列醇或PPI當(dāng)前第29頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防HP感染、服用NSAID、吸煙等是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去的危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去。潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，不要忘記排除促胃液素瘤；根除HP治療與維持治療互補(bǔ)才能最有效地減少潰瘍復(fù)發(fā)和并發(fā)癥維持治療方案：奧美拉唑10mg/d或20mg每周2－3次口服，治療時(shí)間長(zhǎng)短由具體病情決定，短者3-6月，長(zhǎng)者1-2年，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。當(dāng)前第30頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)三、消化性潰瘍治療的策略1、經(jīng)胃鏡或X線(xiàn)檢查診斷明確DU或GU2、區(qū)分清楚HP陽(yáng)性或陰性3、陽(yáng)性者首先行HP根除治療（必要時(shí)抗HP治療結(jié)束后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療）。4、HP陰性者，常規(guī)治療（服用任何一種H2RA或PPI),DU療程為4-6周，GU為6-8周。也可以用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥治療GU。當(dāng)前第31頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)上消化道出血的治療一、臨床表現(xiàn)⒈嘔血與黑便⒉失血性周?chē)h(huán)衰竭⒊貧血⒋發(fā)熱，多為低熱，不超過(guò)38.5℃⒌氮質(zhì)血癥：腸源性或腎衰竭當(dāng)前第32頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)治療一、一般治療⒈臥床休息；⒉活動(dòng)性出血期間禁食；⒊監(jiān)測(cè)生命體征（心率、脈搏、血壓、呼吸、尿量、神志變化）；⒋查血象；⒌必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)當(dāng)前第33頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期四\8點(diǎn)二、積極補(bǔ)充血容量⒈輸平衡鹽溶液或葡萄糖鹽水⒉緊急輸血指針：⑴患者改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率增快；⑵收縮壓低于90mmHg（或較基礎(chǔ)血壓下降25%）；⑶血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%當(dāng)前第