消化內(nèi)科疾病臨床路徑消化內(nèi)科疾病臨床路徑 1膽總管結(jié)石臨床路徑 2胃十二指腸潰瘍臨床路徑3反流食管炎臨床路徑 4大腸息肉臨床路徑 5輕癥急性胰腺炎臨床路徑 6肝硬化腹水臨床路徑 7賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑（2011） 8肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑（2011） 9肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床路徑（2011） 10經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床路徑（2011） 11潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑（2011） 12上消化道出血臨床路徑（2011） 13十二指腸潰瘍出血臨床路徑（2011） 14胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑（2011） 15內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)臨床路徑（2011）1膽總管結(jié)石臨床路徑（2009年版）一、膽總管結(jié)石臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.3/K80.5）行膽總管內(nèi)鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結(jié)石。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-消化內(nèi)鏡學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.急診手術(shù)：急性膽管炎。2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)；能耐受ERCP操作者。學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免應(yīng)用致潰瘍藥物等。2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護(hù)藥物、根除Hp藥物、對癥治療藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測）；（4）心電圖、胸片。2.診斷有疑問者可查：（1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩查；（2）13C-或14C-呼氣試驗；（3）腹部超聲、立位腹平片、X線鋇餐、上腹部CT或MRI。（七）胃鏡檢查。1.入院前未檢出者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對胃潰瘍病灶常規(guī)作活檢。2.檢查前禁食6-8小時。3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。4.胃鏡檢查2小時后再進(jìn)食（大量活檢者或容易出血者可延長禁食時間）。（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。1.合并Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療：（1）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為1－2周）；（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。2.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹痛減輕或消失。（十）變異及原因分析。1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間延長。2.難治性或頑固性潰瘍，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。3反流食管炎臨床路徑（2009年版）一、反流食管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。2.體征：可無特殊體征。3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.改變不良生活方式。2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動力藥、粘膜保護(hù)劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。必需的檢查項目：1.血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.胸片、心電圖、腹部B超；4.胃鏡檢查，必要時取活檢病理學(xué)檢查,消化道鋇餐造影等。其中2、3項可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）藥物治療原則。1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。2.治療分2個階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。3.無效時可加用促動力藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。（九）變異及原因分析。1.反流食管炎出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時不進(jìn)入本路徑。2.藥物治療無效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內(nèi)鏡下治療或外科治療，退出本路徑。3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時食管pH、膽汁酸監(jiān)測，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。4大腸息肉臨床路徑（2009年版）一、大腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為大腸息肉（）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結(jié)腸和(或)直腸息肉；2.結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和(或)直腸息肉。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、《消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療（包括生活方式、飲食等）。2.內(nèi)鏡下治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。⒈第一診斷必須符合大腸息肉疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第≤3天。必須完成的檢查：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.消化道腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、CA24-2、CEA等）；4.腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第≤3天。1.術(shù)前完成腸道準(zhǔn)備及簽署結(jié)腸鏡檢查和治療同意書。2.行無痛內(nèi)鏡時，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。3.按順序進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查時應(yīng)用潤滑劑。4.根據(jù)術(shù)中所見息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療。5.術(shù)后密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對癥處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好。2.無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.患者年齡小于18歲，或大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。3.息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。4.患者住院期間出現(xiàn)合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進(jìn)入腸道感染住院流程。6.多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于5枚以上，或息肉直徑≥2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑≥1cm）；或側(cè)向生長型息肉等。5輕癥急性胰腺炎臨床路徑（2009年版）一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為輕癥急性胰腺炎（）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社）1.臨床表現(xiàn)：急性、持續(xù)性腹痛（偶無腹痛）。2.實(shí)驗室檢查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社）1.內(nèi)科治療：（1）監(jiān)護(hù)、禁食、胃腸減壓；（2）維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療；（3）藥物治療:抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物。2.內(nèi)鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用內(nèi)鏡治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：輕癥急性胰腺炎疾病編碼。2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血?dú)夥治觯唬?）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）血型及RH因子，腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫標(biāo)志物測定（ANA、ENA、IgG）；（2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內(nèi)鏡（EUS）。（七）選擇用藥。1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）。2.生長抑素及其類似物。3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹痛、腹脹緩解，開始進(jìn)食。2.血淀粉酶穩(wěn)定下降，或進(jìn)食后無明顯升高。（九）變異及原因分析。1.患者由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。2.內(nèi)鏡治療：對于懷疑或已證實(shí)的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.血淀粉酶持續(xù)高水平，或進(jìn)食后明顯升高，CRP持續(xù)高水平，導(dǎo)致住院時間延長。6肝硬化腹水臨床路徑（2009年版）一、肝硬化腹水臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南1.符合肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗室檢查及影像學(xué)檢查。2.有腹水的體征和影像學(xué)結(jié)果：腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）》（復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會肝硬化腹水的治療指南》等國內(nèi)、外臨床診療指南1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等）。3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；（3）腹水檢查；（4）腹部超聲、胸正側(cè)位片。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動檢查；（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。（七）腹腔穿刺術(shù)。1.適應(yīng)證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者；2.術(shù)前準(zhǔn)備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC；3.麻醉方式：局部麻醉；4.術(shù)后處理：觀察病情變化，必要時補(bǔ)充白蛋白（大量放腹水時，應(yīng)于術(shù)后補(bǔ)充白蛋白，按每升腹水補(bǔ)充8-10g白蛋白計算）。（八）保肝及利尿劑的應(yīng)用。1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應(yīng)用安體舒通。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.腹脹癥狀緩解。2.腹圍減小。3.體重穩(wěn)步下降。4.無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.合并結(jié)核性腹膜炎、肺部感染等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。7賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑（2011）（2011年版）一、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）。行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南–消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年11月第2版）。1.癥狀：吞咽困難，可伴有反食、胸痛、夜間嗆咳，病程長，病情反復(fù)，時輕時重。2.體征：可無特殊體征或有營養(yǎng)不良的體征。3.輔助檢查：食管造影或上消化道造影、食管壓力測定等符合賁門失弛緩癥，胃鏡檢查除外食管下段、賁門部其他病變。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南–消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年11月第2版）。1.一般治療：改變進(jìn)食方式，包括流食/半流食、緩慢進(jìn)食等。2.藥物治療：鈣離子拮抗劑、硝酸鹽制劑等。3.內(nèi)鏡下擴(kuò)張或肉毒桿菌毒素局部注射。4.以上治療無效者，可考慮其他治療（外科等）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6–7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K22.0賁門失弛緩癥疾病編碼2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）血生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血時間和活動度；（3）感染性疾病篩查（HBV、HCV、HIV、梅毒等）；（4）胸片、心電圖、腹部超聲檢查；（5）食管造影或上消化道造影、食管壓力測定、胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）胃鏡檢查時如遇可疑病變，應(yīng)作活檢送病理學(xué)檢查，以除外食管下段、賁門部其他病變，特別是惡性病變；（2）胸腹CT。以上檢查可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。（七）治療方案和藥物選擇。1.必要時術(shù)前需糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，并給予一定腸外營養(yǎng)支持治療。2.術(shù)前內(nèi)鏡顯示合并食管炎患者給予抑酸劑（受體拮抗劑）及粘膜保護(hù)劑，修復(fù)食管粘膜，減低術(shù)后穿孔、出血和感染風(fēng)險。3.術(shù)后給予抑酸劑（PPI/H2受體拮抗劑）及粘膜保護(hù)劑。4.抗生素（必要時）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.診斷已明確。2.治療后癥狀減輕。（九）變異及原因分析。1.食管造影或上消化道造影、胃鏡檢查提示其他病變，如腫瘤等，不進(jìn)入本路徑。2.“必需的檢查項目”中食管造影或上消化道造影、食管壓力測定或胃鏡檢查，如安排在住院后完成，住院時間可在此路徑的基礎(chǔ)上延長住院時間2天。3.伴明顯營養(yǎng)不良、年老患者以及曾經(jīng)接受過介入或手術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者，需延長住院時間，全面檢查評估食管、賁門解剖功能，適當(dāng)改善營養(yǎng)狀況，建議不進(jìn)入本路徑。4.賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)合并食管賁門出血、穿孔等風(fēng)險大。出現(xiàn)以上并發(fā)癥后，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑處理。5.賁門失弛緩癥經(jīng)內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張和肉毒桿菌毒素治療無效者，可重復(fù)食管壓力測定，分析治療無效的原因，制定嚴(yán)格的內(nèi)科保守治療方案，必要時考慮其他治療，不進(jìn)入或退出本路徑。

二、賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為賁門失弛緩癥（ICD-10：K22.0）行內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)（ICD-9-CM-3:42.9204）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6–7天日期住院第1天主要診療工作□采集病史及體格檢查□完成病歷書寫□安排化驗檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī)□流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要時留胃管、鹽水清洗食管□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□靜脈輸液：糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持（必要時）□血、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、感染指標(biāo)、肝功能、腎功能、血糖、凝血功能（非空腹可次日查肝功及血糖）□胸片、心電圖、腹部超聲主要護(hù)理工作□入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）□入院護(hù)理評估：二級護(hù)理□注意事項（調(diào)整飲食，抬高床頭，睡前3小時不進(jìn)食）病情變異記錄□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第2天住院第3天主要診療工作□上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄□完善生化檢查及心電圖□完善有關(guān)檢查項目（包括術(shù)前感染篩查項目）向患者及家屬交代病情，簽署內(nèi)鏡下治療知情同意書□完成三級醫(yī)生查房記錄□內(nèi)鏡下治療□術(shù)后密切監(jiān)測并發(fā)癥□完成術(shù)后病程記錄□進(jìn)一步完善相關(guān)檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī)□流食/半流食□如存在食管潴留，需要禁食、必要時留胃管、鹽水清洗食管□明日早禁食水□其他（視基礎(chǔ)疾病而定）□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□明日行內(nèi)鏡下治療□對合并食管炎者給予抑酸劑及粘膜保護(hù)劑□食管壓力測定（必要時）□上消化道造影□胸片、腹部超聲（必要時）□內(nèi)鏡下超聲（必要時）長期醫(yī)囑：□內(nèi)科特級/一級護(hù)理常規(guī)□內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)后禁食水24小時密切觀察情變化，尤其是有無食管穿孔、出血并發(fā)癥□如無穿孔并發(fā)癥，口服硫糖鋁或其他粘膜保護(hù)劑1周臨時醫(yī)囑：□術(shù)后靜脈輸液，使用抑酸劑□如無穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后4小時可進(jìn)流食、半流食□抗生素（必要時）主要護(hù)理工作□注意事項，進(jìn)少量清流食□內(nèi)科特級/一級護(hù)理常規(guī)□注意事項，觀察進(jìn)食情況□觀察并發(fā)癥病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第4–5天住院第6–7天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察療效□密切監(jiān)測并發(fā)癥□完成病程記錄□繼續(xù)觀察療效□□重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科二級護(hù)理常規(guī)□半流食或普食□患者既往基礎(chǔ)用藥□抑酸劑和粘膜保護(hù)劑臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□內(nèi)科三級護(hù)理常規(guī)□普食□患者既往基礎(chǔ)用藥□繼續(xù)口服抑酸劑和粘膜保護(hù)劑臨時醫(yī)囑：□今日出院主要護(hù)理工作□常規(guī)護(hù)理□觀察進(jìn)食情況□常規(guī)護(hù)理□觀察進(jìn)食情況□出院醫(yī)囑：出院后飲食注意事宜病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名8肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑（2011）（2011年版）一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）。1.肝硬化病史。2.有神經(jīng)精神癥狀及體征，或雖無神經(jīng)精神癥狀及體征，但神經(jīng)心理智能測試至少有兩項異常。3.有引起肝性腦病的誘因。4.排除其他引起神經(jīng)精神癥狀的原因。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（陳灝珠主編，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第十二版）。1.去除誘因。2.對癥及支持治療。3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施。4.基礎(chǔ)疾病的治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13–14日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并發(fā)肝性腦病疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床分期為有臨床癥狀的肝性腦病（即I–Ⅳ期）。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治觯唬?）胸片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況可選擇：頭顱CT或MRI、腦電圖。3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇：腦脊液檢查。（七）治療方案與藥物選擇。1.去除誘因：包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。2.對癥及支持治療。（1）經(jīng)口、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。（2）熱量供應(yīng)：，以碳水化合物為主。（3）蛋白質(zhì)供應(yīng)：肝性腦病I、Ⅱ期開始數(shù)日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期開始數(shù)日禁食；每2–3天增加10g/d；加量至1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主。（4）其他對癥支持治療：包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白；有腦水腫者給予脫水治療等。3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施：（1）減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收：①清潔腸道：口服或鼻飼25％硫酸鎂30–60ml導(dǎo)瀉，或乳果糖進(jìn)行灌腸（必要時）；②降低腸道pH：先以乳果糖口服或鼻飼，然后每小時追加1次，直至大便排出；適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日2–3次軟便為宜；③抑制腸道細(xì)菌生長：應(yīng)用腸道益生菌制劑；④抗菌藥物的應(yīng)用：選擇腸道不吸收的抗生素，如利福昔明。（2）促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。①降血氨藥物：包括門冬氨酸－鳥氨酸（嚴(yán)重腎功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dL時禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用）等。②拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：考慮可能用過苯二氮卓類藥物者可靜脈注射氟馬西尼；有椎體外系體征用其他方案治療無效者可口服溴隱亭。③改善氨基酸平衡：支鏈氨基酸靜脈輸注。4.基礎(chǔ)疾病的治療：包括改善肝功能等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。2.停止靜脈輸液，至少3天。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征消失，但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。2.經(jīng)治療后，神經(jīng)精神癥狀及體征無改善，且肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性惡化時，則退出該路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。

二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13–14日日期住院第1–2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□上級醫(yī)師查房，初步確定診斷□根據(jù)急查的輔助檢查結(jié)果進(jìn)一步確定診斷□確定發(fā)病誘因開始治療□向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時）□簽署自費(fèi)藥品使用同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□特級護(hù)理□低蛋白飲食或禁食□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量□視病情通知病重或病危□吸氧□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等□乳果糖口服或鼻飼□腸道益生菌制劑□鹽酸精氨酸靜脈輸注（必要時，高氯性酸中毒或腎功能不全患者禁用）□支鏈氨基酸靜脈輸注□保肝藥物臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治觥跣仄⑿碾妶D、腹部B超□腹部、頭顱CT或MRI、腦電圖（必要時）□腦脊液檢查（必要時）□乳果糖灌腸（必要時，并可根據(jù)情況酌情調(diào)整劑量）□弱酸灌腸（必要時）□乳果糖45ml口服或鼻飼（必要時）□其他降氨治療（鳥氨酸–門冬氨酸必要時）□深度昏迷、有腦水腫者給予脫水治療（必要時）□其他醫(yī)囑：心臟監(jiān)護(hù)等主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□宣教□做好飲食指導(dǎo)，且囑其家屬配合，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 日期住院第2–3天住院第3–10天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□繼續(xù)治療□評價誘因是否去除□必要的相關(guān)科室會診□□上級醫(yī)師查房□記錄生命體征、每日出入量、大便量□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化□根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他肝硬化并發(fā)癥□調(diào)整治療方案□視病情變化進(jìn)行相關(guān)科室會診□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□特級/一級護(hù)理□低蛋白飲食或禁食□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量□視病情通知病重或病危□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等□審核/酌情調(diào)整降氨治療劑量□保肝藥物臨時醫(yī)囑：□血氨（必要時）□血?dú)夥治觯ū匾獣r）□電解質(zhì)（必要時）□肝腎功、凝血功能、血常規(guī)（必要）□心電監(jiān)護(hù)（必要時）□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□低蛋白飲食或禁食□記24小時出入量□記大便次數(shù)及量□視病情通知病重或病危□對癥及支持治療，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等□酌情通知病危或病重□酌情更改護(hù)理級別□□調(diào)整乳果糖口服劑量，維持軟便2–3次/日□神經(jīng)精神癥狀及體征好轉(zhuǎn)后逐漸減量、停用靜脈治療□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治觥跷酰ū匾獣r）□心電監(jiān)護(hù)（必要時）□輸注血漿（必要時）□輸注白蛋白（必要時）□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化，尤其是神志的變化□監(jiān)測患者生命體征變化□觀察患者病情變化□滿足患者的各種生活需要□做好用藥的指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第11–12天住院第13–14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□記錄生命體征、每日出入量、大便量□觀察神經(jīng)精神癥狀及體征變化□調(diào)整治療方案□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，明確是否可出院□□向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□飲食：調(diào)整蛋白攝入1.2g/Kg/d；以植物蛋白為主□□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□其他醫(yī)囑□定期門診隨訪主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□滿足患者的各種生活需要□做好用藥的指導(dǎo)□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□做好患者出院后的飲食指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

9肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血(內(nèi)科治療)臨床路徑（2011）（2011年版）一、肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內(nèi)科治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血（ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008杭州)》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會）等臨床診斷及治療指南。1.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確。2.食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48小時內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血(滲血和噴血)、曲張靜脈上有“血栓頭”、雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。3.食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72小時內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。①6小時內(nèi)輸血4個單位以上，生命體征不穩(wěn)定（收縮壓<70mmHg；心率>100次/分或心率增加>20次/分）；②間斷嘔血或便血，收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次/分，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；③藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。4.食管胃靜脈曲張再出血的征象：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。①出血控制后再次有活動性出血的表現(xiàn)(嘔血或便血)；②收縮壓降低>20mmHg或心率增加>20次／分；③在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降>30g/L。5.早期再出血：出血控制后72小時–2周內(nèi)出現(xiàn)活動性出血。6.遲發(fā)性再出血：出血控制2周后出現(xiàn)活動性出血。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008杭州)》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會）等臨床診斷及治療指南。1.藥物治療：是食管胃靜脈曲張出血的首選治療手段。2.氣囊壓迫止血：用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時機(jī)。3.內(nèi)科治療無效，或發(fā)生早期再出血者，應(yīng)考慮積極進(jìn)行內(nèi)鏡下治療、放射介入治療或外科手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13–14日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.入院第一診斷必須符合ICD-10：(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血疾病編碼。2.沒有肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重肝硬化并發(fā)癥。3.早期再出血者應(yīng)進(jìn)入內(nèi)鏡下治療、介入治療或外科治療臨床路徑；遲發(fā)再出血者可以進(jìn)入本路徑。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)，血型及Rh因子；（2）尿常規(guī)；（3）大便常規(guī)+潛血；（4）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨；（5）凝血功能檢查；（6）感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；（7）甲胎蛋白；（8）動脈血?dú)夥治觯唬?）心電圖；（10）腹部B超（肝、膽、胰、脾、門靜脈）；（11）胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體（如ANA、AMA）；（2）肝纖維化指標(biāo)（如Ⅳ型膠原）；（3）血清銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶吸光度；（4）胸片、腹部增強(qiáng)CT；（5）糞寄生蟲卵（如血吸蟲）。（七）治療方案與藥物選擇。1.監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水，必要時置入鼻胃管，酌情吸氧。2.恢復(fù)血容量：迅速建立靜脈通道，糾正低血容量性休克。必要時輸血及補(bǔ)充血漿、血小板等。糾正電解質(zhì)紊亂。血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。3.藥物治療：（1）生長抑素及其類似物：能顯著改善出血控制率，但病死率未獲改善。此類藥物不應(yīng)與硝酸酯類藥物聯(lián)用。（2）血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括血管加壓素、垂體后葉素等。靜脈使用血管加壓素可明顯控制曲張靜脈出血，但病死率未獲降低，且不良反應(yīng)較多(如心肌缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血)。加用硝酸酯類藥物可改善用藥安全性及有效性。為減少不良反應(yīng)。持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時間不應(yīng)超過24小時。（3）H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)：靜脈使用H2RA和PPI能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，臨床常用。（4）抗生素的應(yīng)用：酌情可短期內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物。（5）靜脈營養(yǎng)支持：出血得到有效控制前，禁食禁水。應(yīng)給予相應(yīng)靜脈營養(yǎng)支持，但需要控制輸入液體總量。（6）其他藥物：常用止血藥物、維生素K1等，可酌情使用。4.氣囊壓迫止血：氣囊壓迫可使部分出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。應(yīng)注意觀察并預(yù)防并發(fā)癥。進(jìn)行氣囊壓迫時，應(yīng)根據(jù)病情8–24小時放氣1次，拔管時機(jī)應(yīng)在血止后24小時。一般先放氣觀察24小時，若無出血即可拔管。5.病因治療：引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病等。出血控制后應(yīng)針對病因酌情進(jìn)行治療。6.二級預(yù)防藥物：出血控制后酌情開始二級預(yù)防，可應(yīng)用非選擇性β-受體阻滯劑，如普萘洛爾。并加強(qiáng)有關(guān)二級預(yù)防的宣教指導(dǎo)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.出血停止，恢復(fù)少渣軟食，無再出血，一般情況較好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.治療期間出現(xiàn)感染（如自發(fā)性腹膜炎）、肝性腦病、肝腎綜合征等并發(fā)癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑并適當(dāng)延長住院時間。2.合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，進(jìn)入特殊人群臨床路徑。3.藥物治療難以控制出血，低血容量休克難以有效糾正時，可進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，必要時行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)（TIPS）或外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張診斷明確，但檢查發(fā)現(xiàn)其他出血原因，如合并消化性潰瘍出血、急性出血糜爛性胃炎等，應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.檢查發(fā)現(xiàn)合并肝癌、門靜脈栓塞（血栓/癌栓）者,應(yīng)轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

適用對象：第一診斷為肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13–14日日期住院第1天主要診療工作□完成詢問病史和體格檢查□完成“入院記錄”及“首次病程記錄”□完善常規(guī)及相關(guān)檢查□上級醫(yī)生查房□向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書□患者家屬簽署自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書□監(jiān)測生命體征、出入量，禁食水□建立靜脈通路，恢復(fù)血容量，必要時輸血□給予藥物止血重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級/特級護(hù)理□病重/病危□禁食水□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測□記24小時出入量□靜脈營養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、Rh因子、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指標(biāo)篩查□三腔二囊管置入壓迫止血（必要時）放置鼻胃管并記量（必要時）□吸氧（必要時）抗菌素（必要時）□動脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D、腹部增強(qiáng)CT（必要時）深靜脈插管術(shù)（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）胃鏡檢查（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備，進(jìn)行入院宣教□入院護(hù)理評估□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□繼續(xù)藥物止血治療□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測血紅蛋白等變化，判斷出血有無停止□完善必要的相關(guān)科室會診□患者家屬簽署消化內(nèi)鏡操作知情同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級/特級護(hù)理□病重/病危□禁食水□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測□記24小時出入量□靜脈營養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物，或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□鼻胃管引流記量（必要時）□吸氧（必要時）□抗菌素（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□肝纖維化指標(biāo)（酌情選擇）、甲胎蛋白□輸血醫(yī)囑（必要時）□三腔二囊管壓迫止血（必要時）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–4天主要診療工作□上級醫(yī)師查房(至少一次)□完成查房記錄□觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，監(jiān)測血紅蛋白變化，判斷出血有無停止或再出血□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理□酌情完善胃鏡檢查，幫助明確診斷及判斷是否有活動性出血重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級/特級護(hù)理□病重/病危□禁食水□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測□記24小時出入量□靜脈營養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□胃鏡檢查（必要時）□鼻胃管引流記量（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□抗菌素（必要時）□利尿劑（必要時）□三腔二囊管壓迫止血（必要時；如出血停止，準(zhǔn)備拔管）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5–6天主要診療工作□上級醫(yī)師查房（一次）□完成查房記錄□觀察并判斷出血有無停止或再出血，如出血停止，逐步藥物減量□觀察患者神志、體溫等，判斷有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理□逐步恢復(fù)飲水重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級/特級護(hù)理□病重□禁食不禁水□持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測□記24小時出入量□靜脈營養(yǎng)支持□靜脈抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物（無禁忌證時）□止血藥及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）□輸血醫(yī)囑（必要時）□鼻胃管引流記量（必要時）□腹部B超（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□拔除三腔二囊管（如應(yīng)用氣囊壓迫止血成功）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□并發(fā)癥觀察□靜脈輸液□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第7–8天住院第9–10天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成查房記錄□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理□飲水飲食宣教，并指導(dǎo)恢復(fù)流食□開始肝硬化門脈高壓及其病因的相關(guān)口服藥治療□上級醫(yī)師查房□完成查房記錄□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發(fā)癥出現(xiàn)，并給予相應(yīng)的處理□飲食宣教，指導(dǎo)逐步恢復(fù)半流飲食重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□病重□流食□記24小時出入量□口服藥碎服□二級預(yù)防用藥□病因治療相關(guān)藥物□抑酸藥物（H2RA或PPI）□靜脈應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物（無禁忌癥時）；□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□利尿劑（必要時）□必要時拔除鼻胃管長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□病重□半流食□記24小時出入量□口服藥碎服□二級預(yù)防用藥□病因治療相關(guān)藥物□停用靜脈用降低門靜脈壓力藥物：生長抑素及其類似物；或血管加壓素及其類似物聯(lián)用□止血藥物及維生素K1□保肝藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）□必要時拔除深靜脈插管□利尿藥（必要時）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□飲食及服藥指導(dǎo)□靜脈輸液□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察□基本生活和心理護(hù)理□飲食及服藥指導(dǎo)□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第11–12天住院第13–14天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成查房記錄□觀察并判斷有無再出血□觀察有無并發(fā)癥□繼續(xù)指導(dǎo)恢復(fù)少渣軟食□繼續(xù)肝硬化門脈高壓及其病因的相關(guān)口服藥治療（如保肝藥、必要時應(yīng)用利尿劑）□停用靜脈用抑酸藥物□停止靜脈輸液如果患者可以出院□通知出院處□通知患者及家屬今日出院□向患者及家屬交代出院后注意事項，不適時及時就診；□飲食宣教，服藥注意事項宣教□指導(dǎo)繼續(xù)二級預(yù)防方案□預(yù)約復(fù)診時間□將出院記錄的副本交給患者□準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明□如果患者不能出院，請在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□少渣軟食□口服藥碎服□二級預(yù)防用藥□病因治療相關(guān)藥物臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□少渣軟食口服藥碎服□二級預(yù)防用藥□病因治療相關(guān)藥物臨時醫(yī)囑：□出院帶藥（如果建議患者藥物預(yù)防，則帶相應(yīng)藥物）主要護(hù)理工作□基本生活和心理護(hù)理□飲食及服藥指導(dǎo)□并發(fā)癥觀察□藥物不良反應(yīng)觀察□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

10經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床路徑（2011）（2011年版）一、經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）。行內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:51.87）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《消化內(nèi)鏡學(xué)》（李益農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，2004年，第二版）和《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年，第12版）。1.病史及體格檢查。2.實(shí)驗室檢查提示梗阻性黃疸，或GGT和ALP升高，或腫瘤標(biāo)記物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。3.影像學(xué)檢查（B超、CT或MRI）提示:（1）膽管狹窄（包括良性和惡性狹窄）；（2）肝內(nèi)外膽管充盈缺損（結(jié)石、膽管癌）；（3）壺腹周圍占位，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張（壺腹癌、十二指腸乳頭癌和胰頭癌）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《消化內(nèi)鏡學(xué)》（李益農(nóng)、陸星華主編，科學(xué)出版社，2004年，第二版）和《美國消化內(nèi)鏡學(xué)會關(guān)于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）對膽管和胰腺疾病診治的指南》（GastrointestinalEndoscopy，2005，62(1):1–8）。1.患者情況不適合、不耐受外科手術(shù)治療或存在外科手術(shù)治療禁忌癥。2.患者本人及家屬有內(nèi)鏡下介入治療的意愿。3.年齡<65歲，且無其他重要臟器功能障礙者。4.能耐受ERCP操作且無相關(guān)禁忌癥。5.無碘過敏。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7–10日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K83.1膽管狹窄、梗阻、閉塞疾病編碼。2.實(shí)驗室檢查符合梗阻性黃疸或GGT和ALP升高。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需2–3天（工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎，HIV，梅毒）、腫瘤標(biāo)記物篩查（如CEA,CA19–9,CA242）；（3）胸片、心電圖、腹部B超；（4）碘過敏試驗；（5）患者家屬簽署經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)知情同意書。2.根據(jù)病情必要時行腹部CT或MRI（MRCP）。3.抗血小板藥物和抗凝藥物應(yīng)該至少停用5天。（七）治療開始于明確診斷第1–2天。（八）治療方案與藥物選擇。1.碘過敏試驗陰性者，使用泛影葡胺造影；碘過敏試驗陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。2.3.必要時靜脈或全身麻醉。4.根據(jù)病變情況選擇合適的膽道支架，必要時膽道支架置入前進(jìn)行乳頭括約肌切開或擴(kuò)張。5.術(shù)后密切監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、淀粉酶、脂肪酶，根據(jù)病情選擇使用覆蓋G－桿菌和厭氧菌的廣譜抗生素。必要時腹部平片或上腹部CT檢查。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.經(jīng)治療后患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)，膽紅素水平明顯下降，其他常規(guī)檢驗指標(biāo)基本正常。2.無操作相關(guān)并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥（如注射性/ERCP）胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）進(jìn)入其他相應(yīng)路徑。2.如年齡>65歲，且伴有其他重要臟器功能障礙進(jìn)入相應(yīng)路徑。3.經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)操作失敗則退出該路徑。

二、經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）行內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:51.87）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7–10天日期住院第1天住院第2–3天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□初步確定診斷□對癥支持治療□向患者及家屬告知病情及其注意事項□完善ERCP術(shù)前準(zhǔn)備□抗血小板藥物和抗凝藥物應(yīng)該至少停用5天□上級醫(yī)師查房□完成入院檢查□追查入院檢查結(jié)果□根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否需要完善進(jìn)一步檢查和合并其他疾病□繼續(xù)對癥支持治療□完成必要的相關(guān)科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項□患者家屬簽署經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)同意書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□低脂普食□對癥支持治療□患者既往基礎(chǔ)用藥□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型及RH因子、感染指標(biāo)檢查、腫瘤標(biāo)記物篩查□胸片、心電圖、腹部B超□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□繼續(xù)對癥支持治療□根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□必要時腹部CT或MRI（MRCP）□必要時復(fù)查膽紅素□碘過敏試驗□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□宣教□觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第3–4天（經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)當(dāng)日）住院第4–5天（術(shù)后第1天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□根據(jù)檢查結(jié)果，明確診斷和適應(yīng)癥□ERCP及經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架置入術(shù)□術(shù)中根據(jù)病情確定是否需要心電、血氧及血壓監(jiān)測□術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房□術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者病情變化□根據(jù)檢查結(jié)果判斷是否出現(xiàn)并發(fā)癥□出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)轉(zhuǎn)入其他路徑□根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整術(shù)后治療□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□禁食水□特級護(hù)理□靜脈輸液支持治療□根據(jù)病情確定是否應(yīng)用抗生素□□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□必要時復(fù)查血常規(guī)□必要時復(fù)查膽紅素、膽管酶□術(shù)后即刻、2小時、6小時和24小時監(jiān)測淀粉酶和脂肪酶（有條件），必要時再次復(fù)查□必要時立位腹平片或腹部CT檢查□對癥支持□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□根據(jù)病情由禁食水向清流食過渡□根據(jù)病情確定是否繼續(xù)應(yīng)用抗生素□根據(jù)病情確定是否停用生長抑素及其類似物□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)□復(fù)查淀粉酶和脂肪酶□對癥支持□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ERCP術(shù)后護(hù)理常規(guī)□術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化□繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5–9天出院日（住院第7–10天）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□根據(jù)檢查結(jié)果繼續(xù)調(diào)整術(shù)后治療□根據(jù)檢查結(jié)果判斷治療是否有效，是否可以出院或進(jìn)行其他進(jìn)一步治療□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，確定病情緩解情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項如：返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□一級護(hù)理□根據(jù)病情由清流食逐漸向正常飲食過渡□根據(jù)病情確定是否停用靜脈輸液支持治療□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)□復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)□復(fù)查膽紅素和膽管酶□復(fù)查淀粉酶和脂肪酶□對癥支持□其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪□定期監(jiān)測膽紅素和膽管酶主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

11潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑（2011）（2011年版）一、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎(UC)（ICD-10：K51.-01），臨床嚴(yán)重程度為中度，臨床病程為慢性復(fù)發(fā)型。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組）、（\o"Gastroenterology."Gastroenterology2006Mar;130(3):935–9）。1.臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4–6周以上。可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為：（1）（2）病變明顯處可見彌漫性、多發(fā)性糜爛或潰瘍；（3）慢性病變者可見結(jié)腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。3.鋇劑灌腸檢查主要改變?yōu)椋海?）黏膜粗亂和/或顆粒樣改變；（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。4.黏膜病理學(xué)檢查：有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)。（1）活動期：1）固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；2）隱窩有急性炎細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；3）隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；4）可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。（2）緩解期：1）中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少；2）隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；3）腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；4）潘氏細(xì)胞化生。5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：可見肉眼及組織學(xué)上潰瘍性結(jié)腸炎的上述特點(diǎn)。在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸克羅恩病、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷：）具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。（2）具備1項同時，具備2或3項中之任何一項，可擬診為本病。（3）如再加上4或5項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診。（4）初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷潰瘍性結(jié)腸炎，須隨訪3–6個月，觀察發(fā)作情況。（5）結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度慢性直、乙狀結(jié)腸炎不能與潰瘍性結(jié)腸炎等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。臨床嚴(yán)重程度的判斷：（1）輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；（2）中度：介于輕度和重度之間；（3）重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病協(xié)作組）和（\o"Gastroenterology."Gastroenterology2006Mar;130(3):935-9）。中度潰瘍性結(jié)腸炎活動期：1.水楊酸類制劑：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）制劑，每日4g，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）制劑。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植拷o予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。2.糖皮質(zhì)激素：對上述劑量水楊酸類制劑治療反應(yīng)不佳者應(yīng)予糖皮質(zhì)激素，0.75–1mg/kg/天。對于直腸或直乙病變?yōu)橹鞯幕颊撸删植拷o予糖皮質(zhì)激素類藥物灌腸治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為17–18日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K51.-01潰瘍性結(jié)腸炎疾病編碼。2.符合需要住院的指征：臨床嚴(yán)重程度為中度，即介于輕度與重度之間。輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。3.臨床病程符合慢性復(fù)發(fā)型。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反應(yīng)蛋白;（4）胸片、心電圖、立位腹平片、腹部B超；（5）結(jié)腸鏡檢查并活檢。2.不愿接受結(jié)腸鏡檢查或存在結(jié)腸鏡檢查禁忌癥的患者，可選擇結(jié)腸氣鋇雙重造影檢查。3.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）糞便找阿米巴，糞便難辨梭菌毒素檢測；（2）糞便找結(jié)核菌、糞便找霉菌；（3）自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（ANA、ANCA、ASCA）；（4）病毒檢測（如CMV、EB、TORCH等）；（5）腫瘤標(biāo)志物；（6）胃鏡、小腸鏡或小腸造影檢查（必要時）。（七）治療方案與藥物選擇。1.水楊酸制劑：（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇5–ASA類藥物。（2）5–氨基水楊酸類藥物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。2.糖皮質(zhì)激素：根據(jù)結(jié)腸鏡檢查病變范圍不同，可采用不同的劑型。（1）日。（2）左半結(jié)腸、廣泛型、全結(jié)腸型：對水楊酸類藥物反應(yīng)不好時，可予糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意觀察皮質(zhì)激素的副作用并對癥處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補(bǔ)鈣等。3.抗生素（根據(jù)病情，不能除外感染時使用）。4.腸道益生菌制劑。5.促腸粘膜修復(fù)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。（九）變異及原因分析。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療1周后，如癥狀無明顯改善，便血無減少或發(fā)熱者則需退出該路徑。

二、潰瘍性結(jié)腸炎（中度）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性復(fù)發(fā)型患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：17–18日日期住院第1天住院第2天主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單□初步擬定診斷□對癥支持治療□上級醫(yī)師查房□完成入院常規(guī)檢查□□繼續(xù)對癥支持治療□申請必要的相關(guān)科室會診□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□向患者及家屬交待病情及其注意事項重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二級護(hù)理□少渣飲食□記大便次數(shù)及便量□維持原治療方案/酌情調(diào)整□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血□糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲、糞便找阿米巴、糞便找結(jié)核菌、糞找真菌□肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體□ANCA、ASCA（有條件）□糞便難辨梭菌毒素（有條件）□□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□發(fā)熱患者不能除外感染時給予口服或靜脈抗生素治療□腸道益生菌制劑□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□大便常規(guī)＋潛血□糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評估□宣教□觀察患者病情變化□監(jiān)測患者生命體征□教會患者準(zhǔn)確記錄出入量病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3–4天住院第5–7天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況□繼續(xù)對癥支持治療□完成必要的相關(guān)科室會診□完成病程記錄□□上級醫(yī)師查房□觀察腸道清潔情況□繼續(xù)對癥支持治療□完成結(jié)腸鏡檢查□完成結(jié)腸鏡檢查當(dāng)日病程紀(jì)錄□觀察患者結(jié)腸鏡檢查后體溫、癥狀、大便次數(shù)、性狀和腹部體征重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗生素治療□腸道益生菌制劑□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□大便常規(guī)＋潛血□糞便培養(yǎng)、糞便找寄生蟲□對癥支持□便次無增多者，擬次日結(jié)腸鏡檢查□腸道準(zhǔn)備□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗生素治療□腸道益生菌制劑□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□對癥支持□結(jié)腸鏡檢查□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□觀察患者腸道準(zhǔn)備情況□做好結(jié)腸鏡檢查前的宣教□告知患者清潔腸道的重要性□觀察患者病情變化□觀察患者結(jié)腸鏡檢查后癥狀、大便次數(shù)、便量和性狀□注意監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查后的生命體征病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第8–9天住院第10–16天主要診療工作□上級醫(yī)師查房□觀察體溫、大便次數(shù)、量、性狀、飲食情況□根據(jù)臨床、實(shí)驗室檢查結(jié)果、結(jié)腸鏡結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷□根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病□注意觀察藥物治療的副作用，并對癥處理□完成病程記錄□上級醫(yī)師查房□□根據(jù)臨床、實(shí)驗室檢查結(jié)果判斷治療效果□注意觀察藥物治療的副作用，并對癥處理□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑（結(jié)腸鏡檢查后酌情調(diào)整治療）：□直腸型、直乙型：◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服◆柳氮磺胺吡啶栓劑0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g，灌腸，分1–2次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，灌腸，1–2次/日□左半結(jié)腸型、廣泛型、全結(jié)腸型：◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服◆既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強(qiáng)的松0.75–1.0mg/kg/d□抗生素治療□腸道益生菌制劑□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)□復(fù)查大便常規(guī)＋潛血□對癥支持□其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□直腸型、直乙型：◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服◆柳氮磺胺吡啶栓劑0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g，灌腸，分1–2次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，灌腸，1–2次/日□左半結(jié)腸型、廣泛型、全結(jié)腸型：◆◆既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強(qiáng)的松0.75–1.0mg/kg/d□停用抗生素治療□腸道益生菌制劑□其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、ESR、CRP□復(fù)查大便常規(guī)＋潛血□對癥支持□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化□向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項□觀察患者病情變化□向患者講解有關(guān)口服用藥的注意事項病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第17–18天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□向患者交代出院后的注意事項，如：飲食、藥物用量與用法、返院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑出院醫(yī)囑：□出院帶藥□定期門診隨訪□監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、尿常規(guī)主要護(hù)理工作□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□做好出院后的用藥及生活指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

12上消化道出血臨床路徑（2011）（2011年版）一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.204）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)國際共識會議組對于非靜脈曲張上消化出血治療共識意見（AnnInternMed,2010,152(2):101–113、胃腸病學(xué)雜志譯文，2010，15（6）：348–52）;急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（《中華消化內(nèi)鏡雜志》2009,26（9）449–52）;肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）(《內(nèi)科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158)。1.有嘔血和/或黑便。2.有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克等表現(xiàn)。3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者。（三）治療方案的選擇。根據(jù)國際共識會議組對于非靜脈曲張上消化出血治療共識意見（AnnInternMed,2010,152(2):101–113、胃腸病學(xué)雜志譯文，2010，15（6）：348–52）;急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）（《中華消化內(nèi)鏡雜志》2009,26（9）449–52）;肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識（2008，杭州）(《內(nèi)科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158)。1.維持生命體征平穩(wěn)，必要時輸血。2.應(yīng)用各種止血藥物、抑酸藥物。3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采取相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3–4日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病編碼。2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染指標(biāo)篩查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（3）胸片、心電圖、腹部超聲；（4）胃鏡檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（１）抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查；（２）DIC相關(guān)檢查；（３）超聲心動圖。（七）治療方案與藥物選擇。1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計病情嚴(yán)重程度。2.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充血容量。3.對有活動性出血或出血量較大的患者，必要時應(yīng)置入胃管。4.輸血指征：（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg，或心率>120次/分。（2）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。5.抑酸藥物：（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。（2）H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。6.生長抑素和垂體后葉素：必要時選用。7.必要時可以選用止血藥。8.內(nèi)鏡檢查：（1）系上消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，須爭取在出血后24–48小時內(nèi)進(jìn)行。（2）應(yīng)積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，但未明確出血病灶者，全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察。1.生命體征平穩(wěn)，尿量正常。2.恢復(fù)飲食，無再出血表現(xiàn)。（九）變異及原因分析。1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時間延長。2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識障礙等均屬高危患者，在胃鏡檢查后可能需要特殊治療手段。4.通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.入院后72小時內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢