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文檔簡介

疫苗接種授權(quán)委托書尊敬的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：我是XXX，身為一名公民，為了自身和他人的健康，我希望盡快接種新冠疫苗。為了方便疫苗接種，我授權(quán)以下內(nèi)容：一、委托人基本信息姓名：XXX身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX二、委托醫(yī)院基本信息名稱：XXX醫(yī)院聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX地址：XXXXXX三、委托疫苗接種人基本信息姓名：（如非本人，請?zhí)顚懡臃N人姓名）身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX四、授權(quán)內(nèi)容1、本人同意接種新冠疫苗，委托接種人前往醫(yī)院接種新冠疫苗。2、本人授權(quán)醫(yī)院使用本人個人信息，包括姓名、身份證號碼等信息，用于實施疫苗接種管理。3、本人同意接種時醫(yī)院工作人員根據(jù)我的健康狀況和醫(yī)療史為我進(jìn)行疫苗接種，并提供必要的健康咨詢和注意事項。4、本人同意在接種前簽署相關(guān)健康告知和免責(zé)聲明。五、委托人聲明1、本人已經(jīng)充分了解疫苗的相關(guān)知識和風(fēng)險，有充足的知情權(quán)。2、本人身體健康，無接種禁忌癥狀。3、本人同意接種新冠疫苗，并愿意承擔(dān)一定的風(fēng)險。4、本人在此授權(quán)，并同意相關(guān)委托內(nèi)容。并承諾，委托所提供的信息均真實無誤。六、注意事項1、委托須在正式接種前填寫并提交，否則將無法辦理疫苗接種。2、委托人和接種人兩方必須在表格上簽字確認(rèn)。3、以上內(nèi)容如有變更，必須重新填寫和提交。4、本授權(quán)委托書的有效期為一個月。以上為本人的

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