慢病管理特點及

慢病管理門診建立

四川大學華西醫院風濕科梁燕當前第1頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病的定義：又稱慢性非感染性疾?。褐敢活惼鸩‰[匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據、病因復雜或病因尚未完全確認的疾病的概括性總稱

當前第2頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病的特點：病因復雜，發病與多個行為因素有關；發病隱匿，潛伏期長；沒有明確的得病時間病程長，隨著疾病的發展，表現為功能進行性受損或失能很難徹底治愈，表現為不可逆性。多因素致病，一果多因；一體多病，一因多果，相互關聯，共同依存當前第3頁\共有37頁\編于星期五\9點慢性疾病的標準和特征

（美國慢性病委員會1987）1.患病時間是長期的；2.患病后常留下功能障礙；3.疾病原因常可引起不可逆轉的病理變化；4.因病情不同，需要不同的醫療處置；5.因病情差異需要不同的康復訓練。當前第4頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病管理的重要性慢病發病率逐漸增高慢病威脅我國居民健康（慢病死亡的人數逐年升高）慢病管理降低醫療費用改善患者的治療效果提高病人的生活質量當前第5頁\共有37頁\編于星期五\9點建立慢病管理的要素

組織支持信息化網絡建設保健系統的設計決策的支持自我管理支持社區的資源和政策當前第6頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病管理的基本要求具備多學科的知識和技能管理人員建立健康檔案和周期性隨訪社區慢病防治信息化網絡建設當前第7頁\共有37頁\編于星期五\9點國內的慢病管理現狀國內慢病管理主要由醫院內醫護人員為主進行。社區和鄉鎮信息網絡還未形成。參加慢病促進的工作人員少。缺乏預防與臨床相結合的人才。在理論和體制保證方面還不夠完善。慢病管理還在探索階段僅僅局限在健康教育層面當前第8頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病管理的方式住院管理門診管理社區管理社區預防管理患者當前第9頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病管理的結果

控制病情發展減輕癥狀降低醫療費用增加患者自我滿足感提高患者生存質量當前第10頁\共有37頁\編于星期五\9點風濕性疾病特點呈發作與緩解交替的慢性病程同一疾病臨床表現個體差異大免疫學異常治療難度大誘因不清楚當前第11頁\共有37頁\編于星期五\9點風濕性疾病危害

風濕性疾病=5D

痛苦（Discomfort）殘廢（Disability）死亡（Death）藥物中毒（Drugtoxity）經濟損失（Dollarlost）當前第12頁\共有37頁\編于星期五\9點我國肢體殘疾原因構成比當前第13頁\共有37頁\編于星期五\9點我們可以做點什么？當前第14頁\共有37頁\編于星期五\9點

住院量與門診量比較

2009年2010年2011年2012年住院人次2757315532613236門診人次66262796868427387965當前第15頁\共有37頁\編于星期五\9點門診醫護患一體化管理模式護士管理醫生管理患者管理三方面當前第16頁\共有37頁\編于星期五\9點門診風濕病患者管理存在問題門診醫生短缺工作量大社會對風濕性疾病了解不多，宣傳不夠患者不能得到有效的培訓來管理自己社區無健全的疾病管理體系患者對風濕性疾病知識缺乏患者遵醫依從性不高醫療費用大量增加當前第17頁\共有37頁\編于星期五\9點建立門診醫護一體化患者管理模式在門診發放宣傳資料利用病友會傳播健康知識開展以護士為主的慢病管理門診建立門診電話回訪制度當前第18頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病管理門診的優點減輕醫生負擔增加門診患者對疾病的認識提高患者對就醫的滿意度減少門診患者用藥的錯誤提高患者治療依從性當前第19頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病管理門診流程建立評估可行性與相關管理部門溝通協調制定上門診的相關制度人員評估人員培訓當前第20頁\共有37頁\編于星期五\9點人員配置及職責?？谱≡横t師一名（承擔初診患者篩查、復診患者完善檢查、隨訪管理患者病情評估等職責

）?？浦鞴茏o師一名

（承擔慢病管理患者健康指導工作，包括患者教育、隨訪患者資料的采集，隨訪檔案的管理等。）

專職隨訪人員一名

（負責患者的電話隨訪、數據錄入及協助項目管理）當前第21頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病門診工作內容

疾病篩查健康評估

健康教育功能鍛煉電話隨訪

健康檔案管理建立風濕科患者之家當前第22頁\共有37頁\編于星期五\9點工作模式當前第23頁\共有37頁\編于星期五\9點病友會患者教育專題講座當前第24頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病管理門診當前第25頁\共有37頁\編于星期五\9點常用的疾病管理干預方式—————————————————————

干預方式經費效果

—————————————————————

電話咨詢中中-高郵寄文字材料低低-中或上網閱讀門診或家訪高高

—————————————————————當前第26頁\共有37頁\編于星期五\9點電話隨訪當前第27頁\共有37頁\編于星期五\9點病人來源

宣傳展板醫生介紹網絡平臺當前第28頁\共有37頁\編于星期五\9點當前第29頁\共有37頁\編于星期五\9點

當前第30頁\共有37頁\編于星期五\9點尊敬的各位老師：

我科于3月底開設了風濕慢病管理門診，內容主要是給風濕病患者進行飲食、生活、用藥等注意事項的宣教，目的是幫助患者加強自我管理的能力，減少疾病復發的誘因，提高患者生活質量，同時也可以減少用藥錯誤，增加患者遵醫依從性。由于患者對慢病自我管理認識不足，所以需要各位老師幫助介紹，引導病人就診。

現建議在以下情況下請介紹患者看慢病管理門診：初診的SLE、RA、AS、痛風等患者；情緒焦慮，需要疏導的患者；多次就診但仍對疾病認識不足的患者；遵醫依從性不夠的患者；使用特殊藥物，如TNF-a拮抗劑注射、甲氨蝶呤口服等需交待特殊注意事項的藥物。謝謝大家的支持!當前第31頁\共有37頁\編于星期五\9點門診患者健康教育管理建立隨訪卡片建立電話檔案、進行電話隨訪發放個體化的健康教育卡片當前第32頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病門診量75779215253當前第33頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病門診疾病分類當前第34頁\共有37頁\編于星期五\9點慢病門診今后發展依托網絡平臺區域聯盟建設風濕病專業頻道進行遠程會診與遠程教育

當前第35頁\共有37頁\編于星期五\9點中國衛生部（2012-7月9日）公布的