當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)（優(yōu)選）慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理時當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)

患者，男性，68歲，因“慢性咳嗽、咳痰15年，加重伴喘息3天”收住入院。3天前因受涼咳嗽加重，夜間尤甚，咳大量黃膿痰，伴氣急。查體：T37.4℃，P96次/分，R22次/分，BP130/90mmHg，口唇發(fā)紺，桶狀胸，兩肺叩診過清音，血?dú)夥治鍪荆篜aO250mmHg，PaCO260mmHg。入院診斷“慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫”。問題：1．慢性阻塞性肺氣腫的常見并發(fā)癥？

2．該患者氧療的原則及依據(jù)？

3．如何指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸鍛煉？案例導(dǎo)入：當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性支氣管炎：簡稱慢支，是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為主要特征。

阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病概念當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)阻塞性肺氣腫：簡稱肺氣腫，系指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、充氣、過度膨脹、肺容積增大，并伴有氣管壁破壞。

TB：終末細(xì)支氣管RB：呼吸性細(xì)支氣管AD：肺泡管AS：肺泡囊概念當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)肺氣腫正常當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)肺大泡—破裂可引起自發(fā)性氣胸當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)COPD：臨床上將具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫統(tǒng)稱為慢性阻塞性肺疾病。是由于慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫導(dǎo)致氣流不可逆性阻塞為特征的一類疾病，呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。

概念當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)1．吸煙

2．職業(yè)粉塵

3.化學(xué)物質(zhì)3．感染

慢性支氣管炎——阻塞性肺氣腫病因當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)

吸煙肺泡巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子炎性介質(zhì)中性粒細(xì)胞

肺泡壁破壞（肺氣腫）

黏液分泌過多（慢性支氣管炎）CD8+

淋巴細(xì)胞

蛋白酶

COPD的細(xì)胞學(xué)機(jī)制

蛋白酶抑制劑發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)COPD的病理生理進(jìn)程當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)詢問起病的原因與誘因，慢性支氣管炎等既往呼吸道感染史及吸煙等病史，有無過敏原接觸史。了解病人生活工作環(huán)境和職業(yè)，有無有害氣體、煙霧、粉塵等吸入史等。了解既往健康情況，有無慢性肺部疾病。此次患病的起病情況、表現(xiàn)特點(diǎn)和診治經(jīng)過。

護(hù)理評估護(hù)理評估-健康史當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)

慢支癥狀：

咳嗽：單聲、間歇咳連聲陣咳、晨間咳。咳痰：白色泡沫黏液狀，量多伴感染，痰呈黃色或黃綠色喘息或氣急：喘息性慢支，喘息伴哮鳴音，并發(fā)慢阻肺，出現(xiàn)程度不一的胸悶氣急體征：早期：無異常體征急性發(fā)作期：兩肺下部和背部散在干、濕啰音喘息型：哮鳴音和呼氣延長護(hù)理評估-身體狀況當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)

阻塞性肺氣腫

癥狀：進(jìn)行性呼吸困難，活動后明顯早期僅在體力勞動或上樓、爬坡等活動時出現(xiàn)氣促，隨著病情發(fā)展逐漸加重，以致在日常活動\甚至休息時也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。急性發(fā)作時，支氣管分泌物增多，呼吸困難進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時出現(xiàn)發(fā)紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸功能衰竭的表現(xiàn)。護(hù)理評估-身體狀況當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)早期體征不明顯，長期反復(fù)發(fā)作→肺氣腫體征語顫減弱或消失呈過清音，肺下界和肝濁音界下降，心濁音界縮小或不易叩出肺部呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)，并發(fā)感染時肺部可聞及濕啰音桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動減弱視診觸診叩診聽診護(hù)理評估-身體狀況當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。喘息型：除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，常伴有哮鳴音，喘鳴于睡眠時明顯，陣咳時加劇。分型護(hù)理評估-身體狀況當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)

慢性支氣管炎按病情進(jìn)展分為三期：急性發(fā)作期：指一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”癥狀中任何一項明顯加劇。慢性遷延期：指不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀遷延一個月以上者。

臨床緩解期：經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽、痰液量少，持續(xù)2個月以上者。

分期護(hù)理評估-身體狀況當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，膿痰量增加，可伴發(fā)熱。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。COPD按病程可分為二期。護(hù)理評估-身體狀況當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性呼吸衰竭：最常見自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病并發(fā)癥護(hù)理評估-身體狀況當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)

病人往往早期不重視，后期由于病程長，病情反復(fù)發(fā)作、每況愈下，導(dǎo)致勞動能力逐漸喪失，同時也給病人帶來較重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人易出現(xiàn)焦慮、悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，甚至對治療失去信心。護(hù)理評估-心理社會狀況當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理評估血液檢查：細(xì)菌感染時，WBC總數(shù)↑中性粒細(xì)胞↑喘息型者，嗜酸性粒細(xì)胞↑。

痰液檢查：痰涂片或培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌等致病菌。涂片中可見大量中性粒細(xì)胞和已破壞的杯狀細(xì)胞，喘息型病人有較多的嗜酸性粒細(xì)胞。病人的痰標(biāo)本直接涂片染色后,在鏡下見到：肺炎鏈球菌+流感嗜血桿菌護(hù)理評估-輔助檢查當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理評估胸部X線檢查：

早期無異常，反復(fù)發(fā)作者可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀、條索狀或斑點(diǎn)狀陰影，以雙肺下野明顯。肺氣腫典型X線:胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈低平；兩肺透亮度增加；肺紋理減少或有肺大皰征象；心臟呈垂位，心影狹長。護(hù)理評估-輔助檢查當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理評估肺功能檢查：

是判斷氣流受阻的主要客觀指標(biāo)。正常COPD最大通氣量護(hù)理評估-輔助檢查當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)A0S1S2S3正常83%96%99%ABCD0S1S2S3阻塞性肺氣腫＜60%

BCD護(hù)理評估當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)RVTLCRVTLCERVERV正常COPDTLC：肺總量RV：殘氣容積ERV：補(bǔ)呼氣容積護(hù)理評估當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理評估動脈血?dú)夥治觯?/p>

阻塞性肺氣腫缺氧和二氧化碳潴留:PaO2↓、PaCO2↑呼吸性酸中毒:pH值↓護(hù)理評估-輔助檢查當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性支氣管炎急性發(fā)作期/慢性遷延期:

控制感染及對癥治療

（祛痰、鎮(zhèn)咳、解痙、平喘）臨床緩解期：

加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，避免誘發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)。肺氣腫

加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，改善肺功能。護(hù)理評估-治療要點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)慢性支氣管炎：根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少3

個月，連續(xù)2年或以上排除具有類似癥狀的其他心、肺疾病時如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的胸部X線檢查、呼吸功能異常等客觀依據(jù)者，也可診斷小結(jié)-診斷依據(jù)當(dāng)前第28頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理評估肺氣腫：有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史發(fā)病緩慢，有原發(fā)病癥狀，隨病情進(jìn)展而加重伴有疲乏、體重減輕、發(fā)紺及勞動力喪失早期無明顯異常體征，典型者有肺氣腫體征有明確胸部X線檢查改變肺功能測定表現(xiàn)為殘氣、肺總量增加、殘氣/肺總量比值增高小結(jié)-診斷依據(jù)當(dāng)前第29頁\共有30頁\編于星期五\9點(diǎn)1．對COPD的診斷最有價值的是（）A．潮氣量低于正常B．肺活量減低C．殘氣量/肺總量=45%D．PaO2=67mmHgE．PaCO2=40mmHg2．慢支并發(fā)肺氣腫時,其主要癥狀是（）A．突然出現(xiàn)呼吸困難B．逐漸加重的呼吸困難