發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位篩查的質(zhì)量控制當(dāng)前第1頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)DDH的定義當(dāng)前第2頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)定義發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是指髖關(guān)節(jié)在胚胎，胎兒和嬰兒時(shí)期的發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)偏差(deviation)，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常的一系列疾病。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（Developmentaldysplasiaofthehip，Developmentaldislocationofthehip,DDH），以前稱(chēng)為先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH）----HemaPatelandtheCanadianTaskForceonPreventiveHealthCare，CMAJ.2001June12;164(12):1669–1677.當(dāng)前第3頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)定義DDH包括：脫位：關(guān)節(jié)完全移位，原始關(guān)節(jié)面無(wú)接觸；半脫位：關(guān)節(jié)有移位，但是保留部分關(guān)節(jié)面接觸；發(fā)育不良：髖臼發(fā)育缺陷。當(dāng)前第4頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)定義當(dāng)前第5頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)漏篩的兩個(gè)DDH病例當(dāng)前第6頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)病例一女孩，1歲4個(gè)月，家住西城區(qū)。生后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)大腿皮紋不對(duì)稱(chēng)，社區(qū)醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。家長(zhǎng)擔(dān)心放射線危害，拒絕轉(zhuǎn)診。會(huì)走路后孩子跛行，不得不就診，X線檢查為左側(cè)DDH。當(dāng)天乘飛機(jī)趕往上海就診，次日在我院特需門(mén)診就診，遍訪京城DDH治療專(zhuān)家。當(dāng)前第7頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)病例二男孩，1歲6個(gè)月，家住通州區(qū)。會(huì)走路后，發(fā)現(xiàn)跛行，就診兒童醫(yī)院骨科。生后按時(shí)預(yù)防接種和查體。予以閉合復(fù)位，石膏固定失敗，最后給予手術(shù)治療（切開(kāi)復(fù)位，石膏固定）。當(dāng)前第8頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)DDH的流行病學(xué)特點(diǎn)當(dāng)前第9頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)特點(diǎn)最常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)畸形男：女之比為1:5或1:8左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)北歐、北美多非洲很少我國(guó)北方多，南方少當(dāng)前第10頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)特點(diǎn)襁褓方法貴陽(yáng)香港當(dāng)前第11頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)特點(diǎn)發(fā)病率為1～3.4‰女孩多見(jiàn)臀位多見(jiàn)第一胎多見(jiàn)影響生活質(zhì)量致殘率高當(dāng)前第12頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)特點(diǎn)成年后：早發(fā)骨性關(guān)節(jié)病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，是關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見(jiàn)原因之一早期診斷和早期治療：避免和降低致殘率DDH篩查計(jì)劃是實(shí)現(xiàn)早期診斷和早期治療的有效手段當(dāng)前第13頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)發(fā)病率新生兒髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：15-20‰生后3個(gè)月內(nèi)：1-2‰北美印第安人：25-50‰家族史：12-30%上海：0.91‰，北京：3.8‰，香港：0.07‰，沈陽(yáng)：1.75‰當(dāng)前第14頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)DDH的臨床表現(xiàn)和檢查方法當(dāng)前第15頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)新生兒期1、大腿或/和臀部皮膚紋理（皮紋）不對(duì)稱(chēng)。大腿，腹股溝和臀部的皮紋不對(duì)稱(chēng)，包括皮紋的數(shù)量，位置和長(zhǎng)度。雖然是單側(cè)脫位的常見(jiàn)體征，但也可以是一種正常變異，所以?xún)H此征象并不能明確是否存在髖關(guān)節(jié)脫位。當(dāng)前第16頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)新生兒期2、外展受限：是最可靠的脫位征象。當(dāng)前第17頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)新生兒期3、雙下肢不等長(zhǎng)，單側(cè)髖脫位可見(jiàn)患側(cè)下肢短縮；4、某種固定姿勢(shì)，常見(jiàn)屈曲狀，活動(dòng)較健側(cè)差，無(wú)力，牽拉時(shí)可以伸直，當(dāng)松手后又呈屈曲狀當(dāng)前第18頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)新生兒期5、患肢活動(dòng)較少6、髖關(guān)節(jié)有彈響當(dāng)前第19頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)嬰兒期當(dāng)患者2－3個(gè)月大時(shí)，可出現(xiàn)其它體征或新生兒期體征更加明顯：外展受限，大腿短縮，大粗隆上移，大腿皮紋不對(duì)稱(chēng)以及活塞髖。當(dāng)前第20頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)學(xué)步期兒童1、跛行是主要體征。2、雙側(cè)脫位者有典型的“鴨步”。女孩，1歲，因走路跛行就診當(dāng)前第21頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)影像學(xué)檢查方法B超：新生兒髖關(guān)節(jié)主要由軟骨構(gòu)成，X線片很難顯影。而超聲則可以很好地顯示軟組織解剖以及頭臼關(guān)系Graf首先將超聲運(yùn)用到嬰兒髖關(guān)節(jié)的檢查當(dāng)前第22頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)DDH的影像學(xué)檢查方法當(dāng)前第23頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)影像學(xué)檢查方法B超1、Graf靜態(tài)超聲檢查技術(shù)。2、Harcke動(dòng)態(tài)超聲檢查技術(shù)。3、無(wú)放射性危害。4、超聲檢查適用于6個(gè)月以下嬰兒。當(dāng)前第24頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)分型分類(lèi)α角（°）β角（°）Ⅰ型正常髖關(guān)節(jié)＞60＜55Ⅱ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良43～6055～77Ⅲ型髖關(guān)節(jié)半脫位＜43＞77Ⅳ型髖關(guān)節(jié)全脫位＜43盂唇位于髖臼與股骨頭之間當(dāng)前第25頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)影像學(xué)檢查方法Harcke動(dòng)態(tài)超聲檢查技術(shù)又稱(chēng)為多平面測(cè)定法，即時(shí)超聲檢查法可在三維平面評(píng)估嬰兒的髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，髖臼的形態(tài)學(xué)分為四步法：冠狀中立位，冠狀屈曲位，橫向屈曲位，橫向中立位有待于在DDH篩查和診斷中推廣當(dāng)前第26頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)影像學(xué)檢查方法X線檢查常用的方法是拍雙髖關(guān)節(jié)正位片。可直接觀察到股骨頭和髖臼的關(guān)系。適用于6個(gè)月以上的兒童當(dāng)前第27頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)DDH的治療方法當(dāng)前第28頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)1-6個(gè)月的治療Pavlik挽具（吊帶）生后～3個(gè)月，成功率＞90％年齡大于6個(gè)月，成功率＜50％當(dāng)前第29頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)1-6個(gè)月的治療Pavlik吊帶佩戴要求髖屈曲:90°～110°髖外展：70°時(shí)間：24小時(shí)佩戴。前側(cè)帶：維持髖屈曲后側(cè)帶：維持髖外展當(dāng)前第30頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)1-6個(gè)月的治療前側(cè)帶：維持髖屈曲90°～110°橫帶：乳頭水平小腿帶：恰好位于膝關(guān)節(jié)以下總體效果：大小合適，孩子穿戴舒適----Staheli《實(shí)用小兒骨科學(xué)》P169當(dāng)前第31頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)1-6個(gè)月的治療后側(cè)帶：維持髖關(guān)節(jié)外展≈70°后側(cè)帶要松弛，目的只是限制內(nèi)收，不是為了外展最大外展角度，取決于孩子下肢的重力----JRichardBowen<DevelopmentalDysplasiaoftheHip>P87當(dāng)前第32頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)1-6個(gè)月的治療挽具：24小時(shí)穿戴穿戴后每周復(fù)查每2~4周行超聲或骨盆平片檢查復(fù)位情況使用3~4周仍未復(fù)位，應(yīng)放棄Pavlik吊帶治療復(fù)位后，穩(wěn)定4~6周----Staheli《實(shí)用小兒骨科學(xué)》P169當(dāng)前第33頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)7個(gè)月～1.5歲的DDH治療保守治療：金標(biāo)準(zhǔn)閉合復(fù)位＋人類(lèi)位（humanposition）石膏褲固定復(fù)位后需X線檢查復(fù)位效果如果復(fù)位效果不確定，則需要行關(guān)節(jié)造影如果內(nèi)收肌緊張，妨礙外展，則行經(jīng)皮內(nèi)收肌肌腱切斷術(shù)----Staheli《實(shí)用小兒骨科學(xué)》P170當(dāng)前第34頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)7個(gè)月～1.5歲的DDH治療人類(lèi)位石膏固定要求：屈髖90～110°,外展＜70°該體位有利于減少股骨頭壞死的發(fā)生率4~6周后更換石膏（二期石膏固定）當(dāng)前第35頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)保守治療的合并癥股骨頭缺血性壞死復(fù)位失敗髖關(guān)節(jié)造影顯示：股骨頭軟骨緣在髖臼后壁（坐骨體）之外，造影劑寬，頭在Perkin線外，復(fù)位失敗當(dāng)前第36頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)18個(gè)月以上DDH的治療手術(shù)治療：切開(kāi)復(fù)位切開(kāi)復(fù)位的指征：閉合復(fù)位后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（髖臼內(nèi)組織導(dǎo)致）閉合復(fù)位后需過(guò)度外展切開(kāi)復(fù)位后：?jiǎn)误y人字石膏固定6~8周當(dāng)前第37頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)DDH的篩查方法當(dāng)前第38頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)高危因素臀位女孩第一胎有家族史斜頸足部畸形（圖示為足外翻）髖關(guān)節(jié)有彈響持續(xù)存在的皮紋不對(duì)稱(chēng)當(dāng)前第39頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)新生兒期篩查方法首先了解有無(wú)高危因素存在觀察：1、大腿，腹股溝和臀部的皮紋是否對(duì)稱(chēng)

當(dāng)前第40頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)新生兒期篩查方法2、臀部是否一側(cè)增寬；3、雙側(cè)下肢是否等長(zhǎng)；4、一側(cè)下肢是否總處于外旋位置；5、一側(cè)肢體是否活動(dòng)較少。當(dāng)前第41頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)新生兒期篩查方法Ortolani試驗(yàn)（彈入實(shí)驗(yàn)）：也稱(chēng)為外展試驗(yàn)。平臥位，屈膝、屈髖90o，檢查者兩手握膝同時(shí)向外展，正常膝可外展觸及臺(tái)面，脫位時(shí)外展受限，不能觸及臺(tái)面，稱(chēng)為外展試驗(yàn)陽(yáng)性。有時(shí)外展至75o左右，股骨頭可彈跳回到髖臼內(nèi)，稱(chēng)為Ortolani彈跳。當(dāng)前第42頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)新生兒期篩查方法Barlow實(shí)驗(yàn)（彈出實(shí)驗(yàn)）：1、平臥位，屈髖屈膝，檢查者一手固定骨盆，另一只手握住膝關(guān)節(jié)，并下壓，可感到股骨頭向后脫出，去除壓力后股骨頭又恢復(fù)原位。2、不建議做為常規(guī)篩查方法。3、用于檢查一個(gè)不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)是否能發(fā)生脫位。當(dāng)前第43頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)新生兒期篩查方法Allis征（Galeazzi征）：屈膝屈髖，雙足并齊，觀察兩側(cè)膝關(guān)節(jié)的高度是否在一個(gè)水平線上。髖脫位使大腿短縮，患側(cè)膝關(guān)節(jié)低于健側(cè)，稱(chēng)為Allis征陽(yáng)性。有助于單側(cè)脫位診斷。當(dāng)前第44頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)新生兒期篩查方法注意事項(xiàng)1、所有新生兒都應(yīng)該做DDH的篩查。2、檢查手法要輕柔，避免損傷股骨頭。3、檢查手法要準(zhǔn)確，減少漏診和假陽(yáng)性。4、一次只能檢查一側(cè)髖關(guān)節(jié)。5、受檢者仰臥于硬質(zhì)檢查床上，而不是在父母大腿上。6、60%的嬰兒DDH并沒(méi)有高危因素7、新生兒期的DDH在生后幾周內(nèi)有自愈的可能。當(dāng)前第45頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)嬰兒期篩查方法首先了解孩子是否有患DDH的高危因素觀察（同新生兒）：1、大腿，腹股溝和臀部的皮紋是否對(duì)稱(chēng)2、臀部是否一側(cè)增寬3、雙側(cè)下肢是否等長(zhǎng)4、一側(cè)下肢是否總處于外旋位置5、一側(cè)肢體是否活動(dòng)較少當(dāng)前第46頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)嬰兒期篩查方法1、Ortolani試驗(yàn)2、Allis征

左側(cè)Ortolani試驗(yàn)陽(yáng)性當(dāng)前第47頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)學(xué)步兒童篩查方法1、跛行2、站姿異常：腰椎前突，臀部后翹（見(jiàn)圖示）3、川德倫堡（Trendelenburg）試驗(yàn)：陽(yáng)性當(dāng)前第48頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)學(xué)步兒童篩查方法川德倫堡（Trendelenburg）試驗(yàn)：?jiǎn)巫阏玖ⅲ鹆硪蛔銜r(shí)，身體傾斜向患側(cè)，即為陽(yáng)性。當(dāng)前第49頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)篩查方法新生兒B超篩查：部分歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)天津和上海高危因素新生兒B超篩查：美國(guó)，加拿大臨床檢查篩查法：最重要的檢查方法是下肢不等長(zhǎng)（Allis征），髖關(guān)節(jié)外展受限，以及大腿和臀部皮紋不對(duì)稱(chēng)：北京市X線檢查篩查法：不適合于新生兒，有放射危害當(dāng)前第50頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)北京市DDH的篩查流程當(dāng)前第51頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)北京市DDH篩查流程當(dāng)前第52頁(yè)\共有56頁(yè)\編于星期五\18點(diǎn)可疑陽(yáng)性?xún)和?42男353（37.5%）女589（62.5%）正常341（96.6%）DDH12（3.4%）DDH61（10.4%）正常528（89.6%）DDH73（占總體7.7%）左側(cè)26、右側(cè)32、雙側(cè)15發(fā)育不良65(89.0%)半脫位4（5.5%）全脫位4（5.5%）（北京兒童醫(yī)院（）的數(shù)據(jù)）北京市DDH篩查結(jié)果當(dāng)前第53頁(yè)