椎間孔鏡技術的歷史及現狀第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日

各種手術入路選擇：1、椎間孔鏡入路：可解決

第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日TransforaminalAccess椎間孔途徑InterlaminerdorsalAccess后路或椎板間入路Whatisthebestaccestotheherniation?FarLateralorHorizontal

遠外側或水平入路前路1.椎間孔鏡器械適用于前后左右任何手術入路2.不同入路各有優缺點，椎間孔途徑適用范圍最廣手術入路選擇Dorsolateral

后外側安全三角入路P1第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日一.后外側入路解剖為安全三角工作區●前界為出口神經根

●下界為下椎體的上終板

●內界延伸為行走神經根與硬膜囊YESS是從內到外的技術P2手術步驟：

1.常規椎間盤造影并注射美藍對變性髓核染色

2.中線旁開8—12cm，使用環鋸對纖維環開口，通過安全三角進入椎間盤

3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內觀察纖維環破裂情況，射頻電極進行纖維環成型和環狀神經分支阻斷

4.移動套管和內窺鏡至間盤外，在椎間孔外側觀察神經根和硬膜囊，清理碎片適應癥：1.包容型椎間盤突出2.與椎間盤內髓核有牽連的脫出型3.極外側型突出4.椎間盤源性疼痛第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日后外側入路的局限性

較難進入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經根椎管狹窄、椎間孔小嚴重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超過椎管50%）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的病人(Brayda-BrunoM,CinnellaP.2000.MaroonJC.2002.YeungAT,TsouPM.2002.KambinP.2003)P3第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日二.遠外側或水平入路P4正常椎間盤水平穿刺將直接損傷硬膜囊椎間盤突出壓迫椎管超過上關節突連線，水平穿刺時直接進入突出部位主要針對中央型巨大突出，解剖標志為突出組織壓迫椎管超過上關節突連線。水平穿刺時越靠關節突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日三.后路或椎板間入路---L5S1

MEDInterlaminarMED技術大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道較大，與開放手術相似需要(18-20)mm長的皮膚切口和切除部分椎板(KambinP.2003.SchickU,DohnertJ.2002)，微創局麻手術。工作管道直徑僅7mm皮膚切口僅（6-8）mmP5椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創。共同的缺點：都通過后方入路，對椎管有干擾比較第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日術中所見神經根P6AxillarShoulderAxillarProbeRootDuralsacCephalicCaudalLateralMedialBifurcation1.有限的移位或游離椎間盤2.鈣化的椎間盤3.中央型椎間盤4.尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人手術適應癥第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日四.椎間孔途徑-----TESSYS技術1.后外側、遠外側、椎板間入路都有局限性2.椎間孔入路即TESSYS技術適用于幾乎所有類型椎間盤突出

TESSYSYESSsequesterYESSTESSYSNoChanceforintradiscaltechniquesincasesofsequestredmigateddisc!后外側入路In—Out技術無法處理游離型病變P7第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日側面觀軸向觀逐級引導擴張P8背面觀

手術入路的設計和原理手術步驟：1.定位針插入小關節突外沿2.弧形導桿插入神經弓上方保護下行神經并避免擴孔時損傷硬膜3.逐級使用擴孔鉆，磨削小關節突，擴大神經孔4.工作套管沿纖維環表面進入椎管前方5.在內窺鏡直視下摘除突出組織6.使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織7.根據病情可調整套管位置進入盤內，處理變性髓核或清理椎間盤第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日Transforaminalendoscopicaccess內窺鏡穿刺入路P9第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日CurvedrodforenterL5-S1Problemswithstraitinstruments!

弧形導引桿引導下椎間孔成型，多級擴張暴露硬膜與神經

弧形導桿進入神經孔P10直型導桿難以進入L5-S1，必須使用弧形導桿1.弧形導桿引導擴孔，切削小關節突外沿，擴大神經孔，暴露硬膜囊和神經。2.弧形導桿卡入神經弓，保護神經并避免擴孔鉆過度深入超過椎弓根中線損傷硬膜第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日

使用擴孔鉆擴大神經孔弧形導引桿引導下植入1級和2級套管，再使用擴孔鉆切削小關節突，擴大椎間孔P11

逐級擴大神經孔

2mm弧形導桿

三級套管擴張

在導針和導管引導下擴孔

神經根P.tr.P.art.sup.

小關節突擴孔

小關節突使用擴孔鉆切削小關節突外緣第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日5/2006firstendoscopicprocedureL4-5P.o.painfreetimeof4WeeksEarlyrezidivaftertwistingRadicularpainL5andhypesthesiaoffoot8/2006secondlookbyTHESSYSagainTransforaminalsequestrotomyL4-5Nowpainfreeandnohypesthesia49yoldpatientP12第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日Intraforaminalherniation椎孔內突出Reameroverrodandsleeve沿導桿和套管使用擴孔鉆Guiderod導桿Guidesleeveatthefacetjoint

定位在關節突的套管Workingsleeve植入工作套管P13第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日Curvedrod1intotheforamenL4-5弧形導桿進入L4-5椎間孔Reamingoverrod2andsleeve2擴孔鉆沿第2級導桿和套管進入Insertingforcepsoverworkingsleeve沿工作套管放入鉗子BigherniationatlevelL4-5L4-5巨大椎間盤突出P14第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日Intra-OperativeEndoscopicView術中鏡下所見圖像disctissueorherniation髓核或脫出組織P22第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日Lig.long.post.后縱韌帶Nerv

神經Lig.flavum黃韌帶Herniation突出椎間盤鏡下圖像P23第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日prepost手術后2年對照P26第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日prepost

手術后2年對照P27第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日AdvantagesofTESSYS-technique

TESSYS技術優勢Nogeneralanesthesia,thuslowerriskofnervedamageandthrombosis

局部麻醉,神經損傷和血栓形成的風險極低Minimalinvasiveapproach,thuslowerriskofinfectionandbleeding

微侵襲,出血和感染幾率低Outpatientprocedurepossible可以門診手術

Recoverytoworkonaverageafter8weeks

平均8周恢復正常工作Rapidreliefofthepain迅速緩解疼痛Minimalpostoperativepain術后疼痛輕微Directaccesstothesequester直接摘除病變組織Highsatisfactionofthepatients病人舒適度極高P28第二十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日TESAlternative

TESSYS技術的適應癥Transforaminalapproachwithvariableangledegree

角度可變的椎間孔入路途徑Tissueprogressivedilatation

逐級擴張PreviousReamedForaminoplasty

正式手術前的椎間孔擴孔成型Easyaccesstointradiscalspaceandtoepiduralspace

非常容易地到達椎間盤內和暴露硬膜嚢Accesstoallintracanalherniationsinanydisclevel,cranealorcaudalmigrated

可到達任意節段，所有類型椎間盤突出和神經、馬尾移行P29第二十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日Hazards

注意事項DonotbeginatlevelL5-S1!!

初期不要從L5-S1開始入手FirststepisDiscography.

術前做椎間盤造影LumbarSkoliosiswithdiskherniationsareverydifficult!Rotation!

合并有脊柱側突的椎間盤手術相對困難,注意病例選擇Puncturethefacetjointfirst,thanchangethedirectionintothedisc.

做小關節成型后,再進入椎間盤Contr