（優選）腸系膜血管病變的影像診斷及介入治療當前第1頁\共有53頁\編于星期三\13點一、急性腸系膜缺血（AMI）急性腸系膜血管缺血是各種原因所致的腸系膜血管閉塞或血流量銳減引起的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障礙的一種綜合征。急性腸系膜缺血為威脅生命的常見急腹癥。急性腸系膜缺血死亡率為50%-90%，占每年死亡人數的5%。早期診斷治療直接影響預后。當前第2頁\共有53頁\編于星期三\13點急性腸系膜缺血（AMI）病因

1、動脈阻塞(60%-70%）2、非阻塞性，低灌注狀態（20%-30%）3、靜脈阻塞（5%-10%）當前第3頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜動脈阻塞栓塞最常見（60%-70%），栓子多來自于心臟瓣膜病、房顫、心肌梗死、細菌性心內膜炎等。血栓形成（約20%-30%），大多數在動脈粥樣硬化的基礎上發生，常累及整個腸系膜動脈，也有較局限者。醫源性：外科手術、支架置入。其他。當前第4頁\共有53頁\編于星期三\13點急性腸系膜動脈栓塞的臨床表現表現為突然發作的劇烈腹痛，多在臍周圍或上腹部，也可局限于右上腹。初為陣發性，逐漸變為持續性并擴散到全腹，伴嘔吐、腹瀉。早期體征常與癥狀不符，發生腸梗死時即出現腹肌緊張、壓痛和反跳痛，有時可捫及包塊。腸鳴音開始活躍，不久即消失。腹脹進行性加重，后期出現休克。

當前第5頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜急性缺血CT診斷雙期（動脈期、靜脈期）CT掃描腸系膜血管CTA技術當前第6頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜血管正常CTA表現當前第7頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜動脈阻塞CTA表現當前第8頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜動脈低灌注狀態（20%-30%）低心輸出狀態與腸系膜血管收縮有關：—出血，心源性或敗血癥性休克—心衰，心率失常是在心排血量減少時反射引起腸系膜血管痙攣，血流量減少引起的缺血。其病情發展較慢，有時危重患者也無明顯腹痛，而腹瀉和后來的血便可能是腸梗死的最先表現。

血管收縮藥物當前第9頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜靜脈阻塞（5%-10%）原發性：10%-20%繼發性：80%-90%—近期腹部手術—腹部敗血癥—炎癥性腸病—上腹部腫瘤—高凝血狀態當前第10頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜靜脈血栓臨床表現

原發性腸系膜靜脈血栓：指沒有任何其他疾病及誘發因素的腸系膜靜脈血栓形成。發病前數日至數周即有腹部不適、食欲不振，大便習慣改變（以腹瀉常見），腹痛逐漸加重，伴惡心嘔吐、中度發熱等，如發生腸管壞死，便進入循環衰竭狀態。

繼發性腸系膜靜脈血栓：指患者伴有易患因素，包括腹部手術、腹部鈍傷、口服避孕藥、感染、門脈高壓或高凝狀態等。發病較突然，上腹部或臍周痙攣性疼痛，伴有惡心嘔吐、腸鳴音減弱或消失、腹肌緊張、有壓痛及反跳痛，并迅速進入循環衰竭狀態。

當前第11頁\共有53頁\編于星期三\13點急性腸系膜缺血CT表現常見CT表現無特異性，特異性表現少見,依賴于病因、血管缺血嚴重程度、范圍、部位該病可累及小腸或/和大腸，可謂彌漫性，局限性，淺表性或透壁性當前第12頁\共有53頁\編于星期三\13點SMA栓塞CT表現腸系膜缺血中占40%-50%原因：SMA以斜角發自腹主動脈，易引起栓塞1/3病例有其他部位栓塞史直接征象：SMA充盈缺損間接征象:腸系膜或腸壁不強化當前第13頁\共有53頁\編于星期三\13點SMA栓塞：充盈缺損15%SMA栓子發生在動脈起始部，50%延伸至結腸中動脈當前第14頁\共有53頁\編于星期三\13點SMA血栓形成當前第15頁\共有53頁\編于星期三\13點SMA血栓形成SMA遠端及其分支血栓形成當前第16頁\共有53頁\編于星期三\13點CT增強掃描顯示腸壁不強化小腸壁不強化，AMI特征性表現之一45%—71%死亡率當前第17頁\共有53頁\編于星期三\13點SMV血栓形成正常解剖當前第18頁\共有53頁\編于星期三\13點SMV血栓形成，占AMI10%當前第19頁\共有53頁\編于星期三\13點SMV血栓形成，側枝循環形成當前第20頁\共有53頁\編于星期三\13點SMV、PV血栓形成PV海綿樣變性側枝循環形成當前第21頁\共有53頁\編于星期三\13點SMV血栓形成：側枝循環形成當前第22頁\共有53頁\編于星期三\13點SMV血栓：腸壁增厚AMI最常見征象，充氣腸壁>3mm，粘膜水腫或出血當前第23頁\共有53頁\編于星期三\13點SMV血栓：腸壁增厚、異常強化粘膜、粘膜下—靶征；中間層低密度：水腫或脂肪浸潤當前第24頁\共有53頁\編于星期三\13點SMV血栓形成SMV血栓、SPV血栓，SP梗死當前第25頁\共有53頁\編于星期三\13點腸壁、腸系膜積氣AMI特異征象：腸腔內氣體進入腸壁；預后差，死亡率高當前第26頁\共有53頁\編于星期三\13點CT表現：腹水SMV血栓形成，SMA栓塞。非特異性，提示透壁性梗死當前第27頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜缺血CT征象及診斷準確性評價當前第28頁\共有53頁\編于星期三\13點AMI早期診斷的重要性急性腸系膜血管缺血一經確診必須立即進行處理，腹痛8h以內無腹膜刺激征者可給予非手術治療，手術治療中腸切除術最常用。腸系膜上動脈栓塞早期（12h以內）應積極開展取栓術可避免腸壞死或縮小腸切除的范圍。當前第29頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜動脈栓塞介入取栓方法：采用Seldinger技術將超滑導絲跨越SMA阻塞段，以8F長動脈鞘更換造影導管，動脈鞘沿導絲跨越阻塞段，退出擴張管，20ml注射器抽負壓，緩慢回抽動脈鞘至有血液進入注射器，將注射器血液推出，檢查有無栓子，復查動脈造影，了解動脈開通情況。上述操作可反復進行，直至栓子完全取出。當栓子栓塞動脈分支，動脈鞘難以到達時，可選用不同型號的導引導管輔助取栓，方法相同。當取出的血栓伴有新鮮血栓時，可經動脈給予尿激酶溶栓。當前第30頁\共有53頁\編于星期三\13點DSA示腸系膜動脈主干閉塞，介入取栓術后血管再通當前第31頁\共有53頁\編于星期三\13點關于急性和亞急性腸系膜上靜脈血栓介入治療

介入治療方法有經頸靜脈途徑經肝穿刺門靜脈［TIPS途徑］介入治療和經導管腸系膜上動脈溶栓。

當前第32頁\共有53頁\編于星期三\13點介入溶栓TIPS途徑（文獻）TIPS途徑：用Seldinger法穿刺右頸內靜脈，將專用導管鞘經上腔靜脈、右心房、下腔靜脈至肝靜脈，然后送入套管式穿刺針，在X線透視下從肝靜脈向PV分支穿刺，穿中PV分支后插入導管至SMVPV做造影。然后用8F薄壁大腔導管抽吸血栓，同時用豬尾形導管搗碎血栓，SMV內大部分栓子抽吸取出后，間斷將多側孔溶栓導管插入SMV做局部尿激酶溶栓，并保留4F多側孔導管至SMV內持續溶栓3～13d(平均5d)，經導管給予UK50萬～75萬U/d、肝素鈉30～50mg/d。撤除留置導管后繼續用肝素2周，然后改用持續口服抗凝劑。當前第33頁\共有53頁\編于星期三\13點介入溶栓經SMA途徑（文獻）采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈、導入4F動脈鞘，然后采用超選的方法，將多側孔溶栓導管留置腸系膜上動脈，經導管從SMA給予沖擊量UK20萬U，然后將導管留置在SMA內進行持續溶栓，使用UK75萬～100萬U/d；留置導管時間3～7d。期間給予抗凝治療，使活化部分凝血活酶時間維持在正常值的2倍左右。術后輔助治療及復查同上。當前第34頁\共有53頁\編于星期三\13點二、慢性腸系膜缺血動脈粥樣硬化血管炎當前第35頁\共有53頁\編于星期三\13點慢性腸系膜缺血的臨床表現95%以上因動脈粥樣硬化引起，其他病因包括外部壓迫、抗磷脂抗體綜合征、血栓性靜脈炎、Crohn病等。一般認為3支內臟血管的至少兩支阻塞才引起癥狀，表現為餐后1小時內發生腸絞痛，數小時逐漸緩解；疼痛與進食量有關，進食越多，疼痛越重，持續時間越久。腹脹惡心、便秘、腹部血管雜音等可能存在，但不具有重要臨床意義。當前第36頁\共有53頁\編于星期三\13點SMA鈣化斑伴串珠樣狹窄當前第37頁\共有53頁\編于星期三\13點小腸缺血，腹腔干及SMA狹窄當前第38頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜上動脈斑塊形成最常發生于SMA起始部，腸壁增厚、腸管狹窄當前第39頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜下動脈狹窄當前第40頁\共有53頁\編于星期三\13點關于SMA狹窄的介入治療有文獻報道：用4-5Fcobra、Simmons導管尋找SMA開口后用超滑親水型導絲或其他類頭端柔軟型導絲通過狹窄段，然后沿導絲將導管做選擇性造影。完成造影診斷后，沿加強導絲送入6-8F導引導管至SMA開口，用直徑6-8mm球囊導管擴張狹窄2-4次，然后根據復查造影結果、酌情置入支架。當前第41頁\共有53頁\編于星期三\13點腸系膜上動脈主干呈不規則狹窄，置入金屬支架后（wallstent，直徑7mm、長度40mm后復查造影：支架位置優良，SMA管徑正常，分支顯影良好。當前第42頁\共有53頁\編于星期三\13點三、SMA壓迫所致病變：

胡桃夾現象

良性十二指腸淤滯癥當前第43頁\共有53頁\編于星期三\13點胡桃夾概念、臨床表現、發病機制概念：左腎靜脈受腹主動脈及腸系膜上動脈鉗夾而致管腔狹窄，造成左腎靜脈高壓。臨床表現:1、非腎小球性血尿、蛋白尿2、生殖靜脈曲張3、左側腰痛產生血尿原因左腎靜脈壓升高，形成左腎淤血，淤血的靜脈系統與尿收集系統之間發生異常交通，或因腎盞穹窿部靜脈竇壁變薄破裂，血液流入腎集合系統所致。

當前第44頁\共有53頁\編于星期三\13點前胡桃夾現象：左腎靜脈在SMA和腹主動脈之間受壓當前第45頁\共有53頁\編于星期三\13點前胡桃夾現象：

左側睪丸靜脈曲張當前第46頁\共有53頁\編于星期三\13點雙腎CTA示：前胡桃夾綜合征當前第47頁\共有53頁\編于星期三\13點后胡桃夾現象：

左腎靜脈行走于腹主動脈之后受壓當前第48頁\共有53頁\編于星期三\13點SMA壓迫所致病變：

良性十二指腸瘀滯癥SMA與腹主動脈之間正常夾角40-60°，若夾角太小（10-20°），將對十二指腸第三段產生壓迫引起梗阻，鋇餐檢查可見鋇劑在十二指腸水平段呈“鐘擺樣“運動正常夾角夾角變小當前第49頁\共有53頁\編于星期三\13點十二指腸淤滯癥鋇劑在十二指腸水平段來回象“鐘擺樣”運動，可見SMA筆桿樣壓跡當前第50頁\共有53頁\編于星期三\13點四、腸系膜血管發育異常指