心力衰竭及血管活性藥第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

總數:15,518

男性/女性:7518/8000年齡:35—74歲10省南方5

北方5

患病率:0.9%Chin

JCardiol.2003;31:3-6.中國成年人慢性心力衰竭患病率調查第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六中國成年人慢性心力衰竭患病率調查城市鄉(xiāng)村P1.1%0.8%0.054

北方南方P1.4%0.5%<0.01

女性男性P1.0%0.7%<0.05ChinJCardiol.2003;31:3-6.第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六中國成年人慢性心力衰竭患病率的年齡及性別分布Sampledatawerecollectedfrom10provinceinChina.GUDongfengetal.ChinJCardiol.2003;31:3-6.Prevalence(%)男性n=7,518P<0.05女性n=8,000年齡(Years)P<0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六中國慢性心力衰竭病因學的變化數據取自中國不同城市的42個中心ChinJCardiol,2002;30:450-454例數=10,714冠心病高血壓風濕性瓣膜病其他第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六無癥狀癥狀性

心力衰竭分類及其死亡危險冠心病高血壓

瓣膜病原發(fā)性心肌病ClassIClassIIClassIVClassIII既往心肌梗死糖尿病合并高血壓既往心衰住院史臨床穩(wěn)定期

臨床上難治性、反復住院治療的心衰死亡

無癥狀－輕度

中度嚴重率20%/5年

25%/2.5年50%/1年NYHA第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場

第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心衰的定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述，即心衰是由于心臟結構或功能異常而引起的具有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）一種臨床綜合征。HeartFailure第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六體循環(huán)肺循環(huán)主動脈肺靜脈第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六收縮功能障礙EF<50%舒張功能障礙E/A<1超聲心動圖第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心力衰竭病理生理---神經體液代償機制長期神經激素激活細胞因子水、鈉潴留水腫 肺充血血流動力學異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應降低心肌細胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進展疾病進展生存率降低血管緊張素II和兒茶酚胺毒性作用心肌細胞凋亡過度氧化第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六注意點肺動脈、肺毛細管、肺靜脈、左心房之間無瓣膜，其壓力有遞減趨勢，但無大差別。故左心房壓力↑即可致肺循環(huán)淤血腔靜脈與右心房之間也無瓣膜，故其壓力也無大差別。故右心房壓力↑即可致肝大、頸靜脈怒張、肝頸回流征腔靜脈與右心房又是循環(huán)系壓力最低的部位（偶可呈負壓）所以，通過中心靜脈輸液應防止空氣進入血管第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

（一）急性心力衰竭（收縮性心衰）急性左心衰竭急性心梗（急性泵衰）急性重癥心肌炎急性右心衰竭：急性右室梗死

（二）慢性心力衰竭（收縮性/舒張性心衰）慢性左心衰：高心病、冠心病、擴張型心肌病慢性右心衰：右室型心肌病、風心、肺心慢性全心衰：難治性心衰慢性心衰急性失代償性心力衰竭的分類第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心力衰竭的癥狀和體征第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六疑似患者推薦

推薦類別a

證據水平b

對所有患者都考慮做的檢查

IC超聲心動圖檢查ICECG，一份完整的正常ECG表示不可能存在收縮性心衰IC鈉、鉀、鈣、尿素/血尿素氮、肌酐/eGFR、肝酶和膽紅素、鐵蛋白/TIBC）和甲狀腺功能IC全血細胞計數

IC應考慮測定利鈉肽（BNP,NT-proBNP或MR-proANP）

IIC胸部X線檢查

IIC第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六對選擇的患者考慮做的檢查CMR成像檢查IC心絞痛、被認為適合行冠脈血運重建的患者，推薦行冠脈動造影以評估冠脈解剖情況IC有CAD和適合冠脈血運重建的患者，應考慮做心肌灌注/缺血成像（超聲心動圖、CMR、SPECT或PET）IIaC心臟移植或機械循環(huán)支持的患者，推薦行左右心導管檢查IC運動試驗IIaC第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心力衰竭的診斷流程第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心力衰竭的診斷標準第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心衰時ECG檢查最常見的異常第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六心衰時UCG檢查最常見的異常測量異常臨床意義與收縮功能相關參數LVEF降低(<50％)左室整體收縮功能不全LV內徑縮短率降低(<25％)左室半徑收縮功能不全LV局部功能低動力、無動力、動力異常MI/缺血、心肌病、心肌炎左室舒張末內徑增加(直徑≥60mm,>32mm/m2,容量

>97mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室收縮末內徑增加(直徑≥45mm,>25mm/m2,容量>43mL/m2)可能為容量負荷過重性心衰左室流出道速度時間積分降低(<15cm)左室搏出量降低與舒張功能相關參數LV舒張功能參數二尖瓣流入模式異常，組織速度(e′)或

E/e′

比率表明LV舒張功能不全程度并提示充盈壓水平左房容量指數增高（容量>34mL/m2）（過去或現在）LV充盈壓增高左室質量指數增加：女性>95g/m2，男性>115g/m2高血壓、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病與瓣膜功能相關參數瓣膜結構和功能瓣膜狹窄或反流（特別是主動脈瓣狹窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并發(fā)原因或結果（繼發(fā)于二尖瓣反流）；評估功能不全的嚴重性和血流動力學后果；考慮手術其它參數RV功能（如TAPSE)降低(TAPSE<16mm)RV收縮功能不全三尖瓣反流峰值速率增高(>3.4m/s)RV收縮壓增高收縮期肺動脈壓力增高(>50mmHg)可能肺動脈高壓下腔靜脈擴張，不隨吸氣塌陷右房壓增高；RV功能不全；容量負荷過重；肺動脈高壓可能心包心包積液、心包積血、鈣化考慮心包填塞、惡性腫瘤、系統(tǒng)疾病、急、慢性心包炎、縮窄性心包炎第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六治療新推薦－推薦使用“四阻一利”心功能Ⅱ~Ⅳ級，獲益：ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（Ⅰ/A）心功能Ⅱ~Ⅳ級，獲益稍欠：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑（Ⅱb/C）及靜息心率偏快者利尿劑推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者（四阻一利：β受體阻滯劑、RAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑、竇房結抑制、利尿劑）第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六HF-REF

患者

使用

藥物

和裝置治療的策略考慮地高辛/肼苯噠嗪、硝酸異山梨醇酯，如為終末期考慮LVAD/或心肌移植不需要進一步特殊治療，繼續(xù)原管理方案ACEI如不耐受用ARB加β受體阻滯劑加醛固酮拮抗劑（MRA）利尿緩解充血癥狀和體征加伊伐布雷定CRT-P或CRT-D考慮ICD仍為HYHAⅡ--ⅣLVEF＜35%?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?仍為HYHAⅡ--Ⅳ?QRS間期≥120ms?竇性心律≥70次/分？LVEF≤35%?是是是是是否否否NEW第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六治療新推薦—考慮使用地高辛（Ⅱb/B）肼苯達嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ⅱb/B）長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六治療新推薦－器械治療擴展了心臟再同步化治療（CRT）積極推薦冠脈血運重建治療

更積極推薦左室輔助裝置（LVAD）

介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

慢性心衰適應癥NYHAIII、IV級心衰QRS波>130ms（心室內傳導阻滯）左室舒張末內經>55mmLVEF<35%、P-R間期延長LBBB起搏器心臟同步化治療（CRT）第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六起搏-再同步化治療(CRT)第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六CRT的適應癥CRT適用于：LVEF≤35%、左室舒張末期內徑≥55mm、優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能仍為Ⅲ或Ⅳ級，且心臟不同步（QRS＞120ms）的竇性節(jié)律患者。CRT后仍需繼續(xù)應用抗HF藥物治療。第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六CRT的作用NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴低LVEF的HF患者中約1/3有QRS時間延長（＞120ms）,提示存在心室收縮不同步。后者又使心室排血效率下降，還導致HF患者死亡率增加。CRT通過增加左室充盈時間；減少室間隔的不協(xié)調運動；糾正后乳頭肌功能不全,減少二尖瓣反流；減少室內分流,逆轉左室重構，心臟縮小

；改善甚至逆轉心肌纖維化；恢復正常的左右心室及心室內的同步激動，增加心輸出量。

第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六埋藏式心臟除顫復律器（ICD）第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六ICD的適應癥1、ICD加雙心室起搏可以用于嚴重心力衰竭NYHAⅢ-Ⅳ級，LVEF≤35%且QRS>120msec仍然有癥狀的病人，可以降低死亡率和病殘率2、左室收縮功能減低且發(fā)生過心臟驟停或有持續(xù)室速，使用ICD可以提高生存率3、心肌梗死后40天以后，左室射血分數小于30-35%，使用最佳藥物治療包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療后仍然有癥狀的病人，安置ICD是合理的，可以降低猝死.第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六治療新推薦－不推薦使用未證實有益而不推薦應用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥。推薦推薦類別證據水平噻唑烷二酮類（格列酮類）不應使用，因為該類藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風險IIIA大多數CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不應使用，因為其有負性肌力作用和能引起心衰加重IIIB非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑應盡可能避免，因為其可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重IIIB不推薦ARB（或腎素抑制劑）加到ACEI與MRB的聯(lián)合方案中，因為有腎功能不全和高鉀血癥的危險IIIC可能有害而不予推薦的藥物

第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六（HF-PEF，舒張性心衰）藥物治療利尿劑充分治療高血壓和心肌缺血維拉帕米可改善運動能力和癥狀CCB對AF患者室率控制可能也是有用的β-阻滯劑也用于并AF的心室率ACEI、ARB無效除了CCB外，對HF-REF應當避免的藥物，對HF-PEF也應當避免

第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六HF-REFHF-PEF-阻滯劑CCB（或-阻滯劑）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滯劑或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求專家意見，考慮房室結消融維持治療征求專家意見，考慮房室結消融第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六使用CHA2DS2-VASc卒中風險危險因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿病（M)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六房顫患者出血評估HAS-BLED 分值高血壓(收縮壓>160mmHg) 1肝腎功能異常(各1分)1卒中1出血史或出血傾向1INR不穩(wěn)定(如果用華法林)1老年人(＞65歲)1藥物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警惕出血第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六預防腦栓塞唯一有效藥物歐美指南（國際標準化比值INR）<75歲一級預防INR2.0-3.0（2.5）>75歲一級予防INR1.6-2.5（2.0）亞州：INR1.6-2.5中國：INR1.6-2.5

房顫華法林抗凝目標第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六CHF患者應用循證醫(yī)學指導的治療方案比例病人治療率(%)2300/7883PatientshospitalizedwithHF;priorknowndxofsystolicdysfunctionHF;outpatientmedicalregimen.ADHERERegistryReportQ12002(4/01-3/02)of180USHospitalsLVEF≤0.40**Excludespatientswithdocumentedcontraindications.第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。

心衰標志物—China第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六NT—proBNP心衰與年齡相關性年齡（歲）正常值范圍心衰值（PG/ml）<50300-450>45050-75300-900>900>75300-1800>1800第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六臨床意義--China

心衰的診斷如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，除外急性心衰

心衰的危險分層：有心衰臨床表現、BNP/NT-proBNP水平顯著增高者屬高危人群

評估心衰預后：持續(xù)走高，預后不良

第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六

急性左心衰病情評估--Killip分級分級癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六急性左心衰病情評估--Forrester分級分級PCWP（mmHg）CI（ml·s-1·m-2）組織灌注狀態(tài)Ⅰ級≤18＞36.7無肺淤血，無組織灌注不良Ⅱ級＞18＞36.7有肺淤血Ⅲ級＜18≤36.7無肺淤血，有組織灌注不良Ⅳ級＞18≤36.7有肺淤血，有組織灌注不良第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六急性左心衰病情評估—臨床分級分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六急

性

心

力

衰

竭

處

理

流

程急性心衰/肺水腫靜注袢利尿劑低氧血癥嚴重焦慮呼吸困難測收縮壓（SBP）給予無擴血管作用的正性肌力藥給予血管擴張劑如硝酸甘油再次評估是否有臨床休克給氧觀察給嗎啡SBP＜85mmHgSBP＜85mmHg或休克SBP＝85-110mmHgSBP＞110mmHg對治療有良好反應？繼續(xù)以上治療氧分壓＜90%尿量＜20m/h信用血管擴張劑停β受體阻滯劑（如有低灌注）無擴血管的正性肌力藥右心導管術機械輔助循環(huán)支持插導尿儂，記錄尿量利尿劑合用小劑量多巴胺右心導管術超濾給氧非侵入必通氣非侵入性正壓通氣和插管通氣是是是否否否否否是是是第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六急性左心衰處理注意點急性期主要緩解癥狀情況穩(wěn)定，予標準治療無創(chuàng)通氣禁用于低血壓、嘔吐第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六急

性

心

衰

的

治

療

目

標立即（ED/CCU/ICU）?治療癥狀?恢復氧合作用?改善血流動力學和器官灌注?限制心臟和腎臟損害?預防血栓栓塞?縮短ICU滯留時間中間期（在醫(yī)院）?穩(wěn)定患者并優(yōu)化治療策略?啟動并上調改變疾病的藥物治療?對適宜的患者考慮裝置治療?鑒別病因和相關的合并癥出院前和長期管理?計劃隨訪策略?編入疾病管理方案，教育和啟動適宜的生活方式調整?計劃上調/優(yōu)化改變疾病藥物的劑量?確保評估適宜的裝置治療?預防早期再入院?改善癥狀、生活質量和生存率第四十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六急性左心衰竭血管活性藥物選擇第五十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六（一）多巴胺小劑量時（每分鐘0.5-2μg/kg），主要作用于多巴胺受體，擴張腎及腸系膜血管，從而使腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及尿鈉排泄量增加。中等劑量時（每分鐘2-10μg/kg），能直接激動β1受體并間接促使去甲腎上腺素自貯藏部位釋 放，對心肌產生正性肌力作用，使心肌收縮力及心搏出量增加，從而使心排出量加大，收縮壓升高，脈壓增大，舒張壓無變化或輕度升高。此時，外周血管阻力常無變化，冠脈血流及心肌氧耗得到改善。大劑量時（每分鐘大于10μg/kg），能激動α受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排出量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高臨床應用：1．用于各種原因的休克、低血壓。2．心功能不全。3．急性腎功能不全（二）多巴酚丁胺本藥為選擇性心臟β1受體激動藥，激動心臟β1受體以增強心肌收縮和增加搏出量，使心排血量增加，可降低外周血管阻力，但收縮壓和脈壓一般保持不變，或僅因心排血量增加而有所增加。能降低心室充盈壓，促進房室結傳導。由于心排血量增加，腎血流量及尿量常增加臨床應用：適用于器質性心臟病心肌收縮力下降時引起的心力衰竭、心源性休克，心臟外科手術后所致的低排血量綜合癥，作為短期支持治療。第五十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六（三）硝酸甘油本藥屬于有機硝酸鹽類抗心絞痛藥，基本作用是松弛平滑肌。最小有效量的硝酸甘油即可明顯擴張靜脈血管，從而減少回心血量，降低了心臟的前負荷，減少了心肌耗氧量。稍大劑量的硝酸甘油也可顯著舒張動脈血管，降低動脈壓。擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注，緩解心絞痛。本藥擴張動、靜脈血管的作用而減輕心臟前、后負荷，用于抗心力衰竭。此外，硝酸甘油通過產生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治療臨床應用：1．治療和預防心絞痛。2．用于急性心肌梗死。3．用于充血性心力衰竭。4．用于治療高血壓急癥（四）硝普鈉本藥為一種速效和短時作用的血管擴張藥。對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，但不影響子宮、十二指腸或心肌的收縮；改變局部血流分布不多。血管擴張使周圍血管阻力減低，因而有降血壓作用。血管擴張使心臟前、后負荷均減低，心排血量改善，故對心力衰竭有益。后負荷減低可減少瓣膜關閉不全時主動脈和左心室的阻抗而減輕反流。臨床應用：1．用于高血壓急癥，如高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、嗜鉻細胞瘤手術前后陣發(fā)性高血壓等的緊急降壓；也用于外科麻醉期間進行控制性降壓。2．用于急性心力衰竭，包括急性肺水腫。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主動脈瓣)關閉不全時的急性心力衰竭。第五十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期六（五）腎上腺素本藥為α、β受體激動藥。直接作用于腎上