小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉處理第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六背景小兒氣管異物是臨床常見的急診手術(shù)，病情變化快，危險(xiǎn)性大。由于異物對氣道的阻塞、黏膜刺激、嗆咳、水腫、呼吸困難、恐懼等使患兒有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄積，而小兒的呼吸，循環(huán)代償能力較差，對缺氧的耐受性差，手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)相對較大。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

吸入的異物可能嵌頓在肺的各級支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段不張或炎癥。第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

硬支氣管鏡至今仍作為鉗取氣道異物的首選方法。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六共享氣道的處理，要做到控制氣道、減少氣道反射、防止誤吸、鎮(zhèn)靜遺忘、交感反射小、手術(shù)視野清晰且無氣道阻塞。

麻醉方案關(guān)鍵具體采用的麻醉方式主要取決于麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及患兒氣道梗阻情況。第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六既往麻醉方法所謂的“按麻”!靜脈麻醉

1.咪唑安定，氯胺酮、r-羥丁酸鈉為主的靜脈麻醉。

2.異丙酚和芬太尼為主的靜脈麻醉。吸入麻醉七氟醚等

第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六按

麻

特點(diǎn)：1、貌似安全，但可能造成極嚴(yán)重的心

血管反應(yīng)。2、對孩子心理的創(chuàng)傷是無法估計(jì)的。第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六咪唑安定氯胺酮γ-羥基丁酸鈉優(yōu)點(diǎn):

可保留患者自主呼吸，且患兒下頜松弛，手術(shù)者易于置入氣管鏡。氯胺酮使患兒快速鎮(zhèn)靜，且緩解支氣管痙攣。γ-羥丁酸鈉、氯胺酮麻醉具有下頜松弛、呼吸干擾小，等優(yōu)點(diǎn)。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六咪唑安定氯胺酮γ-羥基丁酸鈉缺點(diǎn):

具有起效慢、蘇醒延遲、咽喉反射恢復(fù)遲等缺點(diǎn)[1]。而且氯胺酮、γ-羥基丁酸鈉麻醉不能消除氣道保護(hù)性反射，氣道分泌物較多，對異物取出難度大、手術(shù)時(shí)間長，特別是并發(fā)呼吸道炎癥的患兒，氯胺酮麻醉后出現(xiàn)支氣管痙攣的病例不在少數(shù)[2]。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六病例分享

患者術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.02mg/kg，常規(guī)面罩吸氧同時(shí)堅(jiān)持各項(xiàng)生命體征，待患兒血氧飽和度監(jiān)測升高后，靜注1-2mg/kg，地米2-5mg。患兒入睡后，肩部墊高頭后仰，再靜注γ-羥基丁酸鈉80-100mg/kg，吸氧后待呼吸均勻血氧穩(wěn)定后，再靜注氯胺酮2mg/kg，開始置入氣管鏡，而后經(jīng)氣管鏡側(cè)孔接高頻噴射呼吸機(jī)，驅(qū)動壓0.4-0.6kg/cm2，頻率60-80次/min，吸呼比1:1.5-1:2。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六

若置入氣管鏡操作中有憋氣、體動時(shí)追加氯胺酮1mg/kg；如異物過深，氣管鏡操作時(shí)間縮短，時(shí)刻保持血氧平穩(wěn)；及時(shí)吸引氣道分泌物，成功取出異物后，可送ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六異丙酚和芬太尼異丙酚能有效地抑制咽喉反射，聲帶外展固定、嗆咳發(fā)生率低，咽喉、氣管反射很快恢復(fù)。但其循環(huán)抑制重，尤其是呼吸抑制的程度更為嚴(yán)重，增加了麻醉中呼吸管理的難度及危險(xiǎn)。芬太尼可明顯減少異丙酚用量，但嬰幼兒使用芬太尼本身也有呼吸抑制發(fā)生的可能。第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六吸入麻醉吸入麻醉是一種比較傳統(tǒng)的麻醉方法，麻醉誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)、誘導(dǎo)時(shí)間短，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃瓤墒瓜骂M松弛，咽喉反射易消失[3]。但是，由于此屬于開放麻醉，麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師會同時(shí)吸入大量麻醉劑，對于手術(shù)時(shí)間較長的麻醉，后果不容樂觀。第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六病例分享

術(shù)前30min肌注阿托品0.02mg/kg。咽喉鏡暴露聲門以2%鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行充分的表面麻醉，患兒取頭后仰位，緊扣面罩吸入氧及七氟醚混合氣體（氧流量6-8L/min，七氟醚濃度8%）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，吸至下頜及四肢肌肉松弛后，用橡皮軟管連接支氣管鏡側(cè)孔與麻醉劑呼吸回路持續(xù)吸入七氟醚濃度（氧流量1-2L/min，七氟醚濃度1%），麻醉過程中監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。術(shù)畢面罩吸氧，地米3-5mg靜注，如必要可送ICU繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。L/min第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六平衡麻醉在復(fù)雜小兒氣管異物取出術(shù)中的應(yīng)用

第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六一般資料納入患兒56例，男32例，女24例；年齡：6月～10歲；異物存留時(shí)間：數(shù)小時(shí)～14天；患兒不同程度伴肺炎、肺不張等并發(fā)癥；入室前呼吸困難、發(fā)紺的危重病例18例；手術(shù)時(shí)間約30-80分鐘。第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六麻醉方法第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六入室常規(guī)肌注東莨菪堿0.01mg/kg，若患兒哭鬧不合作可肌注氯胺酮4-8mg/kg或面罩吸入6-8%七氟烷，開放靜脈通道

面罩吸氧監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度開放外周靜脈并給予地塞米松0.5mg/kg第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六靜脈通道給予：利多卡因0.5mg/kg咪達(dá)唑侖0.1mg/kg氯胺酮0.5-1mg/kg丙泊酚緩慢1mg/kg芬太尼1.5ug/kg＋喉鏡于聲門上下2%鹽酸利多卡因注射液充分表面麻醉繼續(xù)面罩吸氧3-5分鐘待呼吸平穩(wěn)后開始手術(shù)↓第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六術(shù)中硬支氣管鏡側(cè)管高流量給氧；密切觀察患兒呼吸運(yùn)動及幅度，維持血氧飽和度90%以上，并保證手術(shù)操作順利進(jìn)行；術(shù)中視患兒情況，手術(shù)操作每間隔15分鐘應(yīng)給予面罩吸氧3分鐘。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六丙泊酚泵注2-4mg/kg/h；手術(shù)操作中如有嗆咳、體動等可交替追加氯胺酮1mg/kg，芬太尼1ug/kg；第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六結(jié)

果

麻醉后喉部對氣管鏡刺激反應(yīng)降低，置入氣管鏡基本順利，并能維持患兒自主呼吸，術(shù)中及術(shù)后無喉痙攣；11例手術(shù)時(shí)間較長（大于1小時(shí)），氣管鏡退出后呼吸困難者，氣管插管輔助通氣，激素治療，送入SICU監(jiān)護(hù)治療后好轉(zhuǎn)；其余患兒20-40分鐘內(nèi)蘇醒安返病房；本組術(shù)中無死亡，術(shù)后亦無其他麻醉并發(fā)癥。第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六討

論本方法為多種藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用，各藥物之間有麻醉的協(xié)同作用，也未引起嚴(yán)重的呼吸抑制；患兒因異物刺激、緊張及氯胺酮的交感神經(jīng)興奮所引起的心率增快，與利多卡因的延長室內(nèi)傳導(dǎo)速度和芬太尼的擬迷走N作用相抵消。第二十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期六氯胺酮可減輕誘導(dǎo)期的丙泊酚心血管抑制作用，丙泊酚可有效控制氯胺酮維持期的心血管興奮和蘇醒期的精神癥狀［4］，并減少蘇醒期的嘔吐發(fā)生率。氯胺酮與丙泊酚并用，能起到穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用［5］；小劑量氯胺酮、芬太尼可明顯減少丙泊酚的用量；利多卡因可預(yù)防丙泊酚的注射痛。第二十四頁，共二十五頁，編輯于2