新活素病例分享演示文稿當前第1頁\共有22頁\編于星期四\1點優選新活素病例分享當前第2頁\共有22頁\編于星期四\1點病史摘要患者男性，43歲，主因胸悶伴喘憋2.5小時于2013-1-2923:30來診。患者緣于2.5小時無明顯誘因出現胸悶，位于心前區，向咽部放射，伴喘憋、呼吸困難，不能平臥，咳嗽咳痰，為白色粘痰，量多，不易咳出，經休息癥狀持續不能緩解，急來診。既往高血壓病史10余年，口服降壓零號治療，血壓控制不佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否認冠心病、糖尿病史，平素大量吸煙史，每日20支。3天前患者出現發熱，伴咳嗽咳痰，當地診所考慮為“肺炎”，給予輸液治療后好轉。當前第3頁\共有22頁\編于星期四\1點入院查體LBP142/107mmHg，RBP147/98mmHg，P150次/分，R38次/分，SP0256%急性痛苦面容，端坐位，顏面口唇紫紺明顯，口腔可見大量分泌物，頸靜脈無怒張，雙肺可聞及廣泛干、濕性啰音，心音低鈍，律齊整，各瓣膜聽聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病例反射未引出，四肢肌力、肌張力正常。四肢濕冷，四肢動脈搏動一致。下肢未見靜脈曲張，腓腸肌無壓痛。當前第4頁\共有22頁\編于星期四\1點入院時心電圖當前第5頁\共有22頁\編于星期四\1點患者于突然出現煩躁、大喊大叫，隨即意識不清、下頜式呼吸，顏面及口唇青紫、大汗、口吐白沫、四肢厥冷，心電監護示：結性心律，35次/分。考慮“急性心肌梗死合并阿斯綜合征”，立即給予持續胸外心臟按壓、經口氣管插管、有創呼吸機輔助通氣，同時腎上腺素1mg靜推，5分鐘后患者恢復竇性心律。BP212/112mmHg，P156次/分，R44次/分，SP0270%。自氣管插管內吸出大量粉紅色泡沫樣痰。23:33當前第6頁\共有22頁\編于星期四\1點2013-1-3000:05血氣分析當前第7頁\共有22頁\編于星期四\1點當前第8頁\共有22頁\編于星期四\1點當前第9頁\共有22頁\編于星期四\1點診斷1.急性前間壁ST段抬高性心肌梗死

killipⅢ級

2.急性泵衰竭

ForrestⅣ級

3.阿斯綜合征

4.急性呼吸循環衰竭

5.心肺復蘇術后

6.酸堿平衡紊亂呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

7.高血壓病3級極高危

8.肺部感染？當前第10頁\共有22頁\編于星期四\1點處理有創呼吸機SIMV模式氧濃度80%，潮氣量450ml,PEEP6.0，頻率20次/分，壓力支持15cmH2O。速尿80mg分次入壺硝酸甘油40μg/min泵入硝普鈉0.5μg/kg.min泵起，并逐漸加量至2μg/kg.min嗎啡10mg分次靜推氯化鉀、硫酸鎂入液靜點阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管內注入低分子肝素皮下注射吡拉西坦氯化鈉、納洛酮碳酸氫鈉100ml靜點當前第11頁\共有22頁\編于星期四\1點再灌注策略患者診斷為急性前間壁心肌梗死，發病2.5小時（超急性期）心肺復蘇后，持續有創呼吸機輔助通氣，轉運風險極大，不適宜行急診PCI。無溶栓禁忌癥阿替普酶100mg靜脈溶栓（90分鐘加速給藥法）當前第12頁\共有22頁\編于星期四\1點00:30

患者BP176/87mmHg，P150次/分，R41次/分，SP0280%，昏迷狀態，無尿，人工氣道內仍不時涌出大量粉紅色泡沫樣痰。查體：昏迷狀態，查體不合作，雙側瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，光反射存在。四肢濕冷。顏面口唇紫紺較前好轉，頸靜脈無怒張，雙肺可聞及大量干、濕性啰音，較入院時稍有減少，心音低鈍，律齊整，各瓣膜聽聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，病例反射未引出。當前第13頁\共有22頁\編于星期四\1點目前面臨的問題！患者血壓有所回落，但心率較入院時未見明顯下降。患者肺水腫體征明顯，血氧飽和度低，仍有大量粉紅色泡沫樣痰涌出。周圍組織呈低灌注狀態，給予速尿80mg后仍無尿。患者為急性心肌梗死，血壓偏高，心率偏快，正性肌力藥不宜使用。患者急性前壁心肌梗死合并外周組織低灌注表現，考慮患者高血壓和心率與急性心梗繼發的交感神經系統、RAAS過度激活，釋放大量兒茶酚胺有關。梗塞動脈未再通，心肌細胞持續缺血，左室收縮功能低下。當前第14頁\共有22頁\編于星期四\1點NEXT？當前第15頁\共有22頁\編于星期四\1點利尿排鈉，增強利尿劑利尿排鈉，而不降低腎小球的濾過率選擇性擴張冠脈循環和肺循環血管，對體循環影響較小無正性肌力和正性頻率作用，降低心肌耗氧量，不導致心律失常明顯抑制交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的惡性上調選擇性擴張冠脈血管床，改善缺血狀態下心肌的微循環血供當前第16頁\共有22頁\編于星期四\1點AndrewJ,Burger,MDCongestiveHeartFailure.2005;11(1):30-38P<0.05P<0.05P<0.05P<0.001rh-BNP結抗交感神經系統和RAAS過度激活當前第17頁\共有22頁\編于星期四\1點AbrahamWTetal.JCardiacFail.1998;4:37–44.rhBNP迅速糾正血流動力學紊亂隨機雙盲對照試驗研究*與基線比較P<0.01?與基線比較P<0.05HRRAPPCWPSVRCISVI對照組(n=4)腦利鈉肽(n=12)–60–40–200204060與基線比較的變化(%)*????16例患者隨機分組，連續靜脈滴注4小時當前第18頁\共有22頁\編于星期四\1點rhBNP對冠脈血流動力學作用

15%P=0.00735%P=0.007-23%P=0.036-8%P=0.043冠脈直徑冠脈血流量冠脈循環阻力

耗氧量-30-20-10010203040變化百分比(%)MichaelsADetal.JCardFail.2002;8(4suppl1):059..當前第19頁\共有22頁\編于星期四\1點rh-BNP指南推薦2010ACC-AHA心衰指南

(Ⅱa類，B級)2013美國心力衰竭管理指南

(Ⅱb類，B級)當前第20頁