消毒供應中心質量管理與持續改進當前第1頁\共有50頁\編于星期四\3點醫院消毒供應中心管理規范

當前第2頁\共有50頁\編于星期四\3點醫院消毒供應中心管理規范管理要求（醫院）應采取集中管理的方式，對所有重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收，集中進行清洗、消毒、滅菌和供應；內鏡、口腔診療器械的清洗消毒，可以依據衛生部有關的規定進行處理，也可集中由CSSD統一清洗、消毒。應理順CSSD的管理體制，使其在院長或相關職能部門的直接領導下開展工作。應將CSSD納入本機構的建設規劃，使之與本機構的規模、任務和發展規劃相適應；將消毒供應工作管理納入醫療質量管理，保障醫療安全。當前第3頁\共有50頁\編于星期四\3點醫院消毒供應中心管理規范鼓勵符合要求并有條件醫院的CSSD為附近醫療機構提供消毒供應服務。應建立健全崗位職責、操作規程、消毒隔離、質量管理、監測、設備管理、器械管理（包括外來醫療器械）及職業安全防護等管理制度和突發事件的應急預案；應建立質量管理追溯制度、完善質量控制過程的相關記錄，保證供應的物品安全。應建立與相關科室的聯系制度主動了解各科室專業特點、常見的醫院感染及原因，掌握專用器械、用品的結構、材質特點和處理要點。當前第4頁\共有50頁\編于星期四\3點醫院消毒供應中心管理規范對科室關于滅菌物品的意見有調查、有反饋，落實持續改進，并有記錄CSSD的工作人員應當接受與其崗位職責相應的崗位培訓，正確掌握以下知識與技能:醫院應根據工作量及各崗位需求，科學、合理配置護士、消毒員和其他工作人員；人員配置：a)各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌的知識與技能。b)相關清洗、消毒、滅菌設備的操作規程。c)職業安全防護原則和方法。d)醫院感染預防與控制的相關知識。應建立CSSD工作人員的繼續教育制度，根據專業進展，開展培訓，更新知識當前第5頁\共有50頁\編于星期四\3點無菌物品存放區（清潔區）當前第6頁\共有50頁\編于星期四\3點輔助區域當前第7頁\共有50頁\編于星期四\3點緩沖間傳遞窗

當前第8頁\共有50頁\編于星期四\3點工作區域照明要求當前第9頁\共有50頁\編于星期四\3點工作區域溫度、相對濕度及

機械通風換氣次數要求當前第10頁\共有50頁\編于星期四\3點醫院消毒供應中心管理規范清洗消毒設備及設施醫院應根據CSSD的規模、任務及工作量，合理配置清洗消毒設備及配套設施。設備、設施應符合國家相關標準或規定。

應配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品等。宜配備機械清洗消毒設備。檢查、包裝設備：應配有帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機、醫用熱封機及清潔物品裝載設備等。滅菌設備及設施……當前第11頁\共有50頁\編于星期四\3點醫院消毒供應中心管理規范清潔劑：應符合國家相關標準和規定。根據器械的材質、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。

——CSSD主要負責消毒劑：應選擇取得衛生部頒發衛生許可批件的安全、低毒、高效的消毒劑。洗滌用水：應有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應。自來水水質應符合GB5749的規定；純化水符合電導率……當前第12頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒供應中心（CSSD）的性質和任務性質：它是醫院消毒滅菌系統中具備清洗，消毒，滅菌功能的核心部門，是無菌物品供應周轉的物流中心，是臨床醫療服務的重要保障科室。它已成為一個獨立的專業領域！有“心臟”和“肝臟”之稱任務：具備對醫療用品回收，清洗，包裝，滅菌，儲存，發放的任務。保證滅菌物品的質量是消毒供應中心工作的核心，更是降低醫院感染發生，保證醫療質量和病人安全的重要環節。當前第13頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒供應中心（CSSD）工作與醫院感染它是醫院感染管理的一個重要部分醫院感染的發生嚴重影響醫療質量病床周轉率病人健康與預后以及導致巨大經濟支出醫院聲譽乃至社會安定當前第14頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒供應中心（CSSD）按其職能分類分散式消毒供應中心：指僅承擔醫院各臨床科室部分需清洗，包裝，消毒，滅菌物品的處理，部分物品仍由各科室自行清洗，包裝等處理集中式消毒供應中心：指醫院各臨床科室，所有需要消毒滅菌的物品全部集中到該處統一處理，由經過專業化培訓的人員進行專業化管理，保證滅菌物品質量。消毒供應中心管理模式分散式管理——供應室集中式管理——消毒供應中心CSSD當前第15頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒供應中心（CSSD）的優點物品處理的整個過程由專業人員規范化操作，從而減少擴散污染的機會，利于感染管理和無菌物品質量控制；減少人員和設備投入，達到資源共享，提高工作效果。當前第16頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒供應中心（CSSD）感染控制保障要素硬件條件是控制醫院感染的有力保證保證滅菌質量是控制醫院感染的基礎嚴格基礎管理是控制醫院感染的關鍵職業素質提高是保證工作質量的根本當前第17頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒供應中心（CSSD）的區域劃分分為工作區域和輔助區域，其中工作區域分為去污區，檢查，保證及滅菌區，無菌物品存放區，輔助區域占20%：前兩區間建議設緩沖間。當前第18頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒供應中心（CSSD）的工作流程回收—分類—清洗—消毒—干燥—器械檢查與保養—包裝—滅菌—儲存—發放當前第19頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒供應中心（CSSD）的領導體制應實行護理部垂直領導下的護士長負責制，護理部負責人員的調配和質量管理，應定期進行業務指導和工作質量監督感染管理科應定期進行業務指導，主要負責院內感染的項目監控。當前第20頁\共有50頁\編于星期四\3點（一）物品回收清洗質量控制盡量簡化清點程序收送物品時潔，污分開，專用密閉容器，分類放置物品應密閉運送特殊感染性物品需專用標識在相對固定的區域回收物品車輛應及時清洗消毒當前第21頁\共有50頁\編于星期四\3點診療器械，器具和物品處理的基本原則清潔程序清潔“三部曲”清洗除銹潤滑

改變過去污染器械先消毒，后清洗，再滅菌的操作程序，污染器械操作程序應先清洗，后消毒或滅菌當前第22頁\共有50頁\編于星期四\3點診療器械，器具和物品處理的基本原則先清洗后消毒優點防止蛋白質凝固，提高清洗質量使用消毒劑再次污染環境減少器械化學侵蝕，延長器械使用壽命節省資金當前第23頁\共有50頁\編于星期四\3點物品清洗方式和要求手工，機器，手工和機器結合清洗可以不滅菌，滅菌不可以不清洗！正確的清洗的步驟沖洗，洗滌，漂洗，終末漂洗；均為流動水多酶清潔劑是清洗需要的保障條件當前第24頁\共有50頁\編于星期四\3點物品清洗要求1.有明顯污染時加酶清洗。濃度比例：重度污染1:100；中度污染1:150；輕度污染1:200；浸泡時間不超過5分鐘；4小時更換一次。2.潤滑劑一定要用水溶性石蠟油。濃度比例：手工清洗1:15；機器清洗1:200；浸泡時間30秒即可。當前第25頁\共有50頁\編于星期四\3點清洗時需要的防護裝備帽子面罩或護目鏡口罩防水圍裙手套防水膠鞋當前第26頁\共有50頁\編于星期四\3點物品檢查目測物品光潔如新，器械完好且無銹無斑點，關節靈活，剪刀及針頭鋒利無鉤鏡檢保養：除銹，潤滑，器械干燥當前第27頁\共有50頁\編于星期四\3點（二）物品包裝及質量控制正確的包裝方法：1.盆，盤，碗等器皿類物品，盡量單個包裝，否則器皿間應有毛巾或紗布隔開2.待滅菌物品如能拆卸，則必須拆卸包裝3.包內物品齊全，性能良好，包名與內容物。4.物品捆扎不宜過緊，不使用別針，繩子等封包。用下排氣式壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*25CM；用預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌的物品，其體積不得超過30CM*30CM*50CM；金屬包小于7KG，敷料包小于5KG；用環氧乙烷滅菌，其中體積不得超過30CM*25CM*25CM當前第28頁\共有50頁\編于星期四\3點（二）物品包裝及質量控制5.打包程序規范化，標簽清除，包外有指示膠帶，高度危險性包內有指示卡；6.用于干熱滅菌時，其包體積不得超過10CM*10CM*20CM，油劑，粉劑的厚度不得超過0.635CM，凡士林紗布條厚度不得超過1.3CM當前第29頁\共有50頁\編于星期四\3點包裝材料新棉布應先去漿后才可以使用包布清潔，無破損，至少兩層，不允許縫補，重復使用的包布應一用一洗；一次性無紡布，一次性復合材料必須經國家衛生行政部門批準后方可使用新包裝材料在使用前應先用生物指示劑驗證滅菌效果后方可使用；包裝材料應允許物品內部空氣的排出和蒸汽的透入。當前第30頁\共有50頁\編于星期四\3點自備包存在的問題1.包內物品不干燥，器械容器不清潔有銹跡2.包內化學指示卡不放或不更換3.化學指示卡未放在難滅菌的部位金屬器械與敷料混合打包，體積超大超重包布贓物，破損7.儲槽孔不打開，用鋁飯盒盛裝物品8.一次性包裝處理重復使用等當前第31頁\共有50頁\編于星期四\3點（三）物品滅菌的卸載1.用下排氣式滅菌器物品卸載不得超過柜室容積的80%；用預真空和脈動真空滅菌器不得超過柜室容積的90%；同時預真空和脈動預真空滅菌器的卸載量又分別不得小于柜室容積的10%和5%2.物品裝放時不能太緊，以利蒸汽置換空氣3.難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬包放下層，敷料包放上層；金屬包應平放，敷料包應垂直放置。當前第32頁\共有50頁\編于星期四\3點（四）滅菌操作管理滅菌——蒸汽滅菌過程失敗原因1.空氣排出不徹底2.蒸汽質量差3.循環溫度不夠4.時間不夠5.不適當的清洗、包裝冷空氣存在的原因1.物品放置擁擠2.包裹過大過擠3.包裝材料不透氣4.滅菌性能不良當前第33頁\共有50頁\編于星期四\3點（五）滅菌物品的取出1.清潔雙手2.戴無菌手套3.盡量減少接觸無菌物品次數4.最好用雙扉滅菌器5.無菌包掉地，濕包放到不潔處應視為污染，要重新處理包內物品并更換包布，進行重新滅菌6.觀察指示膠帶變色情況7.完善滅菌記錄當前第34頁\共有50頁\編于星期四\3點（六）滅菌物品的存放1.分類正確2.按滅菌日期順序擺放3.滅菌物品應放入潔凈的櫥柜內4.一次性物品拆除外包裝后進入無菌間保存5.滅菌物品應放在離地高20-25CM，離天花板50CM，離墻5CM處的載物架上6.下送的無菌物品應封閉存放或加防塵罩7.無菌間物體表面，空氣，地面按時進行清潔和消毒8.專人管理，按規定著裝，非無菌物品不得入內9.一般布類包裝的物品，滅菌有效期宜為7D當前第35頁\共有50頁\編于星期四\3點（七）無菌物品的發放1.發放時嚴格檢查無菌包的名稱，數量，有效期，嚴禁將過期包發出2.發放順序：先近期，后遠期3.發放前統計好無菌包數量，對剩余的包不得直接放回無菌室，需重新處理4.無菌物品過期應視為污染包，按清洗流程重新處理并更換包布。當前第36頁\共有50頁\編于星期四\3點（八）有關檢測問題1.每一滅菌周期要進行工藝檢測2.預真空和脈動真空滅菌器，每天早上第一鍋必須要做B-D試驗3.根據物品的危險性，包內放置化學指示卡4.包外指示膠帶封口粘貼，長度約3道黑線5.定期進行滅菌效果檢測，合格率必須達到100%，每月至少檢查3-5個無菌包。6.每周對滅菌器進行生物檢測7.新滅菌器或維修后的滅菌器，必須要做三次生物檢測，合格后方可使用8.每月進行環境衛生學檢測當前第37頁\共有50頁\編于星期四\3點全程質量管理監測應定期進行監測材料的質量檢查，包括檢查衛生部消毒產品衛生許可批件及有效期等，檢查結果應符合要求。自制測試標準包應符合《消毒技術規范》的有關要求。

CSSD負責：定期：每批次，有效期、適應滅菌條件、入庫登記。每月或根據相關要求。索證：必須有衛生許可批件。儲存要求分析不合格原因醫院感染管理部門負責首次驗證當前第38頁\共有50頁\編于星期四\3點全程質量管理監測

設備的維護與保養應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊對清洗消毒器、滅菌器進行日常清潔和檢查。按照以下要求進行設備的檢測與驗證：a）清洗消毒器應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行驗證；b）壓力蒸汽滅菌器應每年對壓力和安全閥進行檢測校驗；c）干熱滅菌器應每年用多點溫度監測儀對滅菌器各層內、中、外各點的溫度進行物理監測；d）低溫滅菌應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進行驗證。CSSD負責日常維護，設備主管部門主要負責定期維護及維修質量確認。當前第39頁\共有50頁\編于星期四\3點清洗質量的監測清洗質量的監測器械、器具和物品清洗質量的監測日常監測：定期抽查清洗消毒器及其質量的監測日常監測定期抽查。當前第40頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒質量的監測濕熱消毒：應監測、記錄每次消毒的溫度與時間或A0值。應每年檢測清洗消毒器的主要性能參數。化學消毒：定期監測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄。當前第41頁\共有50頁\編于星期四\3點滅菌質量的監測對滅菌質量采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行。物理監測不合格、包外化學監測不合格、包內化學監測不合格的滅菌物品不得發放；并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求；生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品；滅菌植入型器械應每批次進行生物監測；按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進行滅菌效果的監測。當前第42頁\共有50頁\編于星期四\3點消毒員的培訓與考核消毒員的角色：消毒技術員感染控制員管理者消毒滅菌工作是一項技術性較強也較特殊的工作，要求消毒員持證上崗消毒員應具有高度敬業精神和慎獨的工作能力，能熟練操作和日常維護滅菌設備對消毒員的培訓是多方面的，包括醫學理論，感染控制，基礎護理操作等相關內容當前第43頁\共有50頁\編于星期四\3點供應室環境衛生學檢測標準1.2類環境（無菌物品存放區）空氣=<200CFU/m3物表=<5CFU/cm22.3類環境（檢查，包裝及滅菌區）空氣=<500CFU/m3物表=<10CFU/cm2醫務人員手=<10CFU/cm2當前第44頁\共有50頁\編于星期四\3點（九）質量控制與追溯可追溯性記錄內容有哪些？必須記錄所生產，提供，使用的無菌物品相關信息，包括滅菌日期，失效日期，滅菌器鍋號，滅菌鍋次，同鍋次多滅菌物品，數量，滅菌程序，滅菌質量的結果，操作員簽名或代號，使用科室等等清洗，消毒監測資料的保存期限應>=6個月滅菌質量的監測資料保留的期限應>=3年當前第45頁\共有50頁\編于星期四\3點（十）建立健全各項規章制度，操作規程并貫徹執行（一）制度：1.消毒供應室工作制度