病歷書寫基本規(guī)范及常見錯誤剖析

樟樹市人民醫(yī)院蔣春如2016年10月目前一頁\總數一百五十一頁\編于四點為什么要寫好病歷1、病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功。2、病歷是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護工作質量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料。3、病歷是進行臨床科研和臨床醫(yī)學教育的重要資料。

4、病歷是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料。

5、病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據。目前二頁\總數一百五十一頁\編于四點為什么要寫好病歷？《侵權責任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任。該條表明在醫(yī)療損害責任中采用過錯責任原則。即患者需證明：

1、醫(yī)療機構存在過錯和違法行為；

2、過錯與損害后果的因果關系；

3、有損害后果。只有舉證證明上述內容后，醫(yī)療機構才承擔責任。如果未能舉證證明，醫(yī)療機構將不承擔侵權責任。此前，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第4條第1款第（八）項規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。

根據該規(guī)定，在醫(yī)療損害賠償案件中，采取完全的過錯推定原則，即由醫(yī)療機構對因果關系和過錯承擔舉證責任目前三頁\總數一百五十一頁\編于四點為什么要寫好病歷？案例參考：

某患者認為醫(yī)療機構對其實施的手術違反了診療常規(guī)，遂提起訴訟。

《侵權責任法》實施之前，實行的是完全的過錯推定原則，醫(yī)療機構為了完成舉證責任，需要在訴訟中提出鑒定申請；在《侵權責任法》實施后，首先應當由患方申請鑒定以完成其舉證責任，但醫(yī)療機構仍然有提交病歷資料等行為意義上的舉證責任。注：《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第4條最后一款規(guī)定關法律對侵權訴訟的舉證責任有特殊規(guī)定的，從其規(guī)定。

所謂過錯責任原則，就是由患方承擔舉證責任，患方需要證明的內容除了包括損害后果、違法行為，還包括過錯、因果關系。

患者不懂醫(yī)學，要完成鑒定就必須依托于司法鑒定。進行司法鑒定又必須要托于病歷進行。雖然患方承擔舉證責任，但作為醫(yī)療機構，必須完成行為意義上的舉證責任，提交完整、規(guī)范的病歷資料，否則將被推定有過錯。所以，表面看來好像增加了患方的舉證責任，但實際上，醫(yī)方的舉證責任并沒有減輕而且司法鑒定將更不利于醫(yī)院。目前四頁\總數一百五十一頁\編于四點為什么要寫好病歷？《侵權責任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。根據《侵權責任法》的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件中，一般是實行過錯責任原則，但《侵權責任法》同時又規(guī)定如果出現(xiàn)上述三種情形，實行過錯推定。即在出現(xiàn)上述任一種情形時，如果患方能證明系因醫(yī)療機構的行為而遭受損害，且二者之間具有因果關系時，即可要求醫(yī)療機構承擔侵權賠償責任，無需證明醫(yī)療機構具有主觀過錯，此時，實行舉證責任倒置，即由醫(yī)療機構提出反證證明自己沒有過錯。如果醫(yī)療機構不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。案例參考：某患者狀告醫(yī)院沒有提供完整病歷，認為隱匿病歷，推定醫(yī)院存在過錯，但醫(yī)院舉證證明醫(yī)患雙方已經按照相關規(guī)定對病歷進行了封存，法院遂委托鑒定機構用該封存的病歷進行過錯鑒定，經鑒定，醫(yī)療機構沒有過錯，即醫(yī)療機構用該鑒定結論作為證明自己沒有過錯的證據，原來的過錯推定不成立。目前五頁\總數一百五十一頁\編于四點為什么要寫好病歷？目前六頁\總數一百五十一頁\編于四點為什么要寫好病歷？

《民事訴訟證據若干規(guī)定》第77條的規(guī)定，國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。

病歷是醫(yī)療機構（國家依法設立的事業(yè)單位）依據法律規(guī)定制作的公文。根據《中華人民共和國檔案法》的若干規(guī)定，病歷文件是國家當然的檔案資料，其證效力非常明顯且容易確定。病歷作為書證必須經過法庭之證。要提高病歷的證明效力，達到證明醫(yī)療機構沒有瑕疵醫(yī)療行為的目的，真正讓病歷為醫(yī)院說話、為醫(yī)院在法庭上做出無聲的辯護就必須強調病歷的規(guī)劃化，從形式上保證病歷無懈可擊、實體上保證病歷真實有效，從而為法庭所認可。

寫好病歷就是保護自己！目前七頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中常存在的問題（一）基礎質量問題1、影響真實性的問題（1）捏造；（2）涂改（法律上認為無效），字跡潦草，簽名難辨；（3）自相矛盾；（4）計算機打印病歷存在拷貝錯誤；（5）醫(yī)生之間、醫(yī)護之間記錄的矛盾；醫(yī)囑和病程記錄之間的矛盾。病程記錄和輔助報告之間的矛盾；（6）代簽、托簽；（7）上級閱簽不及時。目前八頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中存在的問題參考案例：

2014年11月，在北京市朝陽區(qū)人民法院審理的一起案件，案情為：某2歲男童在北京某三甲醫(yī)院住院后不治身亡，父母起訴醫(yī)院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識，導致司法鑒定機構在進行醫(yī)療過錯及因果關系的鑒定中無法識別。最后法庭判醫(yī)院賠償40余萬元。同時朝陽法院向朝陽區(qū)衛(wèi)生局提出司法建議：病歷是判斷醫(yī)生對患者的診療是否有錯的重要證據，書寫要求工整，如因病歷潦草影響鑒定，法庭將推定由醫(yī)療機構承擔責任。目前九頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中存在的問題2、資料不完整問題（1）缺某項記錄內容

1)、書寫者不符合資質

2)、缺某項記錄

3)、缺患者或談話者簽名

4)、同意書漏項

5)、寫了記錄未歸入病歷視同缺如（2）完成各項記錄不及時（3）輔助檢查報告未歸入病歷中目前十頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中存在的問題3、記錄不規(guī)范問題（1）格式不規(guī)范（2）內容不規(guī)范

1）、文字描述不準確

2）、錯字、別字，標點一“，”到底

3）、不規(guī)范縮寫（3）記錄內容超范圍

1）、記流水賬

2）、亂抒發(fā)感情目前十一頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中存在的問題（二）內涵質量問題

1、入院記錄

（1）主訴描述錯誤，不能導出第一診斷（2）現(xiàn)病史描述簡單（3）四史描述不詳（4）體格檢查不規(guī)范，到處可見拷貝現(xiàn)象

2、首次病程記錄

（1）病例特點未歸納、提煉，拷貝入院記錄

（2）診斷依據不充分，甚至誤診

（3）鑒別診斷不到位

（4）缺必要輔助化驗檢查。對輔檢化驗報告缺乏分析

3、病程記錄三級醫(yī)師查房不能體現(xiàn)（主任查房內容不能體現(xiàn)上級醫(yī)師指導；三級醫(yī)師查房雷同；上級醫(yī)師查房記錄不簽字；輔助檢查異常無分析處理意見；重要病情變化無分析處理記錄。）目前十二頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中存在的問題參考案例：

2013年7月，于某夫婦起訴至北京某區(qū)法院稱，2013年4月18日7時許，其子出現(xiàn)前胸、后背及腹部疼痛的癥狀，后送至df醫(yī)院急診。入院后，其子病情加重，各項檢查提示急性心肌梗死，但醫(yī)院僅予以抗感染等一般性治療。當日17點50分，兒子經搶救無效死亡。夫婦二人認為，其子入院后癥狀、體征、輔助檢查均提示存在心肌梗死，但df醫(yī)院未采取針對性搶救措施，延誤最佳救治時機致其死亡，存在重大過錯，故訴諸法院。一審中，法院就醫(yī)院的診療行為是否有過錯，委托司法鑒定所進行鑒定。目前十三頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中存在的問題

鑒定報告分析認為，患者入院時醫(yī)方的診療行為符合診療常規(guī)，根據當時的客觀檢查，不能確定有“急性心肌梗死”，醫(yī)方處理無過錯。患者入院時病情較重，既往有高血壓病史，病情急、進展快。分析患者死亡的主要原因應為自身所患疾病嚴重及疾病的發(fā)展、演變和轉歸。但是，鑒定機構同時認為：醫(yī)方病歷記載欠完善，患者病情危重，入院9小時內僅見一份病歷記錄和一份搶救記錄。醫(yī)方后下達病重通知單，但未有相關記錄和進一步的診治措施。患病死亡后未進行尸體解剖檢查，無法明確病理死因。最終鑒定結論為：df醫(yī)院對于患者的醫(yī)療行為存在過失，與患者死亡后果存在一定因果關系，其責任程度為次要責任。對此，原告申請重新鑒定，但未獲法院準許。一審法院據此酌定醫(yī)院承擔40%的賠償責任。最終，法院判決被告賠償357878.2元。后原告上訴，二審維持目前十四頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中存在的問題3、治療問題（1）目的性不明確（用藥指征不確定）（2）濫用藥（用藥原則不明了）（3）忽略并發(fā)癥的治療及輔助治療4、其他（1）手術前一天或術后前三天無手術者查房（2）醫(yī)囑發(fā)“病危通知”的卻未按規(guī)定記病程（3）體征異常的未記錄治療（搶救）后恢復情況（4）術后未記錄病理報告（5）出院前一天無病人情況記錄（6）患方拒檢、拒治的情況無記錄（7）風險交代不細。目前十五頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中存在的問題參考案例：某男性患者因病不能自行排小便，醫(yī)療機構為其實施尿道擴張術，但未簽署知情同意書，后患者出現(xiàn)睪丸出血，但鑒定機構認為睪丸出血與未簽署手術知情同意書沒有因果關系，醫(yī)療機構賠償精神撫慰金4000元。目前十六頁\總數一百五十一頁\編于四點我院病歷中存在的問題案例參考：

某患者因肝右葉占位性病變到某醫(yī)院住院，針對患者的情況，醫(yī)院認為可以采取手術切除或冷循環(huán)射頻治療。由于患者家屬對手術治療的風險不能承受，在經過充分考慮后決定暫不考慮手術，首先選擇風險性相對較小的冷循環(huán)射頻治療。后患者病灶增大，腹腔淋巴結長大，在患者及家屬要求下，實施了手術，但術后患者效果不佳，患者死亡。患方起訴醫(yī)院，認為醫(yī)院未告知可以進行手術治療，延誤了病情等。由于該案中，病程記錄詳細記載了醫(yī)生告知其可以手術、射頻治療等的情況，法院認為醫(yī)療機構已經盡到告知義務，駁回原告的訴訟請求。目前十七頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫中應注意的問題病歷書寫的及時和規(guī)范病歷的防盜、保全勿忽略過敏史注意告知（內容應詳細記載）和履行知情同意制度。交代過的病情相關事項均需記錄在案拒絕診療措施、轉診、住院時應有記載記錄最好能記錄在場的患者方人員及其對搶救的意見先寫好病歷后囑檢門診病歷如三次不能確診的應提請會診或收住院。請示經過及上級意見應記錄搶救診斷證明應復寫記錄應在門診病歷上目前十八頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫中應注意的問題

記錄勿混淆左、右R)

醫(yī)護記錄要一致，如死亡時間病危（重）通知應及時下達。其中一聯(lián)應有患方簽字門診病歷應將藥品名具體、規(guī)范（不簡寫），劑量及用法應注明門診診斷未明時應記載需進一步進行的醫(yī)學檢查的建議和注意事項。目前十九頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫中應注意的問題

存在問題的病歷作為書證時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)務人員的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己的醫(yī)療工作沒有過錯，反而在法庭上幫助患方證實了確實存在問題，陷自己于被動的境地！詳盡而及時的記錄是自我保護，切勿掉以輕心！目前二十頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫的基本要求（一）基本要求1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需要復寫的病歷資料可以使用藍色或黑色油水圓珠筆。計算機打印病歷應當符合病歷保存的要求。3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。4、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表訴正確，語句通順，標點正確。目前二十一頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫的基本要求

參考案例

2010年8月7日，孫某夫婦的女兒因“嚴重頭暈、眼花”，經120急救車接診至某醫(yī)院處，先被安排入住保健科病區(qū)，次日下午轉入重癥監(jiān)護室，后在急救室內死亡。孫某夫婦認為某醫(yī)院在診療、護理以及搶救過程中發(fā)生嚴重失誤致女兒死亡，要求被告賠償醫(yī)療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等經濟損失。醫(yī)院持住院病歷辯稱其診療護理行為無過錯，拒絕賠償。孫某以該院所持病歷為虛假病歷為由，堅持要求該院承擔全部賠償責任。目前二十二頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫的基本要求

法院經審理查明，醫(yī)院提交的病歷，有部分醫(yī)生未在醫(yī)囑處簽名，而病歷中醫(yī)囑處簽名的治療醫(yī)生在救治患者的一個小時內卻未在治療現(xiàn)場;有部分病歷系治療醫(yī)生事后補錄，并一次性打印形成，該病歷不能保證是對孫某夫婦女兒治療、搶救過程的真實記錄。法院經審理后認為，病歷資料系醫(yī)院醫(yī)護人員對患者進行診斷、治療情況全過程的記錄和總結，是認定案件事實、明確責任的最重要依據，客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范是其本質要求，醫(yī)院必須按照相關法律規(guī)定真實、全面地記錄對患者診治的整個過程。但醫(yī)院提供的病歷存在瑕疵，其真實性不能確定。最后，法院推定醫(yī)院的診療行為存在過錯，應對該患者死亡承擔賠償責任，故判決醫(yī)院賠償孫某夫婦各項損失共計40余萬元。目前二十三頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫的基本要求5、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應當用雙劃線劃在錯別字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。案例參考：某醫(yī)療機構在修改患者病歷時，采用了刀刮的方法，導致原來的記錄無法辨識，在法庭組織質證時，患方對該記錄的真實性不予認可。法院認為醫(yī)療機構對病歷進行修改時違反了病歷書寫基本規(guī)范的要求，直接推定醫(yī)療機構存在過錯。目前二十四頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫的基本要求6、病歷應當按照規(guī)定內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。案例參考：

某醫(yī)院在對患者進行搶救的過程中，有三名實習醫(yī)生進行搶救，實習醫(yī)生書寫的病歷沒有上級醫(yī)生簽名。患者死亡后，其法定繼承人訴至法院，認為醫(yī)院非法行醫(yī)，要求醫(yī)院承擔賠償責任。后經法院審理，認定系醫(yī)療過失造成患者死亡，判令醫(yī)療機構承擔75萬余元的賠償責任。目前二十五頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫的基本要求

因此，本院醫(yī)務人員對實習醫(yī)生書寫的病歷，一定要及時審閱修改并簽名，對進修生書寫的病歷要結合其勝任本專業(yè)工作的實際情況確定是否由本醫(yī)療機構醫(yī)生簽名。如果實習醫(yī)生或尚不能勝任本專業(yè)工作的進修生書寫的病歷未經本院醫(yī)務人員簽名，有可能被認定為非法行醫(yī)。7、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄8、對需要取得患者書面統(tǒng)一方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字時，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。目前二十六頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫的基本要求參考案例：

某患者在手術過程中發(fā)現(xiàn)需要變更手術方式，醫(yī)生遂到手術室外告知家屬并讓家屬再次簽署手術同意書，家屬簽署了患者配偶的名字。后患者死亡。患者死亡后，其配偶狀告醫(yī)院未經許可擅自變更手術方式，經鑒定，手術同意書上的簽名不是其配偶的筆跡，加之存在病理檢驗報告未告知家屬等問題，為避免敗訴風險，醫(yī)院賠償患方1萬元。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近者親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

目前二十七頁\總數一百五十一頁\編于四點《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求簽署知情同意書的要求：1）需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如手術、有創(chuàng)性診療項目、自費藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名；4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名；5）醫(yī)療機構負責人或授權的負責人簽名。目前二十八頁\總數一百五十一頁\編于四點《病歷書寫基本規(guī)范》基本要求不具備完全民事行為能力人未滿18周歲的未成年人不能辨認或不能完全辨認自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬目前二十九頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫的基本要求時限要求入院記錄：入院后24小時內24小時出入院記錄：出院后24小時內，24小時入院死亡記錄：患者死亡后24小時內首次病程記錄：入院后8小時內完成上級醫(yī)師首次查房記錄：入院后48小時內上級醫(yī)師日常查房記錄：視病情診療情況而定目前三十頁\總數一百五十一頁\編于四點病歷書寫的基本要求危重患者病程記錄：每天至少一次病情穩(wěn)定患病程記錄：至少3天一次病情穩(wěn)定慢性病患者病程記錄：至少5天一次階段小結：每月1次手術記錄：術后24h內完成術后首次病程記錄：術后及時完成搶救記錄：搶救結束后6h內完成出院記錄：出院后24h內完成死亡記錄：死亡后24h內完成死亡討論記錄：死亡后1周內目前三十一頁\總數一百五十一頁\編于四點32病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內容及要求一門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。二門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護人、住址、藥物過敏史等項目。——全省“一本通”門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等項目。目前三十二頁\總數一百五十一頁\編于四點33病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內容及要求三門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點突出、文字簡煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。四急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。目前三十三頁\總數一百五十一頁\編于四點34門（急）診病歷書寫內容及要求五、門診病人收住院時需由經治醫(yī)師填寫住院通知書（入院卡）。六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。目前三十四頁\總數一百五十一頁\編于四點35（一）初診病歷記錄書寫內容及要求1、封面：一般項目（患者姓名、性別、出生年月或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史）。2、內容：（1）就診日期：年、月、日。（2）就診科別。（3）主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。（4）病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經過和就診前診治情況及與本次（5）體檢：①一般情況：一般患者根據病情需要重點選擇T、P、R、BP的測量。②陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結果。疾病有關的既往史。目前三十五頁\總數一百五十一頁\編于四點36（一）初診病歷記錄書寫內容及要求（6）診斷：診斷或初步診斷。（衛(wèi)：分行列出，按主要的、急性的、本科的、本科的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在后，不可以癥狀代替診斷，盡量避免使用“？？待診”，如暫不能明確的可在病名后加“？”）（7）處理意見：①應記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實驗室檢查和輔助檢查項目。③會診、搶救、特殊治療、手術及操作、轉科、轉院時間。④記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間（8）簽名：經治醫(yī)師簽全名。（9）門診手術記錄按照病程記錄中手術記錄要求書寫。目前三十六頁\總數一百五十一頁\編于四點37（二）復診病歷記錄內容及要求：復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1、日期：年、月、日，急診注明時分。2、上次診治后的病情變化和治療反應。（避免寫“病情同前”）3、體檢：重點記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、補充的實驗室或其他特殊檢查。5、診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或寫修正診斷。6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。目前三十七頁\總數一百五十一頁\編于四點38（三）急診病歷書寫要求1、書寫細則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP。2、重點突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征。3、病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。目前三十八頁\總數一百五十一頁\編于四點主要問題是：“缺”、“漏”、“簡”缺——主訴病程體格檢查必要的輔助檢查診斷目前三十九頁\總數一百五十一頁\編于四點漏——病史（重要的陽性或陰性癥狀）既往史體檢（主要臟器）首頁填寫醫(yī)師簽名目前四十頁\總數一百五十一頁\編于四點簡——病史過于簡單診斷不確切用藥明顯不合理書寫字跡潦草個別門診病歷記錄僅幾個字或十幾個字目前四十一頁\總數一百五十一頁\編于四點第三章住院病歷書寫內容入院記錄的書寫內容：示例1）一般項目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個人史，婚育史、月經史，家族史6）體格檢查7）專科情況8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名目前四十二頁\總數一百五十一頁\編于四點一般項目：內容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國籍、單位、現(xiàn)住址、入院時間、記錄時間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細入院時間與記錄時間：注意邏輯性目前四十三頁\總數一百五十一頁\編于四點主訴：示例主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間主訴多于一項時，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應使用專業(yè)術語，簡明扼要，不超過20個漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯誤寫法，但“左乳腺癌，術后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無任何癥狀或體征出現(xiàn)時，可用檢查檢驗結果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結石10天”。能導出第一診斷《入院記錄》書寫注意事項目前四十四頁\總數一百五十一頁\編于四點1主訴

包括患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。要求用簡煉的文字，準確表達患疾病的特征，一般不超過20個字。一個好的主訴可以反映疾病本質，由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內容（略）。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷；活動后心悸、氣促2年、下肢水腫1周，提示心臟病等。主訴雖然文字不多，但書寫錯誤卻比較常見：主訴用體征有癥狀，部分主訴用病名以次要癥狀為主訴主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴無時限主訴中癥狀和時限均顛倒主訴既無癥狀又無體征患者有明顯癥狀，主訴不可”要求化療入院“目前四十五頁\總數一百五十一頁\編于四點主訴：腹部腫塊2個月。現(xiàn)病史：患者自訴，2個月前無明顯誘因，出現(xiàn)右上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊......起病以來體重明顯下降......(體格檢查、門診資料略)初步診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？評析

主訴的內容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。例如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊）而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等癥狀，故應以腹痛、消瘦為主訴。錯誤示例1.主訴用體征目前四十六頁\總數一百五十一頁\編于四點2.有癥狀，部分主訴用病名主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血，黑便3天。現(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，納差，當地醫(yī)院就醫(yī)，診斷為“乙型病毒性肝炎”，給予護肝（藥名不詳）等治療，癥狀時輕時重，近半年來間有鼻出血、牙齦出血。3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血......(體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂，門脈高壓性胃粘膜病變？②肝炎后肝硬化（失代償期）；③病毒性肝炎，乙型。評析從現(xiàn)病史中可見，患者4年前有乏力、納差等癥狀，故主訴不應該用“發(fā)現(xiàn)”乙肝4年，應該直接用癥狀。故本例主訴應該是乏力、納差4年，嘔血，黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯誤，應該是基本疾病（肝硬化）在先，并發(fā)癥（出血）在后。錯誤示例目前四十七頁\總數一百五十一頁\編于四點3.以次要癥狀為主訴主訴：腹脹、納差20天。（現(xiàn)病史略）既往史：患者四肢關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年。體格檢查：..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級收縮期吹

風樣雜音......初步診斷:風濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關閉不全。評析

主訴指患者就診的主要癥狀，但并非患者首先訴說的癥狀。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復習有關實驗室資料后，可以作出初步診斷，在全面分析的基礎上，選擇有重要診斷意義的癥狀作為主訴。因而有時主訴可以不是患者首先訴說的癥狀。本例主訴應為：關節(jié)疼痛2年，活動后心悸、氣促1年，腹脹20天。且關節(jié)疼痛、心悸、氣促應在現(xiàn)病史中敘述。錯誤示例目前四十八頁\總數一百五十一頁\編于四點錯誤示例4.主要癥狀描述籠統(tǒng)主訴：全身抽搐20年，右側肢體乏力1個月。現(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因，出現(xiàn)全身抽搐，先開始于右側肢體，以后波及全身，伴倒地，其時神志障礙，每次持續(xù)1-2分鐘，可自行緩解，每月發(fā)作2-3次。患者1個月前出現(xiàn)右側肢體乏力，抽搐頻繁發(fā)作，3-5天1次......初步診斷:①腦膠質瘤;②繼發(fā)性癲狂。

評析從現(xiàn)病史可知，患者20年來反復發(fā)作抽搐，但“抽搐20年”給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此，在抽搐之前應冠以“反復發(fā)作”或“間歇”一詞，以表明其頻度。目前四十九頁\總數一百五十一頁\編于四點錯誤示例主訴：全身抽搐發(fā)作3次。現(xiàn)病史：患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐，神志不清，診斷為枕大池蛛網膜囊腫，并梗阻性腦積水，經腦室-腹腔分流術后，癥狀緩解出院......1年8個月前再發(fā)抽搐、嘔吐，而行腦室外引流術，術后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......初步診斷:①腦室-腹腔分流術后;②腦積水。5.主訴無時限評析

主訴包括主要癥狀和時限，本例無時限，僅寫3次，不當。一定要有時限，必要時可以在一定時限內寫明發(fā)作次數，如寫為“間歇（或陣發(fā)）抽搐2天”，甚或寫為“間歇抽搐2天3次”（此處3次有畫蛇添足之勢，不用為好，次數可以在現(xiàn)病史中描述）。本例現(xiàn)病史已2年，主要表現(xiàn)為反復抽搐。因此，整個主訴應為：反復抽搐2年，發(fā)作2天。另外“痊愈出院”不當，因為此前均因腦積水住院，本次又診斷腦積水，顯然“痊愈”不合邏輯。

目前五十頁\總數一百五十一頁\編于四點主訴：心前區(qū)劇痛5小時，伴胸悶、氣促4天。現(xiàn)病史：患者無明顯誘因，4天前開始胸悶、氣促，活動后加劇......5小時前，突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，伴胸悶，胸骨后壓榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III級，心律失常（二度房室傳導阻滯）；②肺部感染。錯誤示例6.主訴中癥狀和時限均顛倒評析書寫病歷時，主訴中如果有2個或2個以上的時限，應從最長時限寫起，最后為最短時限，而不是以癥狀的輕重區(qū)別先后。也就是說，不可把癥狀重者排列在先，輕者在后。例如，一患者間歇性上腹隱痛5年，近4天嘔吐咖啡色液體，應腹痛在前，嘔吐咖啡色液體在后；又如，一患者，頭痛、頭昏3年，突起高熱、咳嗽2天，應3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主訴前者5小時，后者“伴胸悶、氣促4天”，“伴”字頗令人費解，完全不符合邏輯，因為前者僅5小時，伴隨癥狀何以有4天？本例主訴應為：胸悶、氣促4天，心前區(qū)劇痛5小時。目前五十一頁\總數一百五十一頁\編于四點主訴：因顱咽管瘤術后6個月，加重1天入院。現(xiàn)病史：其母代訴，患者于6個月前因顱咽管瘤收住我院，經手術治療，痊愈出院...…術后常有頭痛。近周又頭痛，乏力，并神志改變，進行性加重而昏迷......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：顱咽管瘤術后。錯誤示例7.主訴既無癥狀又無體征評析患者第一次入院主訴是：頭痛4年，加重10天。住院中經手術病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為：頭痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院”也屬錯誤，因為術后至今仍經常頭痛，近1周昏迷，而且本次入院診斷為顱咽管瘤術后。目前五十二頁\總數一百五十一頁\編于四點主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞性白血病1年余，要求化療入院。現(xiàn)病史：患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院，經骨髓細胞學檢查等，確診為急性淋巴細胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來頭昏，發(fā)熱，體溫38-39oC，四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點，伴輕咳，無痰，無畏寒、寒戰(zhàn)，今要求化療入院。體格檢查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作。貧血貌，全身皮膚散在出血點.....口腔粘膜散在潰瘍多處，大者2cmx1.5cm......初步診斷：急性淋巴細胞性白血病L2型。錯誤示例8.患者有明顯癥狀，主訴不可“要求化療入院”評析由現(xiàn)病史可知，患者1年前有發(fā)熱、貧血等癥狀入院，診斷為急性白血病，本次1周來有發(fā)熱、出血、貧血的癥狀和體征，不應寫“要求化療”入院。只有在患者無任何癥狀和體征的情況下，按計劃接受化療時，才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余，經過住院治療，病情有一段相當長的緩解期（無癥狀期），近1周再出現(xiàn)癥狀。因此，主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病1年，發(fā)熱、全身出血點1周。如果1年多以來，癥狀持續(xù)不斷，無無癥狀期，亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年，而應該以癥狀為主訴。目前五十三頁\總數一百五十一頁\編于四點現(xiàn)病史：起病情況：時間、地點、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來診治經過及結果：詳細記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機構所做的檢查及結果，治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱，需加“”。發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。《入院記錄》書寫注意事項目前五十四頁\總數一百五十一頁\編于四點2現(xiàn)病史

是病史中的主體部分，它記述疾病從起病就診時，疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化經過及診治情況。包括八個內容，可寫成一個自然段，或把一般情況另寫一個自然段。現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。

常見錯誤

1、主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述2、“尿量減少200-300ml”，但無時限3、現(xiàn)病史中病情發(fā)展、診治經過簡單4、入院前重要治療藥物記錄不詳5、不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史6、主訴、現(xiàn)病史多處錯誤目前五十五頁\總數一百五十一頁\編于四點錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月。現(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經當地輸液等治療1小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當地治療（用藥不詳）效果不顯著，后經心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料（6月2日，我院）：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關閉不全，心臟擴大，心功能IV級。評析詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。目前五十六頁\總數一百五十一頁\編于四點評析本例患者有腎功能衰竭，診斷依據之一為尿量減少10天，但在病史中僅記錄尿量200-360ml，未記錄時限。尿量和時限密切相關，若為12小時200-300ml，則不可謂之少尿，經查首次病程記錄及入院后病程記錄，乃24小時尿量200-300ml，故“尿量減少”成立。記錄某些數量（尿、痰、出血量等）應有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。主訴：雙側腰痛5年余，加重伴少尿10天。現(xiàn)病史：患者自訴5年前無明顯誘因，出現(xiàn)雙側腰背部疼痛，為持續(xù)性隱痛，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天來癥狀加重,伴有尿量減少,約200-300ml,伴乏力、惡心、食欲不振......（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①雙腎多發(fā)性結石并雙腎積水；②腎功能衰竭。錯誤示例目前五十七頁\總數一百五十一頁\編于四點錯誤示例主訴：頭、頸、背部疼痛1個月，加劇1周。現(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛，呈持續(xù)性痛，活動后加劇，向腰背部放射，休息可減輕，無嘔吐及視物旋轉。入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射......入院診斷:頸5、6椎間盤脫出癥。評析現(xiàn)病史為描述本次疾病過程中的癥狀及其發(fā)展演變、診療經過等。本例書寫病情演變過于簡單，缺診治內容。同時寫有“入院時癥見頭頸部疼痛劇烈，呈持續(xù)性，向腰背部放射”，此為多余之詞，也是不實之詞，因為疼痛是一種癥狀，不可能被醫(yī)師看見，其性質、放射更不能查知。書寫病歷時，要避免使用類似詞語。目前五十八頁\總數一百五十一頁\編于四點錯誤示例:主訴：心前區(qū)劇痛，伴心悸、氣3天。現(xiàn)病史：患者于3天前下午，無明顯誘因突感心前區(qū)劇痛，伴胸悶、心悸、氣促，大汗淋漓，立即送當地醫(yī)院，診斷為急性心肌梗死，給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡......體檢檢查：T36?C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮膚有多處大塊瘀斑，青紫色......初步診斷：①冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能IV級；②肺部感染。評析本例為急性心肌梗死患者，入院時病程3天，入院前的治療情況如何，對入院后治療、預后有重大關系，尤其是溶栓、抗凝治療相當重要，故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓”2字，還應詳細記錄用藥時間、藥名、劑量。若無法收集到資料，應于溶栓后面加以“用藥時間、藥名、劑量不詳”。對于抗凝藥物也應詳細記錄，因患者已有出血傾向（皮膚瘀斑），經查閱急診室病歷，于住院前1天2PM處方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。現(xiàn)病史應如實記錄。目前五十九頁\總數一百五十一頁\編于四點評析主訴：嘔血、黑便1天。現(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉移,行50%乙醇腹腔神經叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移。錯誤示例本例基礎疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天。現(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出血。或書寫為：十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。目前六十頁\總數一百五十一頁\編于四點主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院。現(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤錯誤示例本例再入院記錄有多處錯誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“療效欠佳出院”，或“自覺癥狀好轉出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療”為多余之言，且矛盾甚多，應刪除。目前六十一頁\總數一百五十一頁\編于四點既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關的疾病史。傳染病史：預防接種史：手術外傷史：手術史寫明因何疾病，何時在何醫(yī)院做何手術，手術結果如何；外傷史應寫明受傷時間、原因、部位、程度、診療情況及結果輸血史：（增加項目）食物或藥物過敏史：★既往史中注意“否認”和“無”的用法《入院記錄》書寫注意事項目前六十二頁\總數一百五十一頁\編于四點本例缺陷有：既往所患疾病如診斷肯定者，可寫病名，但是應加以引號，本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號；過去所患疾病，應按發(fā)病先后次序記錄，因此，冠心病應放在前列腺肥大之后；“胃切除術”太籠統(tǒng)，是大部切除還是全部切除、為何手術，是什么疾病應寫明；“需長期留置導尿2年”，這前瞻性詞語，既往史中不應使用，實際是患者已長期留置導尿2年，一字之差，面目皆非。1.既往史中多項缺陷錯誤示例主訴：右小腿燙傷10天。（現(xiàn)病史略）既往史：15年前行胃切除術，10年前患腦梗死，此后遺留右側偏癱，有冠心病病史3年，發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長期留置導尿2年。初步診斷：①右小腿燙傷三度10%；②腦梗死后遺癥；③冠心病；④前列腺肥大。評析目前六十三頁\總數一百五十一頁\編于四點本例入院診斷藥物性肝炎，認為是長期服用羥基脲所致，但對于用藥史記錄過于簡單，未詳細記錄其用量、用藥時間等。根據入院后病程記錄記載，8年前在本院診斷為慢性粒細胞性白血病，間斷服用羥基脲，近半年停藥。住院中經多種檢查，最后診斷為病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院時，如果深入詢問用藥史，對藥物性肝炎至少不會肯定診斷。因此，對于目前診斷與過去用藥有關的患者，對于其用藥史，一定要詳細詢問其用量、療程、停藥時間等，并詳細記錄，不可想當然，一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病，沒有足夠依據不要輕易診斷，更不可確定診斷。當懷疑疾病診斷與某些藥物（或毒物等）有關時，可以提出疑診，不可貿然書寫為肯定診斷。須知，病歷是具有法律效應的文件，肯定某些（某一）事物為疾病的原因時，需十分慎重，否則會引起法律糾紛。2.用藥史記錄過簡，導致入院誤診評析錯誤示例主訴：腹瀉、乏力2周，雙下肢水腫1周。（現(xiàn)病史略）既往史：有慢性粒細胞性白血病史，間斷服用羥基脲治療。（體格檢查略）門診資料：肝功能結果：AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,

GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBIL155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據：①明顯消化系統(tǒng)癥狀；②長期服用羥基脲病史；③肝功能明顯異常；④曾經住本院診斷為慢性粒細胞性白血病。入院診斷：①藥物性肝炎；②慢性粒細胞性白血病。目前六十四頁\總數一百五十一頁\編于四點個人史：出生、成長及居留的地點和時間（尤其應注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時間、每次（天）攝入量，有無其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關的內容不能漏掉。過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經常與有物或有害物質接觸史，并應注明接觸時間和程度等。★注意如實記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄“酗酒”不夠，應記錄飲酒量及飲酒期限。《入院記錄》書寫注意事項目前六十五頁\總數一百五十一頁\編于四點婚育史：是否結婚、結婚年齡、是否近親結婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應寫明死亡原因和時間。有無子女，子女健康情況等。婦產科患者應記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數、流產、早產、難產、死產、產后出血史，有無產褥熱，計劃生育措施，配偶健康情況等內容。《入院記錄》書寫注意事項目前六十六頁\總數一百五十一頁\編于四點月經生育史：初潮年齡、月經周期、行經天數、末次月經日期、閉經日期或絕經年齡，每次經量多少、色澤及性狀，有無痛經及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下：

經期天數初潮年齡————絕經年齡或未次月經日期。如：間隔時間

3-43-413------48歲或13-------2008-7-16

30-4230-42《入院記錄》書寫注意事項目前六十七頁\總數一百五十一頁\編于四點家族史：家族中有無同類病人直系親屬健康情況已故直系親屬死亡原因家族中有無遺傳傾向的疾病直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女《入院記錄》書寫注意事項目前六十八頁\總數一百五十一頁\編于四點體格檢查：按系統(tǒng)循序進行書寫如實填寫生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述與鑒別診斷有關的體檢項目充分內容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱和癥狀學名詞代替體征的描述專科情況：按需要書寫專科情況，要求全面、正確《入院記錄》書寫注意事項目前六十九頁\總數一百五十一頁\編于四點是臨床醫(yī)師的基本功之一，對于陽性體征應詳細記錄，對于重要陰性體征，亦應記錄。4體格檢查意識障礙書寫錯誤皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”腹部體征用詞模棱兩可體征與癥狀矛盾目前七十頁\總數一百五十一頁\編于四點錯誤示例1.意識障礙書寫錯誤主訴：反復咳嗽10年，氣促3年，雙下肢水腫2周。（病史略）體格檢查：T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營養(yǎng)中等，慢性重病容，意識不清......(門診資料略)初步診斷：①支氣管肺炎；②慢性支氣管炎；③彌漫性阻塞性肺氣腫；④慢性肺源性心臟病，肺性腦病。本例為慢性肺源性心臟病患者，神志有改變，而描述為意識不清，過于籠統(tǒng)。意識障礙程度簡要分為嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷（又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高級神經中樞興奮性過高稱為譫妄。書寫病歷時應按此分度進行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意識不清”等類似詞語。目前七十一頁\總數一百五十一頁\編于四點錯誤示例2.皮膚鞏膜黃染，不是“黃疸”主訴：右上腹痛10天，皮膚鞏膜黃疸1周。現(xiàn)病史：患者近10天來右上腹部疼痛，隱痛，不放射，近1周來皮膚和鞏膜逐漸變黃...

體格檢查:......神清合作，發(fā)育好，營養(yǎng)可以，皮膚鞏膜輕度黃疸，無出血點......初步診斷:膽石癥,膽囊炎。

評析皮膚鞏膜“黃染”和“黃疸”的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃，稱為黃染；后者專指血清膽紅素濃度增高，使得皮膚鞏膜染成黃色。導致皮膚黃染的常見原因是黃疸，它既是癥狀，又是體征。但是，過量食用含有胡蘿卜素的食物，如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等，也可以導致皮膚顏色黃染；老年人球結膜可有微黃色脂肪堆積，這時雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色，但是血清膽紅素濃度并無增高，這些臨床上稱為假性黃疸。因此，患者訴說皮膚變黃，或（和）臨床醫(yī)師行體格檢查時，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃，應該描述為皮膚鞏膜黃染，而不能記錄為黃疸。只有在檢測血清膽紅素之后，才能確定是黃疸還是假性黃疸。目前七十二頁\總數一百五十一頁\編于四點錯誤示例3.腹部體征用詞模棱兩可主訴：畏寒、發(fā)熱6天，低血壓6小時。現(xiàn)病史：患者6天前無明顯誘因，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫在39oC左右，腹隱痛，無嘔吐......體格檢查:......腹軟,未見腸型及蠕動波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.....診斷：腎綜合征型出血熱。評析“壓痛、反跳痛不明顯”一詞，含義非常模糊，可以理解為無壓痛和反跳痛，也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應的病歷，用詞一定要準確，避免使用模棱兩可或一詞多意的詞，這是基本要求，也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來說，首先決定是陽性還是陰性（有或無），可能和必要時再加以分度。目前七十三頁\總數一百五十一頁\編于四點錯誤示例4.體征與癥狀矛盾主訴：突起意識障礙2天。現(xiàn)病史：患者前日上午打掃室內衛(wèi)生時，突然出現(xiàn)神志不清，口角流涎，打鼾，小便

失禁......體格檢查:T37.3oC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,急性

重病容,昏迷狀態(tài)......眼球向各方運動協(xié)調,無復視......(門診資料略)初步診斷：①腦出血（左基底核，破入腦室）；②原發(fā)性高血壓III期。評析本例為腦出血急性期患者，主訴為意識障礙，體格檢查“昏迷狀態(tài)”，應該無法檢查患者眼球活動及復視與否，但入院記錄中有肯定描述。經查閱首次病程記錄為：無法檢測眼球運動和復視。此例提醒書寫病歷時要注意癥狀和體征、體征與體征的一致性，保持真實，避免矛盾

目前七十四頁\總數一百五十一頁\編于四點輔助檢查：與本次疾病相關的主要檢查及結果寫明檢查日期非本醫(yī)療機構的應寫明檢查的醫(yī)院全稱避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實未做任何檢查的可說明。《入院記錄》書寫注意事項目前七十五頁\總數一百五十一頁\編于四點初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱規(guī)范初步診斷為多項時，應主次分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大的診斷，同時在診斷名稱后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質《入院記錄》書寫注意事項目前七十六頁\總數一百五十一頁\編于四點

診斷需用病名，不可用癥狀或體征代替。若一時診斷未明，可書寫某癥狀（體征）原因（性質）待查，其后列出最大可能的3個診斷病名。入院若有多個診斷，應每一診斷列為一行，加以排序。診斷排列原則（從略）。過去患的疾病目前仍在服藥，有相應癥狀體征及輔檢依據可作為次要診斷。出院診斷與初步診斷不符合，出院時應寫修正診斷。新發(fā)現(xiàn)疾病，出院時應寫補充診斷。5初步（出院）診斷診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置診斷表達矛盾無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥診斷中呼吸衰竭未分型診斷4、5無依據常見錯誤目前七十七頁\總數一百五十一頁\編于四點診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置1.主訴：車禍后腹痛、神志不清2小時。

（病史、體格檢查、門診資料略）初步、（入院）診斷：①失血性休克；②肝破裂；③左脛、腓骨閉合性骨折；④全身多處軟組織損傷；⑤肋骨骨折待排。錯誤示例評析

本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷，同時有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥，不宜列為第一診斷，本例第一診斷應為肝破裂。入院診斷排列順序，應基本疾病在先，并發(fā)癥、功能診斷在后，不可顛倒。目前七十八頁\總數一百五十一頁\編于四點診斷表達矛盾2.初步診斷：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代償期）；

②消化道腫瘤；③消化性潰瘍。錯誤示例

上述診斷明顯矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3個診斷全為肯定診斷。臨床上，對于可疑診斷應在病名后加問號“？”，或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”，對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。故本診斷中的3個病名之后應加問號或可能。如上述三病診斷都肯定（共存機會極少），則不應寫“上消化道出血原因待查”應取消。評析目前七十九頁\總數一百五十一頁\編于四點無糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥3.主訴：腹脹、納差20余天，皮膚鞏膜黃染3天。（現(xiàn)病史略）既往史：于10年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，3年前發(fā)現(xiàn)乙肝標志物均陽性，否認結核

病史，無外傷、手術、輸血史（體格檢查略）門診資料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步診斷：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病腎病。錯誤示例病史和實驗室檢查結果顯示，糖尿病的診斷可以成立。但是，應該首先診斷糖尿病，其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥，而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應為：①乙型病毒性肝炎，慢性重癥；②糖尿病，糖尿病腎病。評析目前八十頁\總數一百五十一頁\編于四點診斷中呼吸衰竭未分型4.主訴：反復咳嗽、咳痰30年，氣促1年，神志不清16小時。

（病史、體格檢查略）門診資料：血常規(guī)：WBC8.2X10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10?/L。動脈血氣分析：PH7.213,PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,

BB39.2mmol/L.初步診斷：①先天性肺囊腫合并肺部感染；②慢性肺源性心臟病

（失代償期），心功能IV級，肺性腦病，呼吸衰竭。錯誤示例評析呼吸衰竭為嚴重疾病，一般預后較差。臨床上根據血氣變化，呼吸衰竭可分為I型、II型，兩者的基礎疾病、血氣改變、治療方針及預后等均不相同。故在有血氣檢測的條件下，診斷呼吸衰竭應該分型。本例有血氣分析結果，但呼吸衰竭未分型。根據上述血氣分析結果，其診斷應是呼吸衰竭II型。目前八十一頁\總數一百五十一頁\編于四點診斷4、5無依據5.評析糖尿病的診斷主要依靠癥狀、病史和實驗室檢查，從上述資料中找不到依據。帕金森病的診斷也缺乏依據（如有體征描述，或可診斷）。錯誤示例主訴：反復咳嗽、咳痰，伴氣促20年。現(xiàn)病史：患者20年前受涼后開始反復咳嗽、咳痰，冬季加重，伴氣促......既往史:患原發(fā)性高血壓10年......體格檢查:T36.2°C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,自動體位,神清合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結不大,頭顱......四肢、脊柱無畸形，雙下肢不腫，反射存在，病理征陰性。門診資料：缺。初步診斷：①慢性支氣管炎，急性發(fā)作期，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②支氣管肺炎；③原發(fā)性高血壓III期；④2型糖尿病；⑤帕金森病。目前八十二頁\總數一百五十一頁\編于四點1）首次病程記錄2）日常病程記錄3）上級醫(yī)師查房記錄4）疑難病例討論記錄5）交（接）班記錄6）轉科記錄7）階段小結8）搶救記錄9）有創(chuàng)診療操作記錄10）會診記錄11）術前小結12）術前討論記錄《病程記錄》書寫內容13）麻醉術前訪視記錄14）麻醉記錄15）手術記錄16）手術安全核查記錄17）手術清點記錄18）術后首次病程記錄19）麻醉術后訪視記錄20）出院記錄21）死亡記錄22）死亡病例討論記錄23）病重（危重）患者護理記錄目前八十三頁\總數一百五十一頁\編于四點由接診的經治醫(yī)師在患者入院后8小時內完成。內容：記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點，重點突出，不要重抄現(xiàn)病史。可以寫一個自然段，也可按性別、年齡、病程緩急、主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點列出。②對上述資料作初步分析，提出最可能的診斷，鑒別診斷及其根據。③除外傷（單純性）、有病理結果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免寫鑒別診斷④為證實診斷和鑒別診斷應作哪些檢查及理由，根據入院時患者情況所作的診療計劃。

首次病程錄首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名，無鑒別內容鑒別診斷表達模糊目前八十四頁\總數一百五十一頁\編于四點2010年03月26日15：28

首次病程記錄患者：×××，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時”為主訴入院。（一）病例特點：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、1小時前車禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。3、查體：體溫36.50C脈搏87次／分呼吸23次／分血壓130／80mmHg,精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關節(jié)活動受限，足背動脈搏動好，足趾活動正常。4、X線示（2010.03.25.本院）：右內、外踝骨折并踝關節(jié)半脫位。（二）擬診討論：1、初步診斷：右內、外踝骨折并踝關節(jié)半脫位2、診斷依據：⑴車禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1小時。⑵環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動受限。⑶X線示（2010.03.25.本院）：右內、外踝骨折并踝關節(jié)半脫位。

目前八十五頁\總數一百五十一頁\編于四點3、鑒別診斷：⑴踝關節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關節(jié)主、被動活動存在，X線可有內、外翻應力試驗陽性，表示韌帶損傷，但骨質無中斷。⑵病理骨折：少見，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。（三）診療計劃：1、二級護理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運。4、化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝腎功能、心電圖、胸片等。5、必要時請相關科室會診。6、若無手術禁忌證，行切開復位內固定術。主治醫(yī)師：×××住院醫(yī)師：×××目前八十六頁\總數一百五十一頁\編于四點2010年08月02日10：00

首次病程記錄患者：×××，女，8歲；左側腹股溝無痛可復性腫塊4年余入院。(一)病例特點：1、小兒女童，慢性病程。2、4年前無明顯誘因出現(xiàn)左側腹股溝區(qū)可復性包塊，開始較小，在站立、哭鬧及咳嗽等增加腹壓時出現(xiàn)，平臥時可消失。左下腹包塊逐漸增大。無疼痛、發(fā)熱等癥狀。3、查體：雙肺及心臟聽診無異常，腹軟，無壓痛、反跳痛。站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm的腫物，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內環(huán)口水平，腫物不再出現(xiàn)。右側腹股溝區(qū)未見異常。（二）擬診討論：1、初步診斷：左側腹股溝斜疝。2、診斷依據：⑴左側腹股溝無痛可復性腫塊4年余。⑵站立可見左腹股溝區(qū)有一約2.0cm×2.0cm的腫物，無觸痛，平臥或用手輕推可還納，還納腫物后，用手指緊壓腹股溝內環(huán)口水平，腫物不再突出。目前八十七頁\總數一百五十一頁\編于四點3、鑒別診斷：⑴睪丸鞘膜積液：完全在陰囊內，腫塊上緣可觸及，無蒂柄進入腹股溝管內。包塊不能回納，透光試驗檢查呈陽性。腫塊呈囊性彈性感。不易觸及睪丸，而腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫到實質感的睪丸。⑵精索鞘膜積液：腫塊位于腹股溝區(qū)睪丸上方，無回納史，腫塊較小，邊緣清楚，有囊性感、牽拉睪丸時，可隨之而上下移動。但咳嗽無沖擊感，透光試驗陽性。（3）睪丸下降不全：隱睪多位于腹股溝管內，包塊小，邊緣清楚，用手擠壓時有脹痛感患側陰囊內觸不到睪丸。（三）診療計劃：1、三級護理。2、普通飲食。3、化驗血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、心電圖等。4、擇期行左側腹股溝疝疝囊高位結扎術。5、術后預防應用抗感染及營養(yǎng)支持藥物。主治醫(yī)師×××住院醫(yī)師：×××

目前八十八頁\總數一百五十一頁\編于四點1.首次病程錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配

錯誤示例

XXX，男性，75歲，因胸悶、咳嗽、咳痰2周入院。患者于2周前“感冒”后感胸悶，以胸骨后為主，持續(xù)數分鐘，可自行緩解，同時活動后氣促，咳嗽，少量黃色膿性痰...

既往10余年來間常咳嗽、咳痰，每年發(fā)作4-5個月。（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①慢性支氣管炎，彌漫性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病；②冠心病（心絞痛型，加心律失常型），心功能IV級；③肺部感染。評析本例入院第一診斷為慢性支氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺源性心臟病，但主訴及現(xiàn)病史患病時限僅2周，與診斷不符合。其整個病史應從慢性支氣管炎開始，故有關主訴應為“咳嗽、咳痰10年，胸悶2周”；

現(xiàn)病史應從10年前寫起。目前八十九頁\總數一百五十一頁\編于四點2.肝炎后肝硬化患者，將肝炎病史列為既往史錯誤示例XXX男性、42歲、嘔血，黑便3天入院。患者無明顯誘因3天前黑便3次，量約1000g；嘔血3次，為咖啡色液體，有鮮血及血凝塊，總量約1000Ml。既往有“慢性乙型病毒性肝炎”、“肝炎后肝硬化”病史。（體格檢查、門診資料略）初步診斷：①上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂；②肝炎后肝硬化（失代償期）。評析本患者的基本疾病是肝炎后肝硬化，上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥，故其現(xiàn)病史應從患肝炎時算起，不應該把基本疾病作為既往史。凡是一種基礎疾病有了并發(fā)癥，因并發(fā)癥而入院者，只要基礎疾病有一定癥狀，其現(xiàn)病史和主訴均應從基礎疾病書寫起。例如，患者反復咳嗽、咳痰3年，咯血2天入院，診斷為支氣管擴張合并咯血，其現(xiàn)病史應該是3年，而非2天。此外，本例診斷主次排列錯誤，應為基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：肝炎后肝硬化；上消化道大出血，食管胃底靜脈曲張破裂。由于上消化道出血的原因已經明確是肝硬化的并發(fā)癥，入院診斷也可書寫為：肝炎后肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂合并上消化道大出血。目前九十頁\總數一百五十一頁\編于四點