淺論中西醫結合治療慢性腎功能衰竭的研究概況

【關鍵詞】腎功能衰竭，慢性/治療;中西醫結合療法

慢性腎功能衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是各種慢性腎臟疾病發展到晚期所出現的臨床綜合病征，主要表現為毒性代謝產物潴留和水、電解質、酸堿平衡紊亂，嚴重威脅患者的生命。如何防止腎衰竭進程已成為近年來腎臟病領域研究的熱點。西醫多采用腹膜透析、血液透析及腎移植手術，雖可使部分患者的病情暫時減輕和少數患者完全緩解，但限于條件尚不能普及，再者透析治療與腎移植也不適宜早、中期CRF患者，因此非透析療法及保守治療更具實際意義。近年的臨床與實驗研究表明，欲延緩腎功能惡化，推遲進行透析治療的時間，改善CRF的預后，還需發揮中西醫結合的優勢和特色。目前中西醫結合非透析療法在CRF的治療上已經取得了令人矚目的成就。現將近年來中西醫結合治療CRF進行綜述如下。

目前采用中西醫結合治療CRF的方法多是在西醫常規治療的基礎上加用中醫中藥療法，為便于敘述，筆者將之按西醫治療與中醫治療分別來敘述。

1西醫治療

飲食療法CRF的飲食療法常常采用優質低蛋白、低鹽、低磷的飲食方案，并保證足夠的能量供給。飲食療法的原則要求限制飲食蛋白質的攝入量既要符合殘存腎功能可耐受的能力，同時又要滿足機體必需氨基酸和高能量的需求。在CRF的飲食療法中，低蛋白飲食尤其重要，因為低蛋白飲食不僅可以減少體內蛋白質代謝產物的產生、減輕中毒癥狀，同時可以減輕腎臟的負擔，減緩腎功能惡化的進展，減少蛋白尿。國外學者Pedrini等[1]薈萃分析了大量臨床試驗資料發現，低蛋白飲食可使非糖尿病腎病、糖尿病腎病終末腎衰或死亡的危險性分別降低33%、46%，由此可見，采用低蛋白飲食是治療CRF的一種有效措施之一。

病因治療引起CRF的原因較多，必須進行有針對性的病因治療，以防止腎功能的進一步惡化。在原發性腎臟病中，慢性腎炎占居首位，其次為慢性腎盂腎炎、腎動脈硬化等，在繼發性腎臟病中，糖尿病腎病、狼瘡腎病較為常見。能否堅持長期合理的治療是影響這些疾病是否發展為CRF及CRF進展速度十分重要的因素。

對癥治療在CRF患者中，鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂等電解質的代謝紊亂和代謝性酸中毒十分常見，上述代謝異常，可以使CRF患者出現多個系統的功能紊亂，嚴重者可有生命危險。CRF在出現水與電解質紊亂、酸堿失衡的同時，常并發循環系統、血液系統及消化系統等多系統損害，并易合并感染等。因此，在治療上應該針對不同癥狀及時給予相應的治療，如糾正水、電解質、酸堿失調，改善貧血、治療心力衰竭、改善消化道癥狀、降血壓、抗感染等。

控制可逆因素盡管CRF病程是漸進性發展的，但在CRF病程的某一階段，腎功能出現急劇惡化甚至嚴重危脅生命，這種腎功能惡化如診斷處理及時往往具有一定可逆性。其可逆因素包括：①累及腎臟的疾病復發或加重;②水、電解質紊亂;③組織創傷或大出血;④各種感染;⑤腎毒性藥物的應用;⑥泌尿道梗阻;⑦嚴重高血壓未能控制;⑧應激狀態;⑨其他：高鈣血癥、高凝/高黏滯狀態、嚴重肝功能不全、心功能不全等。及時去除這些可逆性因素，已被公認為是防止腎功能急劇惡化的重要措施治療。這些可逆性因素采用西醫常規治療措施，常能取得滿意的療效。

2中醫治療

中藥內服中藥內服是最常用的中醫治療方法。在選方上，多按中醫治療理論體系的辨證論治方法來選方，如盧葉明在治療CRF時，其辨證分型與選方為：脾腎氣虛型方選參苓白術散合右歸丸加減，肝腎陰虛型方選知柏地黃丸合二至丸加減，脾腎陽虛型方選真武湯加減，氣陰兩虛型方選大補元煎加減，陰陽兩虛型方選地黃飲子加減或濟生腎氣丸加減。雷根平等卻不贊成對本病進行辨證分型論治，認為分型論治實際上是極不符合CRF的病機特點的，主張大復方以整體微調、虛實同治、重在排毒，正如唐代孫思邈《備急千金方》所言“病輕用藥須小，病重用藥即多”，該文作者多年來運用大復方治療CRF收效滿意，并積累了一定經驗。

除了辨證選方外，也有采用經驗方治療的，較有代表性的是中山大學第一附屬醫院葉任高教授經驗方腎衰方，其藥物組成為：黨參、白術、麥冬、生牡蠣、大黃(后下)、當歸、丹參、赤芍等。前瞻性、隨機的臨床研究顯示腎衰方配合卡托普利、低蛋白飲食具有延緩CRF進展的良好的臨床效果。臨床研究表明，20余年的臨床觀察而總結出的有效驗方尿毒清膠囊能明顯改善主要臨床癥狀、糾正血脂失調等作用，從而改善腎功能，延緩腎衰進程，提高患者生存質量，具有簡、便、廉、驗的特點，深受到CRF患者的歡迎，該方的主要藥物組成是：黃芪、大黃、丹參、半夏、枳殼、竹茹、土茯苓等。參芪解毒湯也是多年的有效的臨床經驗方，主要由黃芪、丹參、當歸、澤蘭、大黃、天葵子、白花蛇舌草、白茅根、制附子等組成，該方對濁瘀內停型CRF有良好的治療作用，作用機制可能與其能顯著減少外周血黏附分子的表達、減緩腎臟炎癥反應有關。

對于CRF的中醫治療，除了選方外，在組方用藥上亦存在某些規律。文獻研究發現，運用中藥治療CRF使用頻率最高的藥組是補益藥、活血化瘀藥、清熱藥的組合，補益藥為主，輔以活血化瘀藥、清熱藥、利水滲濕藥是中醫治療腎纖維化的基本配伍和組方規律。值得一提的是，單味中藥大黃是目前應用最廣泛、出現頻率最高的一味藥，為治療CRF單味藥中的首選，其使用方法有口服、灌腸及二者的結合使用。大黃治療CRF的作用機制可以歸納為以下幾點：改善CRF患者的氮質血癥、抑制腎臟代償性肥大和高代謝狀態、通過對腎小球系膜細胞的影響來延緩CRF病理的進展、通過糾正脂質代謝紊亂來延緩腎功能惡化以及清除自由基以及促進骨髓制造血小板的作用以改善毛細血管的脆性等。臨床報道中如盧葉明在采用中藥治療時，每方必加用大黃，即在辨證選方的基礎上，一律加入大黃(后下)8～15g，并隨患者的個體差異進行調節劑量，以務使每日排軟便2次為度。還有學者提出治療CRF可重用生白術的觀點，認為生白術重用既可補脾胃之不足，使濕、痰、水邪自中而消，又可緩下，使濁邪有出路，或可以代行通腑瀉濁之功用，而無攻伐之弊，頗合CRF之病機及治療之法。

中藥保留灌腸中藥保留灌腸是治療CRF常用方法。現代醫學證明CRF過程中，通過腎臟排泄的尿素氮與肌酐明顯減少，而通過腸道排泄的部分明顯增加，因此，中藥灌腸在延緩CRF進展中顯示了它獨特的療效。中藥灌腸治療CRF的機制主要表現在兩個方面：一是通過腸黏膜毛細血管壁的物質交換清除血中代謝產物，同時將中藥有效成分吸入血中，另一方面是大黃的直接導瀉作用可起到緩解機體水潴留等作用。灌腸用藥以生大黃、蒲公英、牡蠣應用較多。其治療效果與患者的病情、中藥組成、灌腸劑量、灌腸方法以及保留時間等許多因素有關。謝秋燁[10]以生大黃等中藥與愛西特(藥用炭片，用豆漿機粉碎后使用)交替保留灌腸治療CRF取得了較好的臨床療效，認為生大黃灌腸液不宜與愛西特混合保留灌腸，分別保留灌腸或者交替進行，可以發揮其各自的作用特點，促進尿素、肌酐等尿毒素的排泄。伍錕等[11]認為，由于中藥灌腸劑在腸道中保留時間直接影響其治療效果，因此利用利多卡因的局部麻醉作用采用利多卡因與中藥聯合灌腸，一方面可以使腸黏膜不易受腸內容物激惹減少腸蠕動，從而延長中藥保留時間，另一方面由于其擴張微小血管作用可以增大毛細血管交換面積，能明顯提高中藥灌腸效果，增加毒素排除，增強治療效果。

中藥外用中藥外用治療CRF主要采用中藥外洗全身或外敷腎區。如李楨[12]用止癢湯(木瓜、紫蘇葉、細辛等)治療CRF皮膚瘙癢30例，總有效率為93%，認為本方可降低皮膚中鈣、磷、鎂含量，從而起到止癢作用。

中藥內外合治盛春曉等[13]應用中西醫結合、中藥內外合治的方法治療CRF30例，顯效13例，有效11例，無效6例，總有效率為80%。其方法是在常規西醫治療的基礎上進行辨證分型中藥內服與大黃、公英煎湯保留灌腸以及中藥湯藥渣外敷腎區。雷權等[14]在常規西醫治療的基礎上，綜合運用內服中藥開清降濁方，靜脈點滴復方丹參注射液與血栓通注射液，保腎排毒液(主要由大黃、生牡蠣、蒲公英、附子、丹皮等組成)中藥灌腸以及中藥足浴或藥浴的四聯療法，治療CRF96例，療效顯著。

中藥制劑的應用許多中藥制劑對CRF具有肯定的療效。如吳金玉等[15]觀察到田七注射液能有效改善和保護CRF患者腎功能，延緩CRF進程，其作用機制可能與降低炎癥因子水平及抑制炎癥因子對腎臟的損害有關。

針灸療法運用中醫針灸輔助治療CRF也可偶見報道。如王志萍等[16]在血液透析的基礎上加用隔藥灸的方法治療本病28例，并與西醫對癥治療配合血液透析對照組40例進行對比觀察，結果治療組總有效率為%，對照組為%。兩組比較差異有顯著性()，說明隔藥灸結合透析治療，能增強CRF患者體質，改善臨床癥狀，延長患者的生存期，并能減輕由于長期透析出現的透析后綜合征，提高透析療效及患者的生活質量。其灸用中藥為：附子、肉桂、黃芪、當歸、補骨脂、仙茅、生大黃、地龍等。取穴分為兩組：①大椎、命門、腎俞、脾俞;②中脘、中厥、足三里、三陰交。陳穎敏等[17]在內科對癥治療的基礎上采用灸盒久腹部的三經五線(任脈、腎經、胃經，從水分至關元)，收效理想。

3結語

綜上所述，中西醫結合治療對于緩解癥狀、保護殘余腎功能、延緩病程發展、推遲必須透析和腎移植時間及提高患者的生存生活質量等方面發揮了重要作用。中西醫結合非透析療法治療CRF適用于CRF的早、中期治療，二者結合優勢互補：西醫治療在控制血壓，糾正貧血，糾正離子紊亂、酸中毒、鈣磷代謝失調，控制感染，糾正心衰各種并發癥及處理腎功能不全的增惡因子等等方面具有不可忽視的優勢，中醫藥的長處則在于能促進氮質由腸道排泄，從而有效地阻止廢物蓄積，對于改善病人癥狀及營養狀態、保護殘存腎功能方面具有西醫不可替代的作用。

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