□eq\o\ac(□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)動火作業級別特申請單位

級動火單位

二級

申請人

動火作業負責人

編號）會簽單位安環部動火地部位）動火內容、方式動火時間

需要動火的點作業內容、作業方式自******月**日**時**分至******月**日**時**止施工單位動火人

有資質人員

施工單位名稱特殊工種類別

證件類別

施工負責人特殊工種證號

負責人證件號動火人監火人

特殊工種類別監火人員，經過培訓考試

特殊工種證號監火資格證號

人員證號采樣分析時間

*****

年月日時分

年月日時分采樣分析分析可氣體結果分析人員簽字危害辨識

采樣部位作業環境大氣設備容器管內部有毒氣體火災爆中和觸電機傷高墜物體打坍其：

屬地負涉及的其他特殊作業序號

關聯的特種作業、如高處作業（編號）等安全措施

確認人（簽字）

責人簽字確認

動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件斷開與動火設備相連的所有管線，加盲板（）塊動火點周圍的下水井地漏地電纜溝等已清除易燃易爆物并采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離罐區內動火點同一圍堰內和防火間距內的儲罐不同時進行脫水作業高處作業已采取防火花飛濺措施動火點周圍易燃物已清除電焊回路線已接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于現場配備消防蒸汽帶（），滅火器（）個，鐵鍬（），石棉布（）塊其他安全措施：（如警線、監護人）………………

屬地屬地屬地屬地施工單位施工單位施工單位施工單位施工單位屬地

（只一人）施工單位負責人簽字確認安全教育人：動火作業負責人、工單位負責人申請動火作業時間：同意

屬地負責人意見同簽字（請人）

年月日

時

分

簽字（屬地負責人）

年月日

時

分安全管理部門意見：同意

動火審批人意見同簽字

年月日

時

分

簽屬負責人）

年月日

時

分實施動火作業時間：同意

完工驗收：場作業器具清理到位，無火種殘留簽字（動火人）

年月日

時

分簽（申請人）

年月日

時

分

□eq\o\ac(□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)動火作業級別特申請單位

一級動火單位

級

申請人

動火作業負責人

編號20190221-01）會簽單位安環部動火地部位）動火內容、方式動火時間

需要動火的點作業內容、作業方式自******月**日**時**分至******月**日**時**止施工單位動火人

有資質人員

施工單位名稱特殊工種類別

證件類別

施工負責人特殊工種證號

負責人證件號動火人監火人

特殊工種類別監火人員，經過培訓考試

特殊工種證號監火資格證號

人員證號采樣分析時間

*****

年月日時分

年月日時分采樣分析分析可氣體結果分析人員簽字危害辨識

采樣部位作業環境大氣設備容器管內部有毒氣體火災爆中和觸電機傷高墜物體打坍其：

屬地負涉及的其他特殊作業序號

關聯的特種作業、如高處作業（編號）等安全措施

確認人（簽字）

責人簽字確認

動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件斷開與動火設備相連的所有管線，加盲板（）塊動火點周圍的下水井地漏地電纜溝等已清除易燃易爆物并采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離罐區內動火點同一圍堰內和防火間距內的儲罐不同時進行脫水作業高處作業已采取防火花飛濺措施動火點周圍易燃物已清除電焊回路線已接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于現場配備消防蒸汽帶（），滅火器（）個，鐵鍬（），石棉布（）塊其他安全措施：（如警線、監護人）………………

屬地屬地屬地屬地施工單位施工單位施工單位施工單位施工單位屬地

（只一人）施工單位負責人簽字確認安全教育人：動火作業負責人、工單位負責人申請動火作業時間：同意

屬地負責人意見同簽字（請人）

年月日

時

分

簽字（屬地負責人）

年月日

時

分安全管理部門意見：同意

動火審批人意見同簽字

年月日

時

分

簽字（分管安全負責人、總工程師或安全總監）實施動火作業時間：同意

年月日時分完工驗收：場作業器具清理到位，無火種殘留簽字（動火人）

年月日

時

分簽（申請人）

年月日

時

分

□eq\o\ac(□,)□eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)eq\o\ac(□,)動火作業級別：

特級

一二

編號：如（）申請單位

動火單位

申請人

動火作業負責人

會簽單位

安環部動火地部位）動火內容、方式動火時間

需要動火的點作業內容、作業方式自******月**日**時**分至******月**日**時**止施工單位動火人

有資質人員

施工單位名稱特殊工種類別

證件類別

施工負責人特殊工種證號

負責人證件號動火人監火人

特殊工種類別監火人員，經過培訓考試

特殊工種證號監火資格證號

人員證號采樣分析時間

*****

年月日時分

年月日時分采樣分析分析可氣體結果分析人員簽字危害辨識

采樣部位作業環境大氣設備容器管內部有毒氣體火災爆中和觸電機傷高墜物體打坍其：

屬地負涉及的其他特殊作業序號

關聯的特種作業、如高處作業（編號）等安全措施

確認人（簽字）

責人簽字確認

動火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件斷開與動火設備相連的所有管線，加盲板（）塊動火點周圍的下水井地漏地電纜溝等已清除易燃易爆物并采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離罐區內動火點同一圍堰內和防火間距內的儲罐不同時進行脫水作業高處作業已采取防火花飛濺措施動火點周圍易燃物已清除電焊回路線已接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接乙炔氣瓶（直立放置）、氧氣瓶與火源間的距離大于現場配備消防蒸汽帶（），滅火器（）個，鐵鍬（），石棉布（）塊其他安全措施：（如警線、監護人）………………

屬地屬地屬地屬地施工單位施工單位施工單位施工單位施工單位屬地

（只一人）施工單位負責人簽字確認安全教育人：動火作業負責人、工單位負責人申請動火作業時間：同意

屬地負責人意見同簽字（請人）

年月日

時

分

簽字（屬地負責人）

年月日

時

分安全管理部門意見：同意

動火審批人意見同簽字

年月日

時

分

簽字（主要負責人、以及主要負責人授權的分管安全負責人、總工程師或安全總監）年

月日時分實施動火作業時間：同意

完工驗收：場作業器具清理到位，無火種殘留簽字（動火人）

年月日

時

分簽（申請人）

年月日

時

分

填說：1、2、≥≤0.5%；爆炸下限＜≤氣或30min，尤其是中午午餐休息后，必須重新檢3、安，4動火地必5、

在距墜落基準面2m以有可能墜落的高處進行的作業。墜落基準面指墜落處最點的水平面。

高處安作業證申請單位

作業單位

申請人

作業現場責人

作業證編號

如作業時間

自

年

月

日

時

分始至

年

月

日

時

分止作業地點作業內容作業高度

如：B1罐區管道架如：拆除棄管線2-5、5-15、15-30、以上

高處等級分（四級一級處作業（2m≤h≤5m二級處作（5m＜≤15m三級高處作業15m＜≤30m、級高處作業（h＞）作業類別作業單位作業人危害辨識

xx公司王XX

監護人涉及的其他特殊作業高處墜落灼燙

xxx動火作業編號：0080777）序號12345678910111213

安全措施作業人員身體條件符合要求作業人員著裝符合工作要求作業人員佩戴合格的安全帽作業人員佩戴安全帶、安全帶高掛低用作業人員攜帶有工具袋及安全繩作業人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，空氣呼吸器現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合安全規定垂直分層作業中間有隔離設施梯子、繩子符合安全規定石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定牢固采光、夜間作業照明符合作業要求采用并已采用/無需采用）防爆燈30m上高處作業配備通訊、聯絡工具

確認人作業現場負責人施工負責人作業人或監護人對安全措施進行確認后簽（至少人簽字確認）14

其他安全措施：

現場作業人員正穿戴勞保用品、監護人等

編制人：作業現場負責人實施安全教育人

作業現場責人

施工負責人生產單位作業負責人意見同意

簽字：車間主任

年

月

日

時

分作業單位負責人意見

同意

簽字：作業單位責人

年

月

日

時

分審核部門意見

同意

簽字：所屬單位負人

年

月

日

時

分審批部門意見

同意

簽字：設備管理部門負責人或工程部負責人年月日

時

分完工驗收

合格

簽字：作業現場負責人或安全

年

月

日

時

分

安全安全措利用各種吊裝機具將設、工件、器具、材料等吊起，使其發生置變化的作業過程。吊運人員及作業證號，揮人員及作業

＜級裝≤≤二級吊裝100t一級吊裝。證號。

吊裝安全作業證吊裝地點

xx車間

吊裝工具名稱

吊車

作業證編號

如20190221-01吊裝人員及特殊工種作業證號

監護人

xxx不超過當天

吊裝指揮及特殊工種作業證號作業時間

自

年

月

日

時

起吊重物質量（t）分始至年

月

日

時

分止序號1234567891011121314151617181920212223242526272829303132

吊裝內容行吊橫梁裝危害辨識物體打擊起重傷害等安全措施吊裝質量大于等于40t的重物和土建工程主體結構；吊裝物體雖不足40t，形狀復雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業條件特殊，已編制吊裝作業方案，且經作業主管部門和安全管理部門審查，報主管（副總經理/總工程師批準）指派專人監護，并監守崗位，非作業人員禁止入內作業人員已按規定佩戴防護器具和個體防護用品已與分廠（車間）負責人取得聯系，建立聯系信號已在吊裝現場設置安全警戒標志，無關人員不許進入作業現場夜間作業采用足夠的照明室外作業遇到（大雪/暴雨/大霧/六級以上大風停止作業檢查起重吊裝設備、鋼絲繩、纜風繩、鏈條、吊鉤等各種機具，保證安全可靠明確分工、堅守崗位，并按規定的聯絡信號，統一指揮將建筑物、構筑物作為錨點，需經工程處審查核算并批準吊裝繩索、纜風繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離人員隨同吊裝重物或吊裝機械升降，應采取可靠的安全措施，并經過現場指揮人員批準利用管道、管架、電桿、機電設備等作吊裝錨點，不準吊裝懸吊重物下方站人、通行和工作，不準吊裝超負荷或重物質量不明，不準吊裝斜拉重物、重物埋在地下或重物堅固不牢，繩打結、繩不齊，不準吊裝棱角重物沒有襯墊措施，不準吊裝安全裝置失靈，不準吊裝用定型起重吊裝機械（履帶吊車/胎吊車/矯式吊車等）進行吊裝作業，遵守該定型機械的操作規程作業過程中應先用低高度、短行程試吊作業現場出現危險品泄漏，立即停止作業，撤離人員作業完成后現場雜物已清理吊裝作業人員持有法定的有效的證件地下通訊局域網絡排水溝的蓋板，承重吊裝機械的負重量已確認，保護措施已落實起吊物的質量（）t，經確認，在吊裝機械的承重范圍在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護措施作業現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置作業高度和轉臂范圍內，無架空線路人員出入口和撤離安全措施已落實：A.示牌；B.指示燈在爆炸危險生產區域內作業，機動車排氣管已裝火星熄滅器結合現場實際情況制定現場夜間有充足照明：36V、24V12V防水燈；36V、24V、12V防爆型燈作業人員已佩戴防護器具

確認人作業現場負責人施工負責人作業人或監護人對安全措施進行確認后簽（至少2人簽字確認）33

其他安全措施：

編制人：作業現場責人實施安全教育人生產單位安全部門負責人（簽字作業單位安全部門負責人（簽字

作業現場負責人xxxxxx

施工負責人生產單位負責人（簽字作業單位負責人（簽字

xxxxxx

審批部門意見

同意簽字：設備管理部門負責人或程部門負人

年

月

日

時

分正式運行的電源上所接非永久性用電臨時用電安全作業證申請單位

作業單位

申請人

作業現場責人

作業證編號

如作業時間

自

年

月

日

時

分始至

年

月

日

時

分止作業地點電源接入點用電設備及功率作業人危害辨識

王xx

xx車間xx崗位工作電壓電焊機+功率大小電工證號觸電

380VT+身份證號序號

安全措施

確認人12345678910

安裝臨時線路人員持有電工作業操作證在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路達到相應的防爆等級要求臨時用電的單項和混用線路采用五線制臨時用電線路在裝置內不低于，道路不低于臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和“安全標志電纜埋深大于0.7m現場臨時用配電盤、箱有防雨措施臨時用電設施裝有漏電保護器，移動工具、手持工具“一機一閘一保護”有點設備、線路容量、負荷符合要求其他安全措施：編制人：

作業現場負責人施工負責人業人或監護人對安全措施進行確認后簽字（至少2人簽字確認）實施安全教育人

作業現場責人作業單位意見

同意簽字：施工單位負責人

年

月

日

時

分配送點單位意見

同意簽字：作業現場負責人

年

月

日

時

分審批部門意見

同意簽字：設備部門負責人或電氣負責人

年

月

日

時

分完工驗收

同意簽字：作業現場負責人或安全員年

月

日

時

分

受限空間作業證申請單位受限空間所屬單位

作業現場部門受限空間所在單位

申請人

作業現場責人受限空間名稱

作業編號

如設備名稱作業內容

受限空間內原有介質名稱作業時間

自

年

月

日

時

分始至

年

月

日

時

分止作業單位負責人監護人作業人涉及的其他特