作者：陳華單位：紅河衛生職業學院第三章

精神障礙的檢查與診斷第一節精神科醫患關系第二節精神障礙檢查第三節精神障礙診斷的原則和思路第四節精神科病歷書寫重點難點熟悉了解掌握精神障礙檢查及病史采集的內容；精神障礙診斷的原則和思路。精神科醫患關系的特點；精神檢查的技巧。精神科病歷書寫的特點；精神科標準化量表的使用。精神科醫患關系第一節（一）什么是醫患關系醫患關系是一種特殊的人際關系，是醫生和患者在圍繞尋求與提供醫療服務的過程中建立起來的，建立這種關系的唯一目的是為了促進患者的健康。精神科醫患關系精神科醫生本身既是可靠的診斷工具，也是有效的治療工具！（二）精神科醫患關系的重要性精神科臨床診斷的確定在很大程度上依賴完整、真實的病史和全面、有效的精神檢查，良好的的醫患關系是獲得真實信息的重要基礎

。良好的的醫患關系有助于患者進入并保持在治療過程中。良好的醫患關系可以為患者提供一個學習范本，讓患者在同醫生的交往中學會人際交往的一般準則，學會與他人溝通，培養信任感。良好的醫患關系，能促進醫患之間的相互理解、信任，減少醫療糾紛的發生。精神科醫患關系（三）如何建立良好的醫患關系相信醫患之間可以建立彼此信任的關系，患者是可以交流、溝通的；不以醫生本人的價值取向評判患者的價值觀和生活態度，尊重患者的人格、信仰和文化；要因時、因人，采用不同的方法建立疾病的因果聯系，或做出有意義的解釋，充分了解患者的疾病行為和情緒反應；在診斷和治療過程中，以人本主義態度給患者切實的醫療幫助；理解醫患關系是一個動態的關系，醫生應根據情況適時做出調整；醫患關系是圍繞著疾病的診療而形成的，也只應局限于求醫和提供醫療幫助的過程，不應發展任何超出此范圍的人際關系。精神科醫患關系精神障礙檢查第二節

（一）精神檢查的目的獲取必要信息以便確立診斷；從完整的“人”的角度了解患者；了解患者所處的環境；形成良好的醫患治療關系；向患者進行初步的精神衛生知識宣教，讓患者了解自己的病情。一、精神檢查1.開始面談檢查的開始，精神科醫生的首要任務是讓就診者先放松下來。應注意：（1）不受干擾的環境（2）自我介紹與稱謂（二）精神檢查的步驟如果患者在最初接觸時顯得迷惑混亂，醫生應考慮到患者是否存在焦慮、意識障礙、智力低下或癡呆的問題。如果確認患者存在嚴重的認知功能損害或意識障礙，就應該考慮向知情者詢問病史，同時使用其他方式完成對患者的精神檢查。一、精神檢查2.深入面談檢查轉入實質性內容，了解就診者的精神狀況，目前都存在哪些精神癥狀，精神癥狀的起因和演變等。應注意：（1）以開放性交談為主（2）主導談話一、精神檢查（二）精神檢查的步驟3.結束深入交談時間視問題的復雜性而定，

一般持續20~45分鐘。在交談臨近結束時，檢查者應該做一個簡短的小結，并且要詢問患者是否還有未提及的很重要的問題。對患者的疑問做出解釋和保證，如果對患者的進一步治療有安排，應向患者說明。最后同患者道別或安排下次就診的時間。一、精神檢查（二）精神檢查的步驟1.觀察2.傾聽3.提問4.非言語溝通5.肯定6.澄清7.代述8.重構9.鼓勵表達……（三）精神檢查的技巧一、精神檢查1.外表與行為2.情緒狀態3.言談與思維4.感知覺5.認知功能6.自知力（四）精神檢查的內容一、精神檢查1.意識障礙患者2.不合作患者（五）特殊情況的精神檢查一、精神檢查

病史主要來源于患者和知情者。但患者自述的病史往往不夠全面：缺乏對疾病的認識因而隱瞞事實；由于緊張拘束，遺漏了重要事件；不合作、緘默不語。因此，向知情者（包括與患者共同生活的親屬，如配偶、父母、子女；與之共同學習和工作的同學、同事；與之關系密切的朋友、鄰里，也包括既往曾為患者診療過的醫務人員）了解情況常常是必要的。同時，醫生應該爭取與患者家屬建立戰略聯盟，使家屬成為治療的正性因素。二、病史采集1.一般資料2.主訴3.現病史4.既往史5.個人史6.家族史（一）病史采集的內容二、病史采集病史收集的程序，可以因患者具體情況而定。在一般情況下，醫生應首先同患者談話，其次才是家屬，而且同家屬交談前應先征得患者的同意，使患者感到自己是受尊重的。同家屬談話時，患者是否在場，可由患者自己決定。我國精神科醫生習慣首先向患者家屬或其他知情人采集病史，這可能與我國非自愿住院患者占絕大多數有關，患者因不愿意住院而對醫生采取抵觸態度，促使醫生首先向家屬或知情人了解病史。（二）病史采集的程序二、病史采集某個信息用來作為診斷和治療的依據而予以采用時，可以根據其可采信的程度來決定是否最終采用。1.信息來源全面、明確、無矛盾。2.信息來源雖欠全面，但明確且無矛盾。3.信息來源不全面、不明確，但高度懷疑其存在。4.不同來源的信息相互矛盾。二、病史采集1.與患者晤談2.與家屬和知情人晤談3.收集患者的書寫材料4.復習既往病歷記錄……（四）病史采集的方法二、病史采集

三、軀體檢查（一）目的和意義許多軀體疾病會伴發精神癥狀甚至以精神行為癥狀作為首發表現，而相當比例的精神障礙患者也同時伴有軀體疾病，應對患者進行全面的軀體及神經系統檢查。（二）內容重點是血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征，還包括自主神經功能紊亂癥狀、軀體外傷疤痕（特別要注意自傷自殺的痕跡）、甲狀腺、水腫征象等。

四、標準化量表（一）智力測驗韋氏成人智力量表（WechslerAdultIntelligenceScale，WAIS）（二）人格測驗明尼蘇達多相個性調查表（MinnesotaMultiphasicPersonalityInventory，MMPI）

（三）精神癥狀評定量表1.陽性與陰性癥狀量表（PositiveandNegativeSyndromeScale，PANSS）2.漢密爾頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）3.漢密爾頓焦慮量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）4.藥物副反應量表（TreatmentEmergentSymptomScale，TESS）5.簡明精神狀況量表（Mini-MentalStateExamination，MMSE）6.患者健康問卷抑郁自評量表（PatientHealthQuestionair-9，PHQ-9）四、標準化量表

五、實驗室檢查（一）常規檢查（二）毒理學檢查（三）血藥濃度監測

六、特殊檢查（一）腦電圖（二）頭顱CT及MRI精神障礙診斷的原則和思路第三節

（一）癥狀學診斷（二）等級診斷（三）共病診斷一、診斷原則

首先確認癥狀（symptoms，S）然后從癥狀構筑綜合癥（syndrome，S）由綜合癥引出各種可能的疾病學診斷（hypothesisdiagnoses，D1）通過鑒別和排除假設診斷（differentiateddiagnoses，D2）最終做出疾病分類學診斷（nosologydiagnosis，D3）二、診斷思路

（二）多軸診斷DSM-Ⅳ的五軸診斷觀點：軸I：臨床綜合征，或可能的臨床焦點問題。一般情況下是主要診斷。軸Ⅱ：人格障礙、精神發育遲滯。側重于病前人格和智力發育方面的問題。軸Ⅲ：一般軀體狀況。軀體疾病的診斷對于精神障礙的處理具有重要意義，而且經常成為臨床風險評估的重要內容。軸Ⅳ：心理、社會、環境影響因素。根據一般正常人在類似情況下的體驗來進行評估。軸Ⅴ：目前和過去1年內的社會功能大體評估。對康復計劃和預后估計具有指導意義。軸I至軸Ⅲ都可以作為臨床的主要診斷，軸Ⅳ和軸Ⅴ作為補充資料。二、診斷思路

DSM—IV臨床定式訪談（StructuredClinicalInterviewforDSM-IV，axisI，PatientVersion，SCID-I/PSCID）、簡明國際神經精神訪談（theMINI-InternationalNeuropsychiatricInterview，MINI）復合性國際診斷交談表（CompositeInternationalDi