2012年1月HRD2012年度青島保險手冊第一頁，共六十一頁。目錄注意事項保險事項辦理保險事故理賠舉例保險服務2012年度保險方案前言

2011與2012保險的調(diào)整項目

第二頁，共六十一頁。前言 近年來重大疾病發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)年輕化、大眾化現(xiàn)象。根據(jù)疾控中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，重大疾病之一的癌癥發(fā)病率近年上升很快，且癌譜正在由不發(fā)達地區(qū)朝發(fā)達地區(qū)變化。在社會大環(huán)境下，且根據(jù)阿朗近幾年醫(yī)療保險的理賠數(shù)據(jù)統(tǒng)計，員工的癌癥發(fā)病率達到0.17%的水平，而且患者的年齡分布也出現(xiàn)年輕化的特征。 從醫(yī)保實施情況看，相對于門診醫(yī)療而言，真正的醫(yī)療風險還是來自于包括癌癥在內(nèi)的重大疾病的重大醫(yī)療費用的支出，患者個人及其家庭對此不堪重負。因此，一些發(fā)達國家的商業(yè)醫(yī)療保險中，重大疾病也是最主要的險種之一。 補充醫(yī)療保險的最主要目的是轉(zhuǎn)移員工因疾病產(chǎn)生高昂的醫(yī)療費用而影響正常的生活的風險，在員工最需要幫助的時候得到更多的保障，最大程度減少患重疾員工的經(jīng)濟負擔和精神負擔，與之共度難關。因此，我們對2012年員工補充醫(yī)療保險方案各項目的比重作了結(jié)構(gòu)性的調(diào)整，對越來越昂貴的重大疾病治療的風險盡可能給員工提供保障，為此，2012年度的員工補充醫(yī)療保險方案中將設置門急診年免賠額300元/人新條款，與此同時，將重疾保額從5萬提高12萬，以有效化解重大疾病醫(yī)療風險，極大提高補充醫(yī)保的保障功能。第三頁，共六十一頁。目錄注意事項保險事項辦理保險事故理賠舉例保險服務2012年度保險方案前言

2011與2012保險的調(diào)整項目

第四頁，共六十一頁。2012與2011保險的調(diào)整項目

2011年2012年員工重大疾病醫(yī)療保險保額5萬保額12萬員工補充門急診醫(yī)療保險無年度理賠起付線300元家屬補充醫(yī)療保險（選擇B）繳納340元/人/年繳納640元/人/年保健潔牙每年一次，限額85元每年一次，限額90元鑒于2011年的保險費用較去年有所上調(diào)，且醫(yī)療保險理賠率居高不下，2012年員工門急診理賠設置免賠額，家屬醫(yī)療保險費用將適當上調(diào)。第五頁，共六十一頁。目錄注意事項保險事項辦理保險事故理賠舉例保險服務2012年度保險方案前言

2011與2012保險的調(diào)整項目

第六頁，共六十一頁。2012年度保險方案◆保險內(nèi)容一覽表◆各項保險責任說明◆保險責任免除◆就診醫(yī)院規(guī)定◆門急診理賠藥量規(guī)定第七頁，共六十一頁。2012年保險內(nèi)容一覽表被保險人保險項目保險責任保險金額備注員工(在編員工、勞務派遣員工適用)人身保險疾病、意外身故及意外殘疾月基本工資×36死亡按保額賠付(既往癥按50％保額賠付，最高限額50萬)；殘疾根據(jù)程度不同按比例賠付。境內(nèi)外出差急性病、意外身故及意外殘疾月基本工資×(36+48)補充醫(yī)療保險補充門急診40,000元門急診合理費用在理賠起付線300元以上部分按90%理賠，自費藥品中“國藥準字號”的藥品理賠按70%；在定點醫(yī)院保健潔牙一次，限額90元住院醫(yī)療保險住院100%。意外醫(yī)療10,000元100%重大疾病保險120,000元定額賠付女性生育保險5,000元扣除社保生育醫(yī)療補貼后，按100％比例賠付境外醫(yī)療保險急性病治療或意外醫(yī)療100,000元賠付比例100%醫(yī)療轉(zhuǎn)送或遺體遣返50,000元賠付比例100%行李物品損失30,000元賠付比例100%家屬(在編員工適用)子女(0-18周歲)門急診醫(yī)療及住院醫(yī)療30,000元賠付比例可以選擇：選擇A：門急診及住院賠付均為50%(選擇A無需付費)；選擇B：門急診90%，住院100%(選擇B需繳納640元/人年，該費用將從工資中扣除。雙職工子女：門急診90%，住院100%(無需付費)。配偶(60周歲以下)門急診、住院醫(yī)療保險(無女性生育保險）30,000元第八頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工人身險意外身故被保險人在保險有效期間內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)身故的，保險人給付意外身故保險金，對該被保險人的保險責任終止。若該被保險人已理賠過意外殘疾，則其意外殘疾、意外身故保險金的累計給付金額以其對應的保險金額（36倍月薪）為限。疾病身故被保險人在保險有效期間內(nèi)，因疾病導致身故，保險人給付疾病身故保險金（36倍月薪），對該被保險人的保險責任終止。對于每年度投保前患有既往癥的被保險人保險金額為18倍月薪,最高不超過50萬。第九頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工人身險意外殘疾

被保險人在保險有效期間內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)造成《平安團體意外傷害保險條款》所附“殘疾程度與給付比例表”（附件一）所列殘疾程度之一者，保險人按該表所列比例乘以其保險金額（36倍月薪）給付“意外殘疾保險金”。如第一百八十日治療仍未結(jié)束，則按第一百八十日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)“殘疾程度與給付比例表”給付“意外殘疾保險金”。被保險人因同一意外傷害事故造成“殘疾程度與給付比例表”所列殘疾程度兩項以上者，保險人給付各對應項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，僅給付一項殘疾保險金；若殘疾項目所屬殘疾等級不同時，給付較嚴重項目的殘疾保險金。該次意外傷害事故導致的殘疾合并前次殘疾可領較嚴重項目殘疾保險金者，按較嚴重項目標準給付，但前次已給付的殘疾保險金（投保前已患或因責任免除事項所致“殘疾程度與給付比例表”所列的殘疾視為已給付殘疾保險金）應予以扣除。第十頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工人身險境內(nèi)外出差期間急性病、意外身故及意外殘疾在保險有效期間內(nèi)，境內(nèi)外出差期間被保險人在遭遇意外傷害事故導致意外身故、意外殘疾或因急性病導致身故,保險人按約定保險金額84（36+48）倍月薪賠付，或根據(jù)殘疾等級以保險金額84（36+48）倍月薪的相應比例賠付，被保險人的賠付金額以84（36+48）倍月薪為限。境內(nèi)外出差人身保險的保險期間為被保險人出發(fā)登上交通工具起至返回離開交通工具止。第十一頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工補充醫(yī)療險補充門急診醫(yī)療在本保險有效期間內(nèi)，保險人對被保險人因疾病進行門診、急診治療所發(fā)生的符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理部門規(guī)定的由個人自負的合理門急診醫(yī)療費用（包含當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費診療項目費用與藥品費用；當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的藥品費用（僅“國藥準字”）按70%比例賠付）,在年度累計就診金額超過300元的，自300元以上起按90％比例賠付，保險年度累計給付以保險金額為限。在保險有效期間內(nèi)，被保險人可在指定醫(yī)院進行每年一次的常規(guī)洗牙，所發(fā)生的合理醫(yī)療費用保險人按100%比例給付，最高給付RMB90元。門急診用藥量：急診小于7天；門診小于14天，包括中藥；慢性病（高血壓、心臟病、糖尿病）小于一個月。第十二頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工補充醫(yī)療險補充住院醫(yī)療在本保險有效期間內(nèi)，保險人對被保險人因疾病事故進行住院治療所發(fā)生的符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理部門規(guī)定的由個人自負的合理住院醫(yī)療費用（包含當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費診療項目費用與藥品費用；當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的藥品費用（僅“國藥準字”按70%比例賠付））按照100%比例賠付，累計給付以保險金額為限。第十三頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工補充醫(yī)療險重大疾病在保險有效期內(nèi)被保險人經(jīng)縣（區(qū)）級以上醫(yī)院診斷(新投保員工有30天等待期,續(xù)保員工無等待期)初次罹患符合《平安團體重大疾病保險》條款定義的30種重大疾病，保險人按保險金額12萬元給付重大疾病保險金，對該被保險人保險責任終止。30種重大疾病名稱（詳細釋義見附件二）：惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、重要器官移植或造血干細胞移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）、多個肢體缺失、急性或亞急性重癥肝炎、良性腦腫瘤、慢性肝功能衰竭失代償期、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、深度昏迷、雙耳失聰、雙目失明、癱瘓、心臟瓣膜手術(shù)、嚴重阿爾茨海默病、嚴重腦損傷、嚴重帕金森氏病、嚴重Ⅲ度燒傷、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓、嚴重運動神經(jīng)元病、語言能力喪失、重型再生障礙性貧血、主動脈手術(shù)、嚴重的多發(fā)性硬化、嚴重的Ⅰ型糖尿病、侵蝕性葡萄胎（或稱惡性葡萄胎）、系統(tǒng)性紅斑狼獊并發(fā)重度的腎功能損害、嚴重的原發(fā)性心肌病。第十四頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工補充醫(yī)療險女性生育在本保險有效期間內(nèi)，保險人對女性被保險員工在符合國家計劃生育法規(guī)條件下支出的符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療管理部門規(guī)定的由個人自負的下列醫(yī)療費用（包含當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費診療項目費用與藥品費用；當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的藥品費用（僅“國藥準字”按70%比例賠付）））保險人對于超過醫(yī)保的生育醫(yī)療補貼部分按照100%比例賠付（補貼扣除的額度按各地醫(yī)保的補貼額度），女性生育理賠金額累計限5000元：孕婦孕產(chǎn)期檢查費；產(chǎn)婦分娩的費用（不包括嬰兒費用）；已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支付的醫(yī)療費用,已婚者由于節(jié)育手術(shù)（上環(huán)、取環(huán)和結(jié)扎）的醫(yī)療費用；孕產(chǎn)期檢查費指建立孕婦保健卡（北京地區(qū)為生育服務證）后并事先預約符合當?shù)厣t(yī)療保險規(guī)定的檢查費用；女性生育保險不包括保胎、安胎、產(chǎn)后檢查、流產(chǎn)后的檢查、建立孕婦保健卡前檢查的費用；女性員工生育必須先走醫(yī)保結(jié)算流程；保險公司理賠時，扣除醫(yī)保統(tǒng)籌、醫(yī)保生育醫(yī)療補貼等醫(yī)保承擔部分給予醫(yī)保范圍內(nèi)的理賠。第十五頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工意外醫(yī)療險意外醫(yī)療被保險人在保險有效期間內(nèi)，因遭受意外事故并在醫(yī)院進行治療，保險人就其事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)實際支出的合理醫(yī)療費用（包含當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費診療項目費用與藥品費用；當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的藥品費用（僅“國藥準字”按70%比例賠付））給付“意外傷害醫(yī)療保險金”。被保險人不論一次或多次發(fā)生意外保險事故，保險人均按上述規(guī)定分別給付“意外傷害醫(yī)療保險金”，但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額為限，累計給付金額達到其保險金額時，對該被保險人的該項保險責任終止。若被保險人發(fā)生工傷保險，在工傷保險結(jié)算后，被保險人在醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥及醫(yī)保范圍內(nèi)的各項醫(yī)療項目費用仍可向保險公司提出理賠申請。交通意外事故，雖該項醫(yī)療費不屬于醫(yī)保結(jié)算范圍，但被保險人在醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥及醫(yī)保范圍內(nèi)的各項醫(yī)療項目費用仍可向保險公司提出理賠申請。（有第三方支付的除外）。第十六頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工境外公務險境外意外、急性病醫(yī)療

在保險有效期間內(nèi)，被保險人因公在中國境外（包括香港、澳門、臺灣）因遭受意外傷害(包括綁架和搶劫)事故，保險人對被保險人自該意外傷害事故發(fā)生之日起180日以內(nèi)所支出的合理醫(yī)療費用，或被保險人因公在中國境外（包括香港、澳門、臺灣）因患急性病就診（急診或住院）所花費的合理醫(yī)療費用所支出的合理醫(yī)療費用，保險人按100%比例給付境外醫(yī)療保險金。被保險人在中國境外（包括香港、澳門、臺灣）不論一次或多次發(fā)生意外傷害或急性病醫(yī)療保險事故，保險人均按規(guī)定分別給付“境外醫(yī)療保險金”，但累計給付金額以不超過該被保險人的保險金額10萬元為限，累計給付金額達到其保險金額時，對該被保險人保險責任終止。被保險人因第三者造成傷害而引起的醫(yī)療費中依法由第三者承擔的部分，保險人不負給付保險金責任。第十七頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工境外公務險境外醫(yī)療轉(zhuǎn)送及遺體遣返被保險人在中國境外（包括香港、澳門、臺灣）因急性病或意外事故導致就醫(yī)，因就診所在國醫(yī)療條件限制，經(jīng)保險人同意，可以轉(zhuǎn)就近國或回中國大陸就診，轉(zhuǎn)送費用由保險人承擔；但不賠償任何因第三者提供服務的費用，或任何已經(jīng)包括在旅行費用中的支出。被保險人在中國境外（包括香港、澳門、臺灣）因意外事故或急性病導致身故，保險人對遺體處理及遺體遣返所需的費用按實際支出給付遺體遣返保險金。若被保險人在醫(yī)療轉(zhuǎn)送途中發(fā)生死亡事故，又繼續(xù)遺體遣返的，保險人按實際轉(zhuǎn)送及遺體遣返的支出累計給付保險金。第十八頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工境外公務險境外個人行李物品損失

在中國境外（包括香港、澳門、臺灣）被保險人因行李和行李中物品（包括隨身物品）被盜竊或搶劫造成的損失，保險人給予行李或行李物品損失補償，累計給付最高以保險金額3萬元為限。行李物品損失包括：行李、行李中物品、隨身物品、旅行證件被盜搶后重制的費用、以及為重置證件而支出的必要的、合理的交通費用和住宿費用。

保險人對下列物品每次事故限額賠償如下：手表： RMB2000.00

攝影攝像器材：RMB1500.00

移動電話： RMB1000.00

電腦： RMB10000.00

現(xiàn)金： RMB20000.00第十九頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工家屬醫(yī)療險（在編員工適用）門急診、住院醫(yī)療（無女性生育保險）——員工配偶在保險有效期間內(nèi)，保險人對被保險人（員工配偶)因疾病進行門診、急診或住院治療所發(fā)生的符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理部門規(guī)定的由個人自負的合理醫(yī)療費用，按選擇A、選擇B比例給付（包含當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費診療項目費用與藥品費用；及當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的藥品費用（僅“國藥準字”）

）

。按約定比例賠付，保險年度累計給付以保險金額（門急診、住院合計）3萬元為限。選擇A：門急診和住院均為50%賠付，全額自費的藥品按35%比例賠付（僅“國藥準字”）；選擇B：門急診90%賠付，住院100%賠付，全額自費的藥品按70%比例賠付（僅“國藥準字”）；員工配偶門診和住院不強求使用醫(yī)保卡，但住院理賠時模擬有醫(yī)保理賠，即應由醫(yī)保承擔部分不屬于保險公司理賠范圍。門急診用藥量：急診小于7天；門診小于14天，包括中藥；慢性病（高血壓、心臟病、糖尿病）小于一個月。第二十頁，共六十一頁。保險方案——各項保險責任說明：員工家屬醫(yī)療險（在編員工適用）門急診、住院——員工子女在保險有效期間內(nèi)，保險人對被保險人（員工子女)因疾病進行門診急診或住院治療所發(fā)生的符合當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理部門規(guī)定的由個人自負的合理門急診、住院醫(yī)療費用,按選擇A、選擇B或雙職工子女的約定比例進行理賠（包含當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費診療項目費用與藥品費用；及當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定全額自費的藥品費用（僅“國藥準字”））

。保險年度累計給付以保險金額（門急診、住院合計）3萬元為限。選擇A：門急診和住院均為50%賠付，全額自費的藥品按35%比例賠付（僅“國藥準字”）；選擇B及雙職工子女：門急診90%賠付，住院100%賠付，全額自費的藥品按70%比例賠付（僅“國藥準字”）；

門急診用藥量：急診小于7天；門診小于14天，包括中藥；慢性病（高血壓、心臟病、糖尿病）小于一個月。

第二十一頁，共六十一頁。保險方案——保險責任免除投保人對被保險人故意殺害、傷害；被保險人故意自傷、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事強制措施或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力的除外；被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品；被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機動車；戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；核爆炸、核輻射或核污染；被保險人因醫(yī)療事故、藥物過敏或精神和行為障礙（依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》確定）導致的傷害；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；被保險人從事潛水、跳傘、攀巖、蹦極、駕駛滑翔機或滑翔傘、探險、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；被保險人的性病治療；被保險人在非保險公司指定或者認可的醫(yī)院治療；被保險人康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床等的治療；被保險人在武警醫(yī)院、職工醫(yī)院、指定醫(yī)院的外賓病區(qū)和合資、獨資病房（醫(yī)院）、外設門診部等治療以及作為診所、康復、護理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構(gòu)。第二十二頁，共六十一頁。保險方案——保險責任免除被保險人因牙護理，如牙移植、義齒、鑲牙、牙體缺損修復、烤瓷牙等發(fā)生的醫(yī)療費用，以及口腔修復、口腔正畸、口腔保健及美容所發(fā)生的費用；（被保險人因齲齒、牙髓病、牙隱裂所引起的補牙、治牙神經(jīng)、拔牙、阻生齒治療以及牙周組織疾病，如牙周炎、牙齦炎、根周炎（治療中的潔牙費用屬洗牙責任理賠），所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)的合理醫(yī)療費用，屬于保險人保險責任范圍）被保險人因皮膚色素沉著、面部痤瘡、面膜，疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、治療白發(fā)、治療禿發(fā)、植發(fā)、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目的治療；被保險人因矯形治療：如腋臭、口吃、鼻鼾手術(shù)（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥除外）、平足等項目發(fā)生的醫(yī)療費用；被保險人如減肥、增胖、增高等項目；各種健康體檢項目：如體檢、疾病普查等項目；各種預防、保健性療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護理的診療項目：如各種疫苗預防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目發(fā)生的醫(yī)療費用及各種保健費；被保險人因整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導致的醫(yī)療事故所致的相關費用；被保險人因驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器的費用；被保險人因治療近視和斜視眼等屈光不正發(fā)生的費用；被保險人治療不孕、不育癥、人工受孕，性功能障礙及由此導致的并發(fā)癥的相關費用；被保險人所發(fā)生的當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定自費的醫(yī)療費用；（僅符合保險方案中描述的全額自費藥“國藥準字”按70%比例賠付）第二十三頁，共六十一頁。保險方案——保險責任免除各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等；被保險人（主要指新入司員工、家屬）在保險有效期外發(fā)生的醫(yī)療費用；被保險人（員工公務出境除外）在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的；代配藥、外配藥、代診的醫(yī)療費；（注：就診費用對應病歷中寫明為代診、代配藥即判斷為免除責任）無相關主述、疾病診斷的病史，直接配藥、取藥或檢查的；（注：就診費用對應病歷中沒有寫病史，即判斷為免除責任。直接寫藥品等非疾病診斷內(nèi)容，也屬于無相關主述、疾病診斷的病史）索賠時未與醫(yī)療發(fā)票同時提供電腦打印的費用明細清單的或蓋收費章注明藥品價格處方的；上海地區(qū)及北京地區(qū)投保時告知有醫(yī)保人員未使用社保卡或醫(yī)保卡進行診治，未提供醫(yī)保專用正式發(fā)票進行索賠的（被保險人出差無法使用社保卡或醫(yī)保卡、無社保卡或醫(yī)保卡的被保險人該項不作為除外責任）；2012年1月1日前已患重大疾病的被保險人，重大疾病責任免除；被保險人患精神病、精神分裂癥所導致的意外保險事故；被保險人以捐獻身體器官為目的的醫(yī)療行為；被保險人支出的醫(yī)療費用中依法應由第三者賠償?shù)牟糠?肇事者逃逸或無賠償能力的除外)。第二十四頁，共六十一頁。保險方案——保險責任免除員工境外公務行李物品損失險責任免除：動植物；金銀、珠寶飾物、文物、鑰匙、毛皮飾物、槍械、軟件、音響或圖片等錄制器材及輔助設備。文件、帳冊、圖紙、證件（不包括旅行證件）、銀行卡、有價證券、票據(jù)、技術(shù)資料及其他不易鑒定價值財產(chǎn)；運動器械、交通運輸工具及其部件；眼鏡、隱形眼鏡、助聽器、假肢、假牙或牙橋；易腐易耗物品；職業(yè)/專業(yè)用器械；樂器、藝術(shù)品、古董、家具、收藏品；錄制于磁帶、記錄卡、磁盤或其他類似設備上的數(shù)據(jù)的遺失；被保險人因下列活動造成的財產(chǎn)損失不予賠付：從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；被保險人的違法、過失行為；發(fā)生未經(jīng)有關部門認定或無外來明顯痕跡的盜竊、搶劫所致財產(chǎn)損失。第二十五頁，共六十一頁。保險方案——就診醫(yī)院規(guī)定南京地區(qū)、成都地區(qū)、青島地區(qū)就診醫(yī)院見指定醫(yī)院清單（附件三）。北京地區(qū)就診醫(yī)院： 1、員工需持本人醫(yī)保卡在醫(yī)保定點公立醫(yī)院就診（理賠時必須持醫(yī)保專用正式發(fā)票申請辦理）； 2、員工家屬：持醫(yī)保卡就診，需在醫(yī)保定點公立醫(yī)院就診（理賠時必須持醫(yī)保專用正式發(fā)票申請辦理）；無醫(yī)保卡就診，需在保險公司指定醫(yī)院清單中擇醫(yī)就診。上海地區(qū)就診醫(yī)院規(guī)定：醫(yī)保定點公立醫(yī)院。除上述以外地區(qū)就診醫(yī)院規(guī)定：二級以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院。就診時應遵守各地醫(yī)保規(guī)定，如上海地區(qū)及北京地區(qū)必須使用社保卡或醫(yī)保卡等。注：對于二、三、四的醫(yī)院規(guī)定中：不包括武警醫(yī)院、職工醫(yī)院、康復醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、家庭病房、按摩醫(yī)院、掛床、指定醫(yī)院的外賓病區(qū)、特診病區(qū)、特診病房、特需病區(qū)、特需病房和合資、獨資病房（醫(yī)院）、外設門診部等治療以及在非保險人指定或認可的醫(yī)院治療；也不包括作為診所、康復、護理、休養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構(gòu)。（清單中列明的除外。）第二十六頁，共六十一頁。保險方案——門急診理賠藥量規(guī)定門急診理賠藥量規(guī)定： 急診小于7天； 門診小于14天，包括中藥； 慢性病（高血壓、心臟病、糖尿病）小于一個月注：藥量超過上述規(guī)定所產(chǎn)生的費用不屬于保險范圍，保險公司將不再理賠超過藥量的部分。第二十七頁，共六十一頁。目錄注意事項保險事項辦理保險事故理賠舉例保險服務2012年度保險方案前言

2011與2012保險的調(diào)整項目

第二十八頁，共六十一頁。理賠案例介紹案例一某員工因突患心臟病到保險公司指定醫(yī)院看了一次門診，花費現(xiàn)金920元，其中全額自費項（無“國藥準字”自費藥）200元。經(jīng)診斷需住院手術(shù)，住院期間共花費8500元，其中醫(yī)保結(jié)算5270元，自費項合計800元（無“國藥準字”自費藥）。出院后又復診了一次，共花費360元，其中自費項為300元（自費項中260元為“國藥準字”藥品費）。問該員工共可獲得多少理賠金？答：第一次門診醫(yī)療理賠金：（總費用-部分自費費用-全額自費費用-起付線）*90%=（920-200-300）*90%=378元住院醫(yī)療理賠金：總費用-部分自費費用-全額自費費用=8500-5270-800=2430元第二次門診醫(yī)療理賠金：（總費用-全額自費費用）*90%+國藥準字自費藥*70%=（360-300）*90%+260*70%=236元

該員工共可獲得理賠金：378+2430+236=3044元第二十九頁，共六十一頁。理賠案例介紹案例二某員工騎摩托車轉(zhuǎn)彎時，與一輛轎車發(fā)生碰擦，導致腿部擦傷。交警認定員工和轎車駕駛員各付50％的責任。事后，員工到醫(yī)院進行治療，共花費2600元，其中自費項270元（無“國藥準字”自費藥）。問：該員工共可理賠多少元？答：交通事故導致的醫(yī)療屬于意外醫(yī)療，不屬于醫(yī)保結(jié)算范圍，但該員工可以申請意外醫(yī)療理賠。因為員工和對方各有50％的責任，所以醫(yī)療費用的一半應由對方承擔，保險公司按約定方式理賠（詳見注意事項6）。

理賠金 ＝（醫(yī)療總費用－部分自費項－自費項－對方承擔費用）*50% ＝（2600－270－2600/2）*50% ＝515元該員工共可獲得理賠金：515元。第三十頁，共六十一頁。理賠案例介紹案例三

某女員工（參加青島醫(yī)保），于2012年度3月建立孕產(chǎn)婦保健手冊后，產(chǎn)前檢查共花費2000元，其中自費項800元（自費項中40元為“國藥準字”藥品費），。在2011年11月分娩時共花費7000元，其中自費項1160元（自費項中360元為“國藥準字”藥品費），醫(yī)保結(jié)算2300元。該員工所有的檢查和分娩都是在青島地區(qū)。問：該員工共可理賠多少元？答：產(chǎn)檢和分娩理賠金=（產(chǎn)檢總費用-產(chǎn)檢自費費用+自費藥（“國藥準字”）*70%）+（分娩總費用-自費費用-醫(yī)保結(jié)算費用+自費藥（“國藥準字”）*70%）即：（2000-800+40*70%）+（7000-1160-2300+360*70%）=5020元該員工的理賠金額大于保額5000元，按理賠金額給付，所以獲得的理賠金額為5000元。第三十一頁，共六十一頁。案例四

某員工體檢時發(fā)現(xiàn)胃部有腫塊，經(jīng)醫(yī)院再次檢查后確診為胃部惡性腫瘤，馬上進行胃癌根治手術(shù)，術(shù)后病理切片報告:惡性腫瘤已是晚期且伴有擴散.在三級醫(yī)院住院手術(shù)治療。在三級醫(yī)院共花費醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費9400元，其中統(tǒng)籌支付4930元，自費項2100元（無“國藥準字”自費藥）

。出院后在門診進行化療（2012年首次門診就診），用去醫(yī)藥費3300元（自費藥2100元，其中“國藥準字”1000元）。問：該員工總共可獲得保險賠償金額是多少？答：保險公司將賠付該員工住院、門診就診中屬醫(yī)保范圍的自負部分醫(yī)療費。1、三級醫(yī)院住院醫(yī)療理賠金=住院總費用-自費費用-醫(yī)保結(jié)算費用=9400-2100-4930=2370元；2、門診醫(yī)療理賠金=（門診總費用-自費費用-起付線）*90%+自費藥（“國藥準字”）*70%=（3300-2100-300）*90%+1000*

70%=1510元3、重大疾病理賠金：12萬該員工共獲得保險理賠金：2370+1510+120000=123880元理賠案例介紹第三十二頁，共六十一頁。案例五

某員工因公務出境，在境外期間遭遇搶劫，被搶現(xiàn)金3000元美金，數(shù)碼相機一個，且左手被刺一刀。該員工立即去當?shù)鼐綀缶S后去醫(yī)院就診共花去醫(yī)療費200美元。請問該員工可以向保險公司索賠多少理賠金？答：該員工在境外遭到搶劫，所幸未遭到不測，但發(fā)生的醫(yī)療費、現(xiàn)金、數(shù)碼相機屬于保險公司理賠范圍，該員工可索賠：1、醫(yī)療費：200*6.8（就診時美元對人民幣匯率）=1360元人民幣2、現(xiàn)金：3000*6.8（就診時美元對人民幣匯率）=20400元人民幣，最高賠付20000元3、數(shù)碼相機：原購買發(fā)票金額3800元，最高賠付1500元。該員工得到理賠金額：1360+20000+1500=22860元人民幣理賠案例介紹第三十三頁，共六十一頁。目錄注意事項保險事項辦理保險事故理賠舉例保險服務2012年度保險方案前言

2011與2012保險的調(diào)整項目

第三十四頁，共六十一頁。保險事項辦理◆投保事項◆理賠手續(xù)◆境外保險辦理事宜第三十五頁，共六十一頁。保險事項辦理——投保手續(xù)員工保險投保：由公司直接投保，無須員工操作。保險從2012年1月1日起生效。

家屬保險投保：

1、您可以登錄HRPortal，，點擊【保險計劃】，申請2012年家屬保險。申請的截止時間為2012年1月6日。2、如您2011年度已經(jīng)參加了家屬保險，且在2012年1月6日之前未進行網(wǎng)上登記，將默認家屬保險與2011年一致，保險從2012年1月1日起生效。2012年1月6日以后新結(jié)婚或新生子女的員工可以憑結(jié)婚證復印件或新生兒出生證復印件，按第56頁的聯(lián)系方式直接向平安保險公司派駐各地的服務專員辦理投保登記，保險從登記之日起生效。2012年1月6日以后入職的新員工如需為家屬投保，可以憑結(jié)婚證復印件或新生兒出生證復印件，按第56頁的聯(lián)系方式直接向平安保險公司派駐各地的服務專員辦理投保登記，保險從登記之日起生效。

第三十六頁，共六十一頁。1、理賠流程員工銀行10個工作日內(nèi)結(jié)案理賠部門服務人員理賠處理材料齊全材料不全5個工作日內(nèi)通知補交不符合理賠要求5個工作日內(nèi)發(fā)出拒賠通知后援中心定期上門，收取材料，審核單證通知劃賬醫(yī)療結(jié)束后，準備理賠材料符合理賠要求保費劃至個人賬戶保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工及家屬第三十七頁，共六十一頁。2、索賠資料要求保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工一、意外、疾病身故保險金的申請由受益人填寫索賠申請書（見附件五）；被保險人身份證復印件（正反面）；公安部門或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人死亡證明書。如被保險人為宣告死亡，受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明件；被保險人戶籍注銷證明、火化證明；相關部門出具的意外事故證明（如交通管理部門出具交通事故證明等）；受益人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關的其他證明和資料；受益人戶籍證明及身份證復印件（正反面），提供與被保險人的關系證明；受益人為多人時還需提供所有受益人簽署的授權(quán)委托書。提供理賠申請資格確認表；若為發(fā)生在出差期間的保險事故，需提供公司內(nèi)部審批的跨省市或出境申請表；特殊情況下，根據(jù)保險公司要求提供其它材料。第三十八頁，共六十一頁。保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工二、意外殘疾保險金的申請由被保險人寫索賠申請書（見附件五）；被保險人身份證復印件（正反面）；公安部門或保險公司認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的門急診病歷、出院小結(jié)、殘疾程度鑒定書復印件；與確認保險事故的性質(zhì)、原因和傷害程度等有關的其他證明和資料；若為發(fā)生在出差期間的保險事故，需提供公司內(nèi)部審批的跨省市或出境申請表；特殊情況下，根據(jù)保險公司要求提供其它材料。第三十九頁，共六十一頁。保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工及家屬三、門急診醫(yī)療保險金的申請

由被保險人填寫索賠申請書（見附件四）；按就診日期順序裝訂好的醫(yī)療費用原始憑證，包括醫(yī)療費用原始發(fā)票（參加醫(yī)保的員工本地門診就醫(yī)必須是醫(yī)保發(fā)票）；電腦打印的費用明細清單或蓋收費章的門診處方；對應理賠發(fā)票的相關病史復印件；特殊情況下，根據(jù)保險公司要求提供其它材料；新生兒（未起名時）的醫(yī)療費用原始發(fā)票需含其母親姓名,并同時提供出生證；不受理外配藥發(fā)票及到藥房自行購買的藥費發(fā)票。第四十頁，共六十一頁。保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工及家屬四、住院醫(yī)療保險金的申請由被保險人填寫索賠申請書（見附件五）；出院小結(jié)復印件和診斷證明（必要時另須提供入院時門診病歷復件）；身份證復印件（正反面）；醫(yī)療費用原始憑證，包括醫(yī)療費用原始發(fā)票（必須是醫(yī)保發(fā)票，若非醫(yī)保發(fā)票需換取交割單+原始發(fā)票復印件）；電腦打印的費用明細清單；對應理賠發(fā)票的相關病史復印件；特殊情況下，根據(jù)保險公司要求提供其它材料；配偶或子女理賠需提供結(jié)婚證或子女出生證的復印件。第四十一頁，共六十一頁。保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工五、意外醫(yī)療保險金的申請由被保險人填寫索賠申請書（見附件五）；門急診病歷或出院小結(jié)復印件；身份證復印件（正反）；醫(yī)療費用原始憑證，包括醫(yī)療費用原始發(fā)票（必須是醫(yī)保發(fā)票，若非醫(yī)保發(fā)票需換取交割單+原始發(fā)票復印件，工傷、交通事故可以是非醫(yī)保發(fā)票）；電腦打印的費用明細清單或蓋收費章的門診處方；特殊情況下，根據(jù)保險公司要求提供其它材料；若是意外工傷需提供工傷證明復印件、若是交通事故需提供交通事故責任認定書復印件。在特殊情況下還需提供與確認保險事故的性質(zhì)、原因和傷害程度等有關的其他證明和資料；第四十二頁，共六十一頁。保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工六、女性生育保險金的申請由被保險人填寫索賠申請書（見附件五）；身份證明復印件（正反面）；醫(yī)療費用原始憑證，包括醫(yī)療費用原始發(fā)票；電腦打印的費用明細清單或蓋收費章的門診處方；門急診病歷復印件、出院小結(jié)、孕產(chǎn)期保健卡(生育服務證)、結(jié)婚證等復印件；人工流產(chǎn)、引產(chǎn)等終止妊娠措施的需提供已婚證明；特殊情況下，根據(jù)保險公司要求提供其它材料。第四十三頁，共六十一頁。保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工七、重大疾病保險金申請由被保險人填寫索賠申請書（見附件五）；保險公司認可的醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗及其它科學方法檢驗報告的疾病診斷證明復印件；身份證復印件（正反面）；特殊情況下，根據(jù)保險公司要求提供其它材料。第四十四頁，共六十一頁。保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工八、境外醫(yī)療保險金理賠申請由被保險人填寫索賠申請書（見附件五）；被保險人身份證復印件（正反面）和護照復印件；病歷卡復印件和就診醫(yī)院的原始發(fā)票；被保險人提供保險事故經(jīng)過說明、需提供公司內(nèi)部審批的出境申請表；若是意外事故需提供相關部門出具的意外事故證明及相關病史；特殊情況下，根據(jù)保險公司要求提供其它材料。第四十五頁，共六十一頁。保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工九、境外行李物品損失保險金理賠申請由被保險人填寫索賠申請書（見附件五）；被保險人身份證復印件（正反面）和護照復印件；報警資料復印件；被保險人提供保險事故經(jīng)過說明；需提供公司內(nèi)部審批的出境申請表；被盜物品的原始發(fā)票或購買商店出具的價值證明。第四十六頁，共六十一頁。3、理賠通知書面理賠清單出具：

每個員工或子女每次理賠結(jié)束，平安保險公司將出具理賠通知書，列明理賠情況及理賠款打卡時間段。由平安服務專員整理登記后交至員工本人。員工對理賠清單的內(nèi)容及時閱讀，如有疑問咨詢平安服務專員，或由平安服務專員負責查詢。保險事項辦理——理賠手續(xù)：員工及家屬郵件理賠通知：

每個員工及其子女每次理賠結(jié)束，平安保險公司將通過郵件發(fā)出理賠通知書至員工本人郵箱。第四十七頁，共六十一頁。保險事項辦理——境外保險辦理事宜因公出國的員工請在出境前2周內(nèi)聯(lián)系平安當?shù)胤諏T（見第56頁）登記出境信息。登記時需提供如下信息：姓名工號身份證號護照號手機號緊急聯(lián)系人姓名緊急聯(lián)系人身份證號緊急聯(lián)系人電話緊急聯(lián)系人與您的關系出境國家往返時間出境前通過撥打：4006505718得到將去國家的接入碼。在境外出差期間如需要幫助，可撥打：國家接入碼+86-4006505718作電話咨詢。急難救助電話是專為員工提供境外醫(yī)療和旅行支援用的，1年內(nèi)有效，1年內(nèi)不重復辦理。第四十八頁，共六十一頁。一、中國境外醫(yī)療支援 二、中國境外旅行支援

24小時免費電話醫(yī)療咨詢 1.緊急口訊傳遞服務推薦醫(yī)療機構(gòu)、預約當?shù)蒯t(yī)生看診 2.翻譯推薦服務緊急藥品遞送服務 3.行李遺失協(xié)尋安排住院許可 4.法律援助服務住院期間的醫(yī)療費用的擔保 5.護照遺失協(xié)尋住院期間及離院后病況監(jiān)測服務 6.使領館信息支援服務安排緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)運 7.匯率及天氣信息服務

安排緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)送回國 8.緊急機票及酒店預定服務安排遺體運送回國安排親友前往探視安排未成年兒童返回康復期間的住宿保險事項辦理——境外急難救助服務內(nèi)容介紹第四十九頁，共六十一頁。目錄注意事項保險事項辦理保險事故理賠舉例保險服務2012年度保險方案前言

2011與2012保險的調(diào)整項目

第五十頁，共六十一頁。注意事項當發(fā)生重大保險事故，員工或其受益人應于知道或應當知道保險事故發(fā)生之日5天內(nèi)上報企業(yè)，并由企業(yè)通知平安保險公司。否則，員工或其受益人應承擔由此造成的后果。但應不可抗力導致的遲延除外。所有醫(yī)療費的理賠都應在醫(yī)保范圍之內(nèi)(不屬于醫(yī)保的診查、檢查、診療、藥品等不屬于理賠范圍）。員工或家屬如有保險事故發(fā)生，在保險公司約定上門日期及時將理賠所需單證交予平安保險公司。員工必須在保險公司規(guī)定的指定醫(yī)院就診，就診時應遵守當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定,如上海地區(qū)及北京地區(qū)必須使用社保卡或醫(yī)保卡等。若員工因突發(fā)急診而未使用醫(yī)保卡的，或外地出差急診而未使用醫(yī)保卡的請留下醫(yī)療費發(fā)票復印。先到員工所屬的醫(yī)保中心核銷醫(yī)保應承擔的費用，換取交割單后，再連同原發(fā)票復印件一并交予平安保險公司理賠。第五十一頁，共六十一頁。注意事項員工孕婦孕產(chǎn)期檢查費、分娩費在分娩后一次性向保險公司索賠（保險公司理賠時，需扣除醫(yī)保生育醫(yī)療補貼后給予醫(yī)保范圍的自負部分理賠）；員工終止妊娠費、節(jié)育費在每次發(fā)生后一次性向保險人索賠。若員工或家屬的醫(yī)療費已從其它途徑獲得的補償（包括但不限于社會醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、侵權(quán)人或侵權(quán)責任承擔方、保險人在內(nèi)的任何保險機構(gòu)），由員工提供第三方賠付明細后，保險人對于約定的合理費用在扣除其他途徑已獲得的補償后，對于剩余部分費用根據(jù)約定在保險責任金額限額內(nèi)按照約定的賠付范圍、免賠額、級距和給付比例給付保險金。員工住院(包括女性生育住院）理賠申請必須先走醫(yī)保結(jié)算流程；門急診理賠一定要提供與醫(yī)療發(fā)票相符的門急診病歷復印件；代診代配藥不能理賠；檢查化驗費超過200元的，需提供檢查報告復印件；第五十二頁，共六十一頁。注意事項對于門急診理賠申請，請注意理賠藥量的規(guī)定。對于超藥