診斷評估體系詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點（優(yōu)選）診斷評估體系目前二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點臨床表現(xiàn)(1)一般癥狀典型表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，腫脹，晨僵，活動受限急性，慢性單關(guān)節(jié)，少關(guān)節(jié)，多關(guān)節(jié)對稱每個動關(guān)節(jié)均可受累目前三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點受累關(guān)節(jié)目前四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點受累關(guān)節(jié)目前十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點臨床表現(xiàn)(2)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風濕結(jié)節(jié)血管炎心臟肺腎：注意藥物損傷神經(jīng)病變眼目前十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的類型與發(fā)病率AffectedtissueororganEAMPublishedPrevalenceEstimatesTotalEAM--Total：17.8-40.9%，Severe：7.5-21.5%HematologicAnemia,thrombocytosis,leucocytosis,lymphadenopathyFelty’ssyndrom30-70%1%ConstitutionalsymptomsFatigue80-93%BoneOsteoporosis(Tscore＜2.5)/Osteopenia22%CardiacMyocardialinfarctionStroke，PericarditisHeartfailure/cardiomyopathy/leftventricularfailure18%,30%,35%PulmonaryILD，5%SkinRheumatoidnodules,vasculitis32-65%,VasculaVasculitis1-5%，尸檢為15-31%MorelandLW,etal.SeminArthritisRheum.2009;39(2):132-43.LeeDM,etal.Lancet.2001:358(9285):903-11.DedhiaHV,etal.CritCareClin.2002;18(4):841-54.目前十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點皮下結(jié)節(jié)皮下結(jié)節(jié)多見于RF陽性的RA患者，而很少見于RF陰性的患者，其存在往往提示病情活動且較嚴重結(jié)節(jié)多見于關(guān)節(jié)伸面受壓部位，如肘、指間關(guān)節(jié)、坐骨和骶骨的凸出部位、枕部頭皮以及足后跟腱處。經(jīng)過DMARDs治療，RA患者的類風濕結(jié)節(jié)可以逐漸消退。目前十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點血液系統(tǒng)異常貧血：正細胞正色素，通常和病情活動度相關(guān)血小板增多：其增高的程度和滑膜炎活動的關(guān)節(jié)數(shù)正相關(guān)，并受關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的影響白細胞減少：Felty’s白細胞下降伴脾腫大，還可以出現(xiàn)血小板降低

目前十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點呼吸系統(tǒng)胸膜炎：胸腔積液可以是漏出液，但更常見是滲出液彌漫性肺間質(zhì)病：肺部表現(xiàn)與特發(fā)性肺間質(zhì)病變相似目前十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點心血管系統(tǒng)心包炎瓣膜病變RA本身是發(fā)生心血管事件的獨立危險因素，有心血管受累的RA患者應(yīng)給予適當?shù)闹委?/p>

目前二十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)節(jié)病變壓迫所致：最常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)以及橈神經(jīng)腎臟受累RA患者很少累及腎臟，偶爾有輕微膜型腎病、腎小球腎炎、血管炎以及腎臟的淀粉樣變等報道。目前二十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點血管炎小血管的血管炎：和RA的很多臨床癥狀密切相關(guān)累及皮膚和肢端小動脈的血管炎可以出現(xiàn)甲下梗死、肢端壞疽以及潰瘍，病可以累及肢端的感覺神經(jīng)

少見系統(tǒng)性血管炎目前二十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點血管炎RA患者的甲下梗死目前二十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點血管炎RA患者下肢壞疽目前二十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點實驗室檢查血液常規(guī)ESR，CRPRF,抗CCP滑液粘蛋白試驗降低WBC5,000-20,000/mm3,多核為主蛋白>3.5g/dl滑膜活檢目前二十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點放射學檢查骨質(zhì)疏松囊性變侵蝕性改變關(guān)節(jié)僵直融合目前二十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點類風濕關(guān)節(jié)炎X線分級標準I期：正常或關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松。II期：有骨質(zhì)疏松，并偶有關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞或骨侵蝕。III期：明顯軟骨下囊性破壞，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位IV期：除II，III期的改變外，并有關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)纖維化或骨強直。目前二十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前二十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點診斷：

1987年美國風濕病學會（ACA）診斷標準(1)晨僵-關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)周圍晨僵持續(xù)至少1小時3個或3個以上的關(guān)節(jié)炎-醫(yī)生所觀察到的14個關(guān)節(jié)區(qū)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)）中，至少3個關(guān)節(jié)區(qū)有軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）手關(guān)節(jié)炎-腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少有一個區(qū)域腫脹目前二十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點對稱性關(guān)節(jié)炎-同時累及左右兩側(cè)相同的關(guān)節(jié)區(qū)類風濕結(jié)節(jié)-位于骨突起部位、伸肌表面或關(guān)節(jié)旁的皮下結(jié)節(jié)血清RF陽性-無論何種檢測方法都應(yīng)有對照，并要求在正常對照組中陽性率小于5％X線改變-前后位手和腕X線有典型的類風濕關(guān)節(jié)炎改變，必須包括骨侵蝕或肯定的關(guān)節(jié)局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)鄰近有明顯脫鈣

上述7條中滿足4條或4條以上可診斷RA，其中第1～4條至少持續(xù)6周診斷：

1987年美國風濕病學會（ACA）診斷標準(2)目前三十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點標準定義受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5分)：1個中大關(guān)節(jié)0分；2～10個中大關(guān)節(jié)1分；1～3個小關(guān)節(jié)2分；4～10個小關(guān)節(jié)3分；

>10個，至少1個為小關(guān)節(jié)5分。血清學抗體檢測(0-3分)類風濕因子(RF)或抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)抗體均陰性0分；

RF或抗CCP至少1項低滴度陽性2分；

RF或抗CCP至少1項高滴度陽性3分滑膜炎持續(xù)時間(0-1分)<6周0分；

6周1分。急性期反應(yīng)物(0-1分)C反應(yīng)蛋白(CRP)或紅細胞沉降率(ESR)均正常0分；

CRP或ESR增高1分2009年EULAR&ACR類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準以上4項累計最高評分6分或以上可以診斷RA目前三十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點類風濕關(guān)節(jié)炎的評估體系

目前三十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點對RA的量化評估應(yīng)該包括疾病活動性評價判斷活動性評價治療反應(yīng)功能評價影像學評價RA病人長期狀態(tài)的標記（體力、就業(yè)等）

反映累積的疾病活動性在相對短的時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)小的變化研究機制、評價療效評估RA究竟有多重要？2009年美國CMSPQRI項目對RA診治的質(zhì)量要求目前三十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點疾病活動性評分功能狀態(tài)評分StanfordHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ)

影像學評分Sharp評分系統(tǒng)內(nèi)容目前三十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前三十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點28關(guān)節(jié)44關(guān)節(jié)66關(guān)節(jié)28/44/66關(guān)節(jié)圖解目前三十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點DAS評分系統(tǒng)

（DiseaseActivityScore,DAS）DAS44=0.53938*√Ritchie+0.06465*腫脹關(guān)節(jié)數(shù)

+0.330*lnESR+0.00722*病人評價

【RitchieArticularIndex(RAI,0-78)】DAS（0-10）臨床意義低活動性≤2.4中活動性>2.4且≤3.7高活動性＞3.7臨床緩解＜1.6均值=3.1SD=1.2DAS在RA人群的高斯分布圖ACR,BrJRheumatol1996DAS的產(chǎn)生通過大量數(shù)理統(tǒng)計的方法將能影響醫(yī)生采取改變DMARD應(yīng)用的臨床和實驗室變量進行分析，最終發(fā)展出DAS最終選擇了4個指標，避免信息的重復(fù)計算增加權(quán)重，也是避免信息的重復(fù)計算通過開根號、取對數(shù)的變換，使最終DAS符合RA人群的正態(tài)分布目前三十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點DAS28(0-9.4)臨床意義低活動性：≤3.2中度活動性：>3.2且≤5.1，高活動性：＞5.1臨床緩解：＜2.6DAS28Rheumatology2004;43:1252-5幾乎所有RA緩解病人DAS28<2.6但DAS28＜2.6并非所有病人得到緩解DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*總體評價目前三十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點

DAS44和DAS28的參數(shù)RAI=Ritchiearticularindex-53jointsin26units,gradedfortendernessonpressure;maximumscore=78SW44-Ungradedcountofjointswithswellingduetosynovitis;maximumscore=44InESR-NaturallogofESR(mm/h)GH=generalhealth-100mmVASVanGestelAM.etal.ArthritisRheum.1993,41:1845-1850.2.VanderHeijdeDMFM.etal.JRheumetol.1993,20:579-581.3.VanGestelAM.etal.JRheumetol.1999,26:705-711.目前三十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點DAS28=0.56*√(TJC28)+0.28*√(SJC28)+0.70*lnESR+0.014*總體評價DAS評分系統(tǒng)(DiseaseActivityScore,DAS)

臨床緩解：DAS28＜2.6簡化的疾病活動性評分（SDAI)SDAI=SJC+TJC+PtGA+PhGA+CRP臨床緩解：SDAI<3.3臨床疾病活動性評分（CDAI)

CDAI=SJC+TJC+PtGA+PhGA

臨床緩解：CDAI<2.8目前四十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前四十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點EULAR療效反應(yīng)標準DAS44DAS28比DAS44或DAS28基線改進≥1.2＞0.6且≤1.2≤0.6≤2.4≤3.2good＞2.4且≤3.7＞3.2且≤5.1moderate＞3.7＞5.1none目前四十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點DAS是連續(xù)范圍，能生動地反映疾病活動性（與ACR改善值的區(qū)別）DAS是一個絕對數(shù)值，可用來很好的比較和衡量個體疾病的狀態(tài)（區(qū)別于ACR）指出了RA治療的目標，對臨床用藥決策有指導(dǎo)意義DAS、DAS28與EULAR反應(yīng)標準

在常規(guī)臨床中應(yīng)用的優(yōu)勢目前四十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前四十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點TJC和SJC各自改善≥20%以下五項參數(shù)中至少三項有20%的改善：疼痛VAS患者總體評估醫(yī)生總體評估健康評估問卷（HAQ）急性期反應(yīng)物（ESR或CRP）ACR20療效定義注：ACR50、ACR70的定義可以以此類推目前四十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點比較三種復(fù)合指標對緩解的定義TEMPO:依那西普+MTXvs單用依那西普或MTX第52周vanderHeijdeD,etal.AnnRheumDis.2005;64:1582-7.目前四十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點比較三種復(fù)合指標對緩解的定義三種復(fù)合指標對病情判定的不一致率vanderHeijdeD,etal.AnnRheumDis.2005;64:1582-7.目前四十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前四十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點Felson.Definingremissioninrheumatoidarthritis.ARD2012：13：i86-88目前四十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點Xxxx目前五十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點超聲：滑膜炎目前五十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前五十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前五十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前五十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前五十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點疾病活動性評分DAS評分系統(tǒng)功能狀態(tài)評分StanfordHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ)

影像學評分Sharp評分系統(tǒng)RA臨床及影像學評價指標目前五十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點關(guān)節(jié)功能分級標準I級：日常活動不受限Ⅱ級：有中等強度的關(guān)節(jié)活動受限，但能滿足日常活動需要Ⅲ級：關(guān)節(jié)有明顯的活動受限，患者不能從事大多數(shù)職業(yè)或不能很好地照料自己Ⅳ級：喪失活動能力或被迫臥床或只能坐在輪椅上目前五十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點健康調(diào)查問卷（HAQ）的內(nèi)容穿衣和梳理：－能自己穿衣嗎？包括系鞋帶和扣釦

－能自己洗頭嗎？個人衛(wèi)生：－能自己洗澡并擦干身體嗎？－能洗盆浴嗎？－能自己上廁所嗎？起身：－能從無扶手的直椅中直接站起嗎？－能上床、起床嗎？觸物：－能觸到頭頂高度５斤重的物體并把它拿下來嗎？－能彎腰從地上拾起衣服嗎？進食：－能切肉嗎？－能將裝滿水的玻璃杯送到嘴邊嗎？－能開啟一盒未開封的牛奶嗎？握物：－能開小汽車車門嗎？－能打開已開啟過的罐頭瓶嗎？－能開關(guān)水龍頭嗎？行走：－能在室外的平地上行走嗎？－能上５個臺階嗎？活動：－能跑腿及購物嗎？－能上下小汽車嗎？－能做簡單家務(wù)嗎？如吸塵、園藝目前五十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點

（healthassessmentquestionnaire，HAQ）現(xiàn)在，您是否能做到以下幾點？無困難有些困難很困難不能做1、自己穿衣服，包括系鞋帶和紐扣01232、自己洗頭01233、從椅子上不用手支撐站起01234、上下床01235、用杯子喝水01236、切菜01237、擰開瓶蓋01238、在戶外走平路01239、上5級臺階012310、自己洗澡，并且擦干身體012311、自己從馬桶上起來或坐下012312、蹲下，拾起地上的衣服012313、伸手摘下衣架上衣帽012314、開關(guān)水龍頭012315、上下汽車012316、逛商店012317、做家務(wù)（吸塵或掃地）012318、步行一公里012319、參加所喜歡的活動012320、晚上睡好覺0123患者健康評定量表目前五十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點類風濕性關(guān)節(jié)炎評價指標－－HAQ評分8個大項,20個問題每題0-3分

－0分：毫無困難，1分：有些困難，2分：很困難或需要協(xié)助，3分：無法完成需要借助工具才能完成的也評為2分

HAQ總分為8個大項各取最低問題得分的平均值總分介于0至3分,0表示完全正常，3代表生活質(zhì)量嚴重受損。評分改變?nèi)魹檎当硎旧眢w殘疾有所改善

目前六十頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點疾病活動性評分DAS評分系統(tǒng)功能狀態(tài)評分StanfordHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ)

影像學評分Sharp評分系統(tǒng)RA臨床及影像學評價指標目前六十一頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點2006年2008年影像學有無改變？目前六十二頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點RA為慢性疾病，骨破壞多不可逆轉(zhuǎn)功能狀態(tài)主要取決于疾病活動性和影像學改變兩個獨立性因素X線意義確定在某一時間點的疾病嚴重性確定疾病的進展情況（自然發(fā)展過程、療效反應(yīng)）異常所見：骨質(zhì)疏松、囊性變、骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄、脫位、強直、硬化、畸形等監(jiān)測X線進展的用處研究發(fā)病機制臨床試驗：判斷療效臨床醫(yī)生：判斷嚴重性、判斷療效影像學評分對評價RA重要？目前六十三頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點Sharp-vanderHeijde評分部位

(0-448)

vanderHeijdeDMFM.Bailliere’sClinRheum.1996;10:435-53關(guān)節(jié)間隙狹窄骨侵蝕手15+足6手16+足6目前六十四頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點骨侵蝕: 0=無侵蝕

1=小侵蝕

2=大侵蝕

3=大侵蝕，超過中線每個關(guān)節(jié)的骨侵蝕評分：侵蝕評分的總和：手關(guān)節(jié)最高評分為5分腳關(guān)節(jié)最高評分為10分Sharp-vanderHeijde評分方法目前六十五頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點012345關(guān)節(jié)侵蝕評分0-5計數(shù)含有侵蝕的象限數(shù)量如果侵蝕融合在一起，通過五分之一估算侵蝕的范圍如果關(guān)節(jié)被破壞，評分為5類風濕性關(guān)節(jié)炎評價指標－－Sharp評分目前六十六頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前六十七頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點目前六十八頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點關(guān)節(jié)間隙狹窄

0=正常

1=局部或很小區(qū)域狹窄

2=廣泛，但>50%區(qū)域間隙存在

3=廣泛，但<50%間隙存在或關(guān)節(jié)半脫位

4=關(guān)節(jié)間隙完全消失、強直或脫位Sharp-vanderHeijde評分方法目前六十九頁\總數(shù)七十九頁\編于二十點基于Sharp-vanderHeijde評分方法計數(shù)侵蝕和狹窄關(guān)節(jié)數(shù)，方法1個骨侵蝕存在時，該關(guān)節(jié)計數(shù)為1間隙狹窄、(半)脫位、強直存在時，該關(guān)節(jié)計數(shù)為1總分0-86骨侵蝕（32個手關(guān)節(jié)，12個腳關(guān)節(jié)）關(guān)節(jié)間隙狹窄（30個手關(guān)節(jié)，12個腳關(guān)節(jié)）臨床方便可行簡化骨侵蝕和間