麻醉教學課件3.第五六節(jié)--椎管內(nèi)麻醉第一頁，共69頁。第二頁，共69頁。脊椎麻醉的體位示意圖第三頁，共69頁。第四頁，共69頁。椎管內(nèi)麻醉的分類蛛網(wǎng)膜下隙阻滯spinalanesthesia（脊麻）硬膜外間隙阻滯epiduralanesthesia第五頁，共69頁。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉

SubarachnoidAnesthesia第六頁，共69頁。教學要求：掌握蛛網(wǎng)膜下隙麻醉影響平面調(diào)節(jié)的因素、以及蛛網(wǎng)膜下隙麻醉后的并發(fā)癥及其防治。熟悉

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的作用機制。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉操作方法、平面調(diào)節(jié)、麻醉管理和注意事項。蛛網(wǎng)膜下隙麻醉適應癥和禁忌癥。第七頁，共69頁。主要內(nèi)容:概述

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的機制及對生理的影響（見第一部分）

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的臨床應用

蛛網(wǎng)膜下隙麻醉的并發(fā)癥第八頁，共69頁。概述:概念：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，使脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法稱為蛛網(wǎng)膜下隙麻醉。

體位：通常采用側(cè)臥位。穿刺點：首選L3-4其次L4-5、L2-3第九頁，共69頁。臨床應用(Theclinicalapplicationsofsubarachnoidanesthesia):

適應證（Indication）1

禁忌證(Contraindication)2

麻醉前準備和麻醉前用藥3

常用局麻藥物及配方4

穿刺方法5

阻滯平面的調(diào)節(jié)6第十頁，共69頁。適應癥（Indication）:下腹及盆腔手術(shù)肛門及會陰部手術(shù)下肢手術(shù)第十一頁，共69頁。禁忌證(Contraindication)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病穿刺部位有炎癥高血壓病人休克病人凝血功能不良患者小兒精神病

腹內(nèi)壓明顯增高者老年人+心血管疾病脊柱畸形者禁忌證第十二頁，共69頁。麻醉前準備和麻醉前用藥:

術(shù)前訪視病人麻醉前1小時口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g（成人量）。麻醉前用藥劑量不宜過大，應使病人保持清醒狀態(tài)，以利于調(diào)節(jié)阻滯平面。第十三頁，共69頁。常用局麻藥及配方:腦脊液比重1.003～1.009等比重重比重輕比重使用6ml～16ml注射用水將局麻藥液稀釋而成，其阻滯特點接近等比重藥液。藥液因配制麻煩及麻醉平面的不確定性，目前已很少采用。局麻藥物+適量葡萄（5%～10%）后藥液比重達1.020以上。重比重藥液的麻醉效果確切，麻醉范圍易于調(diào)整，目前最為常用。第十四頁，共69頁。丁卡因

重比重溶液：1％丁卡因溶液1ml+10％葡萄糖溶液1ml+3％麻黃堿溶液各1ml；

輕比重溶液：1％丁卡因溶液1ml+注射用水9ml用量：成人一次用量為8～10mg，最多不超過15mg；起效時間：5～10分鐘。作用時間：2～3小時。

第十五頁，共69頁。

布比卡因

重比重溶液：0.75%布比卡因2ml+10％葡萄糖溶液1ml+3％麻黃堿1ml；

輕比重溶液：0.5％布比卡因2～3ml+注射用水配備成0.125%～0.2%；用量：成人一次10～15mg，最多不超過20mg；起效時間：5～10分鐘；作用時間：1.5～3小時，約為利多卡因的3倍。第十六頁，共69頁。羅哌卡因局麻藥溶液配置同布比卡因。成人一次用量為10-25mg。第十七頁，共69頁。脊間隙正中點進針進針方向與皮膚垂直通過棘上韌帶抵達黃韌帶時阻力稍大，用力突破黃韌帶和蛛網(wǎng)膜時有“減壓感”此時拔出針芯，應能見到清亮的腦脊液流出棘間韌帶將配備好的局麻藥液經(jīng)穿刺針注入到蛛網(wǎng)膜下腔

正中入路穿刺法

穿刺方法：第十八頁，共69頁。旁正中入

路穿刺法步驟進針點在棘突中線旁開1厘米左右進針時則可避開棘上韌帶和棘間韌帶直達黃韌帶然后進入蛛網(wǎng)膜下腔第十九頁，共69頁。阻滯平面的調(diào)節(jié)注藥速度穿刺部位劑量藥液的比重穿刺針斜口方向

↑

體位↑↑↑↑↑阻滯平面的調(diào)節(jié)：第二十頁，共69頁。穿刺部位：脊柱有四個生理曲度：仰臥位時：腰3最高，胸6最低；第二十一頁，共69頁。

腰3胸6如經(jīng)腰2～3間隙穿刺注藥，藥物將沿脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面偏高。如經(jīng)腰3～4或腰4～5間隙穿刺注藥，藥物將向骶段移動，麻醉平面偏低。腹部手術(shù)下肢及會陰肛門手術(shù)第二十二頁，共69頁。臨床上希望麻醉平面向胸部擴散廣一些：

輕比重藥液時，可將病人體位置于頭高腳低位；

病人體位

重比重藥液時，可將病人體位置于頭低腳高位；第二十三頁，共69頁。

一般調(diào)節(jié)阻滯平面應在注藥后5～10分鐘內(nèi)完成，否則超過這一時限，局麻藥已與神經(jīng)組織結(jié)合，改變體位已很難改變麻醉范圍。注意第二十四頁，共69頁。劑量：劑量=濃度×容積；局麻藥劑量的大小是影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面最重要的因素。藥液的比重：重比重藥液在腦脊液中易向低處擴散；輕比重藥液在腦脊液中易向高處擴散。

第二十五頁，共69頁。注藥速度：注射速度越快麻醉范圍越廣，一般以每5秒鐘注入1ml為適宜；穿刺針斜口方向：斜口方向向頭側(cè)，麻醉平面易升高；反之，麻醉平面不宜升高。第二十六頁，共69頁。胸段脊神經(jīng)阻滯→肋間肌麻痹處理：吸氧全脊麻：立即行氣管插管平面超過胸4處理：補液、給予麻黃堿誘因：血壓驟降迷走神經(jīng)功能亢進手術(shù)操作牽拉內(nèi)臟術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降心率緩慢呼吸抑制惡心嘔吐第二十七頁，共69頁。

對循環(huán)系統(tǒng)的影響：交感N阻滯a血管擴張①BP↓②周圍循環(huán)變化：SVR↓③HR↓

靜脈壓↓a右心房壓↓a靜脈心臟反射aHR↓心加速N麻痹a心動過緩低血壓a頸總動脈、主動脈反射aHR↑④CO↓：HR↓SV↓⑤心臟功能:后負荷↓，作功↓⑥冠狀動脈血流量：取決于MAP（舒張壓）及心肌耗氧量第二十八頁，共69頁。對呼吸的影響不同意見多數(shù)：取決于阻滯平面達T4a肋間肌麻痹a通氣量↓達C4a膈神經(jīng)阻滯a呼吸停止術(shù)前用藥或麻醉輔助藥的影響足月妊娠、腹部巨大包塊、腹腔填塞物T4～5可誘發(fā)支氣管痙攣第二十九頁，共69頁。對胃腸道影響交感N節(jié)前纖維阻滯a迷走神經(jīng)相對亢進a胃腸蠕動↑、胃液↑、括約肌松弛a膽汁返流飽胃：返流及逆蠕動第三十頁，共69頁。脊麻時發(fā)生惡心嘔吐的原因①胃腸蠕動增強②膽汁反流入胃③低血壓④腦缺氧⑤手術(shù)牽拉第三十一頁，共69頁。

術(shù)后并發(fā)癥：并發(fā)癥頭痛神經(jīng)并發(fā)癥尿潴留第三十二頁，共69頁。是脊麻最常見的并發(fā)癥之一，典型頭痛可在穿刺后6～12小時發(fā)生，多少在脊麻后2～3天發(fā)生。平均發(fā)生率：外科手術(shù)為13%婦科手術(shù)為18%原因：腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出，故穿刺針粗細與頭痛發(fā)率明顯相關(guān)；頭痛第三十三頁，共69頁。預防措施：術(shù)前消除病人顧慮，切忌暗示脊麻后頭痛可能性；手術(shù)日輸液量不少于2500ml；術(shù)中及時糾正低血壓；麻醉后囑病人仰臥位，減少腦脊液外流。積極預防可將頭痛發(fā)生率降至0.2%第三十四頁，共69頁。可依頭痛程度分別進行治療：

輕微頭痛：經(jīng)臥床2～3天即自行消失；中度頭痛：病人平臥或采用頭低位,日輸液2500～4000ml,并應用鎮(zhèn)靜藥或肌注小量鎮(zhèn)痛藥；嚴重頭痛：硬膜外持續(xù)輸液。第三十五頁，共69頁。尿潴留由于骶2～4的阻滯，可使膀胱張力喪失，致膀胱過度充盈，需留置導尿管。尿潴留現(xiàn)象可自行恢復。神經(jīng)并發(fā)癥脊麻致神經(jīng)損害的原因是：局麻藥的組織毒性、意外地帶入有害物質(zhì)及穿刺損傷。

第三十六頁，共69頁。5．脊髓炎4．馬尾神經(jīng)綜合征3．粘連性蛛網(wǎng)膜炎2．假性腦脊膜炎

1．腦神經(jīng)受累神經(jīng)并發(fā)癥第三十七頁，共69頁。粘連性蛛網(wǎng)膜炎：急性腦膜炎a滲出性變化a繼發(fā)增生性改變及纖維化發(fā)生時間：脊麻后數(shù)周/數(shù)月癥狀：疼痛、感覺異常a感覺喪失運動功能：無力a完全性松弛性癱瘓原因：麻醉藥刺激性異物及化學品、高滲葡萄糖、蛛網(wǎng)膜下隙出血第三十八頁，共69頁。馬尾神經(jīng)綜合征：原因：與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同癥狀：脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復、大小便失禁骶尾神經(jīng)受累第三十九頁，共69頁。脊髓炎：非細菌感染局麻藥對含髓磷脂組織的影響癥狀：感覺喪失及松馳性麻痹轉(zhuǎn)歸：完全恢復、好轉(zhuǎn)、終生殘廢尸檢：脫髓鞘現(xiàn)象第四十頁，共69頁。思考題：1.如何確定麻醉平面？2.人體脊柱四個生理曲度與麻醉平面的關(guān)系是什么？第四十一頁，共69頁。第二節(jié)硬脊膜外阻滯一、概述定義：局麻藥a硬脊膜外間隙a阻滯脊N根部a支配的區(qū)域暫時性麻痹分類：單次法、連續(xù)法高位硬膜外阻滯：C5～T6

中位硬膜外阻滯：T6～12低位硬膜外阻滯：腰部骶管阻滯：骶裂孔第四十二頁，共69頁。（一）硬膜外穿刺工具第四十三頁，共69頁。硬膜外間隙穿刺技術(shù)

1.體位

第四十四頁，共69頁。2.穿刺點體表標志:C7T3T7L43.穿刺術(shù):直入法側(cè)入法

第四十五頁，共69頁。4.硬膜外間隙的確定阻力驟失：突破黃韌帶負壓現(xiàn)象：懸滴法玻管法腦脊液（-）第四十六頁，共69頁。操作要點穿刺針：16#或18#穿刺到達部位：硬外腔指征：阻力消失(落空感）毛細管負壓陽性回抽無腦脊液注氣無阻力導管留置長度：3～4cm第四十七頁，共69頁。第四十八頁，共69頁。連續(xù)硬膜外阻滯置管方法⒈步驟①測量②置管③拔針④置管長度3～4cm⑤注NS，回吸，固定第四十九頁，共69頁。⒉注意事項①導管芯②導管與穿刺針一并拔出③插管時異感、彈跳④導管全血⑤預防藥液回流第五十頁，共69頁。硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)穿刺部位導管的位置和方向藥物容量和注藥速度體位：少病人情況：嬰幼兒老年人妊娠后期病理因素第五十一頁，共69頁。二、硬脊膜外阻滯的機制及其生理影響㈠局麻藥作用的部位：椎旁阻滯經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯彌散過硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻第五十二頁，共69頁。㈡局麻藥在硬膜外間隙的擴散1.局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系2.注藥速度3.體位4.身高5.年齡：4～20y6.妊娠：足月孕婦局麻藥量1/37.動脈硬化：神經(jīng)元↓基質(zhì)↓8.其他：脫水休克惡液質(zhì)第五十三頁，共69頁。

各種手術(shù)選用的穿刺間隙第五十四頁，共69頁。硬膜外阻滯失敗1.阻滯范圍達不到手術(shù)要求①穿刺點②硬膜外間隙粘連2.阻滯不全：痛不松①麻醉藥的濃度、容量不足②導管進入椎間孔，阻滯范圍有限③導管在硬膜外間隙置入方向？

第五十五頁，共69頁。

3.完全無效①導管脫出/誤入靜脈②導管扭折/血塊堵塞③硬膜外穿刺失敗

4.硬膜外穿刺失敗原因①病人體位不當，脊柱畸形，過度肥胖，穿刺點定位困難②穿刺針誤入椎旁肌群/其他組織而未察覺第五十六頁，共69頁。哪些情況應考慮放棄硬膜外阻滯？①多次穿破硬脊膜②誤傷血管出血多/誤傷脊髓或脊神經(jīng)③導管割斷殘留第五十七頁，共69頁。（硬膜外阻滯的特點1、穿刺方法：側(cè)入法或直入法

?只有一個突空感

?不穿透硬脊膜

?依手術(shù)類別選擇穿刺點2、常用藥物：劑量顯著大于腰麻用量3、試驗量：利多卡因4、麻醉平面調(diào)節(jié)：穿刺間隙注藥容積、方式、速度、濃度為麻醉平面主要影響因素，體位影響較小區(qū)別于腰麻第五十八頁，共69頁。（三）硬膜外麻醉的并發(fā)癥1.全脊麻：硬膜外麻醉所用局麻藥大部分或全部誤注入到蛛網(wǎng)膜下腔，使全部脊神經(jīng)被阻滯的現(xiàn)象、病人可在注藥后幾分鐘內(nèi)發(fā)生呼吸困難、血壓下降、意識模糊或消失，繼而呼吸停止。進行人工呼吸，加速輸液并以血管加壓藥維持循環(huán)穩(wěn)定。否則右導致心搏驟停。為了防止全脊椎麻醉的發(fā)生，必須嚴格遵守操作規(guī)程。2.局麻藥中毒反應：硬膜外腔內(nèi)有豐富的靜脈叢，對局麻藥的吸收很快；導管可誤入血管內(nèi)，將局麻藥直接注入血管內(nèi)；導管損傷血管也可加快局麻藥的吸收。3.血壓下降和心動過緩：①硬膜外阻滯起效較慢，故血壓下降也出現(xiàn)較晚。②硬膜外阻滯的平面雖較高，如能控制麻醉范圍比較局限，則血壓下降幅度較小。③因局麻藥用量較大，吸收后對心血管有直接抑制作用，可加重對循環(huán)抑制。4.呼吸抑制：硬膜外阻滯可影響肋間及膈肌的運動，導致呼吸儲備功能降低，可降低用藥濃度以減輕對運動神經(jīng)的阻滯

5.惡心嘔吐

術(shù)中并發(fā)癥第五十九頁，共69頁。1.神經(jīng)損傷：穿刺針直接創(chuàng)傷或?qū)Ч芤蛸|(zhì)硬而損傷脊神經(jīng)根或脊髓。局麻藥的神經(jīng)毒性也應考慮，在穿刺或置管時，如病人有電擊樣異感并向肢向肢體放射2.硬膜外血腫和氣體栓塞：發(fā)生率約2%～6%，血腫形成引起酷的發(fā)生率為1：20000。凝血功能障障礙或應用抗凝藥者容易發(fā)生，在血腫形成后8小時內(nèi)進行椎板切開減壓術(shù)，3.硬膜外膿腫：因無菌作不嚴格，或穿刺針經(jīng)過感染組織起硬膜外腔感染并逐漸形成膿腫。臨床表現(xiàn)出脊髓和神經(jīng)很受刺激和壓迫的癥狀、如放射性疼痛、肌無力及截癱，并伴有感染征兆。應予大劑量抗生素治療，并及早進行椎板切開引流。4.脊髓前動脈綜合征：脊髓前動脈是一根終末血管，供應脊髓截面前2/3的區(qū)域，如較長時間仍供不足，可引起脊髓缺血性改變，甚至壞死，稱脊髓前動脈綜合征。①原有動脈硬化恤管腔狹窄，常見于老年人；②局麻藥中腎上腺素濃度過高，引起脊髓前動脈持久收縮；③麻醉期間有較長時間的低血壓。5.導管拔除困難或折斷：可因椎板、韌帶以及椎旁肌群強直，使導管拔出困難。術(shù)后并發(fā)癥第六十頁，共69頁。（四）適應征和禁忌癥適應征：適用于橫膈以下的各種腰腹部及下肢手術(shù)及頸、上肢和胸壁的手術(shù)禁忌癥：中樞神經(jīng)疾患休克脊柱結(jié)核和嚴重畸形局部皮膚和全身嚴重感染的患者凝血功能障礙的患者第六十一頁，共69頁。椎管內(nèi)麻醉對機體的影響對呼吸的影響對循環(huán)的影響對其他系統(tǒng)的影響第六十二頁，共69頁。對呼吸的影響取決阻滯片面高度，尤以運動神經(jīng)被阻滯的范圍更為重要。只要膈神經(jīng)未被阻滯，仍可保持基本通氣量硬膜外時，如用局麻藥濃度較低，時運動神經(jīng)不被阻滯，則對呼吸不產(chǎn)生嚴重影響，故硬膜外阻滯可采取高位阻滯的方法。第六十三頁，共69頁。對循環(huán)的影響由于交感神經(jīng)被阻滯，引起小動脈舒張使周圍阻力降低，靜脈擴張使靜脈系統(tǒng)內(nèi)血容量增加，故回心血量減少，心排血量減少而可能產(chǎn)生低血壓。低血壓發(fā)生率與麻醉平面和范圍及病人全身情況有密切關(guān)系交感神經(jīng)被阻滯，迷走神經(jīng)興奮性增強，可使心率減慢，當高平面阻滯而使心加速神經(jīng)也被阻滯，則可引起心動過緩。第六十四頁，共69頁。對其他系統(tǒng)的影響椎管內(nèi)麻醉下