疑難病例討論姓名：張建平性別：男年齡：52歲

住院號：0785984床號：20入院診斷：1.糖尿病

2.發熱待查目前診斷：

1.糖尿病2.發熱待查3.貧血病例摘要現病史：

“反復低熱、發現血糖升高1月余。”7月28日就診于我院，查血常規示快速超敏CRP＞200mg/l，白細胞7.4*10^9/l，血紅蛋白112g/l，門診予頭孢呋辛靜滴。7月30日復查血常規示快速超敏CRP＞200mg/l，白細胞7.9*10^9/l；腹部B超示膽囊已切除；肝功能示堿性磷酸酶139u/l，γ-谷氨酰胺111u/l，血沉120mm/h，血糖9.39mmol/l；尿常規示白蛋白28個/ul，紅細胞26個/ul，尿葡萄糖陰性，尿酮體+++，門診予可樂必妥口服、西力欣靜滴。用藥一周余，患者癥狀無好轉。呈明顯午后低熱，體溫最高不超過38.5℃，無關節疼痛，無胸悶胸痛，無咽喉腫痛。患者后又就診于外院，先后口服法羅培南鈉１天及中藥一周治療，癥狀無好轉，未見加重。8月25日復查血糖示14.58mmol/l，尿常規尿葡萄糖++++，尿酮體陰性；糖化白蛋白34.5%，糖化血紅蛋白11.3%。糖化白蛋白34.5%，糖化血紅蛋白11.3%。自發現血糖升高以來，患者無多飲多尿，無多食，近半年體重減輕5公斤，為進一步控制血糖及檢查并發癥入院。入院隨機血糖20.5mmol/l。病例摘要既往史:2013年4月行膽囊切除手術，術后未服藥。否認高血壓、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認重大外傷史。否認食物、藥物過敏史。否認輸血史。病例摘要體格檢查:T36.8℃

P83次/分R20次/分BP120/72mmHg未及無明顯陽性體征。一般檢查：三大常規：2014-08-29尿常規：比重1.035↑，葡萄糖++++。2014-08-29血常規：白細胞7.6*10^9/L，紅細胞3.90X10^12/L，血紅蛋白93g/L↓，細胞比積29.3%↓，RBC平均容量75.1fl↓，RBC平均血紅量23.8pg↓，RBC血紅濃度317g/L↓，血小板387X10^9/L↑，嗜酸性細胞百分比0.5%↓，單核細胞百分比11.9%↑，平均血小板體?8.9fl↓，血小板平均寬度8.7%↓，余正常。2014-08-29糞便常規及隱血：正常。輔助檢查生化2014-08-29血氣：PH7.40，二氧化碳分壓46.7mmHg↑，氧分壓81.7mmHg。2014-08-29

血清鈉(干式)134mmol/L↓，血清氯(干式)92mmol/L↓，白蛋白(干式)31g/L↓，堿性磷酸酶(干式)128U/L↑，肌酐(干式)45μmol/L↓，尿酸(干式)115μmol/L↓。2014-08-30血脂：總膽固醇2.33mmol/L↓，高密度脂蛋白0.80mmol/L↓，低密度脂蛋白1.32mmol/L↓，載脂蛋白A-10.75g/L↓，載脂蛋白B0.49g/L↓，載脂蛋白E2.14mg/dL↓。胰島功能：2014-08-30C-肽胰島素血糖0分鐘0.77ng/mL↓

7.70uU/ml11.24mmol/L

30分鐘1.15ng/mL

52.18uU/ml17.46mmol/L

120分鐘1.37ng/mL

35.61uU/ml17.64mmol/LCRP及免疫相關：2014-08-30血清高敏C反應蛋白187.00mg/L↑2014-08-30血沉113mm/h↑2014-08-30抗“O”<55.3IU/ML糖尿病腎病相關：2014-09-0124h尿糖47.15mmol/24H↑，24h尿蛋白定量0.22g/24小時↑，24h尿磷13.33mmol/24H↓，24h尿鈉76mmol/24H↓。2014-09-0224h尿微量白蛋白13.77mg/24H，24h總尿量3000.00ML。腫瘤標志物：2014-08-30腫瘤標志物：fPSA/PSA0.068↓，糖類抗原(CA199)28.56U/mL↑，糖類抗原(CA242)16.17IU/ml↑，余正常。貧血相關：2014-09-01總鐵結合力24.50umol/l↓，血清鐵2.90umol/l↓，鐵飽和度11.8%↓。2014-09-01鐵蛋白(FERRITIN)1307.20ng/mL，葉酸3.08ug/L↓，維B12709.00ng/L。其他：皮質醇8AM23.51ug/dl↑。促腎上腺皮質激素11.43ng/L。雌二醇90.79，卵泡刺激素6.51，黃體生成素9.38，泌乳素PRL204.73，孕酮1.16，睪酮3.44，硫酸脫氫表雄196.80。游離T3,游離T4，促甲狀腺激素，甲狀腺球蛋白，抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺過氧化物酶抗體，降鈣素原均正常。特殊檢查2014-09-01肝膽胰脾超聲：1.膽囊已切除，膽總管未見擴張2.肝胰脾未見明顯異常。2014-09-01腎上腺超聲：雙側腎上腺區域未見明顯占位，腹主動脈旁未見明顯異常腫塊。2014-09-01ECT：腎動態顯像1.血流灌注相:腹主動脈顯影后3秒（幀）內,雙腎顯影清晰。2.腎圖:雙側腎圖曲線灌注段、聚集段正常，排泄段時間延長。3.左腎GFR為:41.8ml/min,右腎GFR為:41.0ml/min。結果：1.雙側腎臟腎小球濾過功能輕度降低。2.雙側腎圖曲線呈緩慢下降型。

3.雙側腎臟血流灌注正常。2014-09-01心電圖：竇性心律，完全性右束支阻滯。2014-09-02T-spot：陰性。2014-9-2胸部CT：1.氣管及主支氣管增寬，可符合巨大氣管支氣管癥表現，請結合臨床隨訪。2.右肺上葉前段少許慢性炎癥。3.右肺中葉及左肺上葉小結節，炎性肉芽腫可能大，隨訪。4.雙肺輕度肺氣腫，散在小肺大皰。5.雙側局部胸膜增厚。。201