社區診斷概述目前一頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷是指在開展疾病防治工作之前，先摸清本社區非傳染性疾病的基本情況，找出本社區的主要公共衛生問題，做到心中有數。這是開展社區綜合防治工作的基礎和前提。1、社區診斷的目的(1)摸清本地區威脅人群健康的主要慢性非傳染性疾病的基本情況；(2)基本明確影響上述疾病高發的主要危險因素；(3)了解本地區上述疾病的易患人群及其特征。定義----全國社區慢性非傳染性疾病綜合防治方案(試行)2000年目前二頁\總數九十一頁\編于二十點2、社區診斷的內容(1)本社區主要非傳染性疾病的死亡、現患和發病情況；(2)本社區的人口學特征及發展趨勢；(3)本社區主要慢性非傳染性疾病的主要危險因素及其分布特征；(4)社區疾病防治環境支持系統的現狀，包括政策、機構、經濟條件、衛生資源和社區防治的人力資源情況等；(5)本社區已開展的慢性非傳染性疾病防治工作及其效果評價；(6)本社區人群主要慢性非傳染性疾病的知識、態度、行為現狀。目前三頁\總數九十一頁\編于二十點3、社區診斷的方法(1)對本社區已有的數據和資料進行科學的分析和評價；(2)必要時可進行專題調查，如慢性非傳染性疾病的現患及其危險因素調查或人們對慢性非傳染性疾病知識、態度和行為調查；(3)進行現有的政策、機構、資源及其作用的軟科學研究。目前四頁\總數九十一頁\編于二十點4、社區診斷資料的管理(1)建立管理制度和管理工作程序；(2)資料的登記、分析、評價和動態觀察；(3)疾病和死亡情況登記；(4)社區居民健康檔案等。目前五頁\總數九十一頁\編于二十點起源目前六頁\總數九十一頁\編于二十點目前七頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷目前八頁\總數九十一頁\編于二十點其它觀點①社區診斷(CommunityDiagnosis)是借用臨床診斷這個名詞，通過一定的方式和手段，收集必要的資料，通過科學、客觀地方法確定，并得到社區人群認可的該社區主要的公共衛生問題及其影響因素的一種調查研究方法。②慢性非傳染性疾病的社區診斷就是用定性與定量的調查研究方法，摸清本社區的慢性非傳染性疾病的分布情況，找出影響本社區人群的主要健康問題。同時，了解社區環境支持、衛生資源和服務的提供與利用情況，為社區綜合防治方案的制定提供科學依據。③社區診斷是醫學發展的一個標志。在傳統的生物醫學模式下，人類注重臨床診斷，即以疾病的診療為目的，病人個體為對象；流行病學診斷則以群體為對象，以疾病的群體防治為目的，而社區診斷是社會—心理—生物醫學模式下的產物，以社區人群及其生產、生活環境為對象，以社區人群健康促進為目的。因此可知，三個診斷是現代醫學發展的漸進層次，而社區診斷正是這一發展的體現。目前九頁\總數九十一頁\編于二十點示范區社區考評標準目前十頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷重點目標人群優先干預領域主要策略行動措施轄區內！具體任務？慢性病防控社區診斷（50分）目前十一頁\總數九十一頁\編于二十點考核內容和指標？（1）開展社區診斷工作社會學、流行病學、管理學轄區人群健康問題（2）完成社區診斷報告（核心指標7*）

目前十二頁\總數九十一頁\編于二十點轄區人口、社會、經濟、政策與環境等基本情況轄區居民慢性病患病、死亡及危險因素流行情況提出符合當地實際情況的慢性病防控重點人群、優先策略、目標、行動措施和評價標準。社區診斷報告目前十三頁\總數九十一頁\編于二十點慢性病社區診斷？定性、定量方法慢性病的分布情況轄區慢性病綜合防控策略人群主要健康問題環境支持衛生資源和服務的提供和利用目前十四頁\總數九十一頁\編于二十點

評分標準？-----工作開展情況0分----7年及以上開展一次或尚未開展10分----5-6年開展一次15分----3-4年開展一次20分----1-2年開展一次目前十五頁\總數九十一頁\編于二十點評分標準？-----社區診斷報告0分-----未完成社區診斷報告30分-----按以下內容完成社區診斷報告：

（每部分滿分10分）---當地人口、社會、經濟、政策與環境等基本情況---當地居民慢性病患病、死亡及危險因素流行情況---提出了符合當地實際情況的慢性病防控重點人群、優先策略、目標、行動措施、評價標準。其中對每一部分而言，0分----7年及以上出具報告6分----5~6年出具報告8分----3~4年出具報告10分----1~2年出具報告目前十六頁\總數九十一頁\編于二十點如何考核？社區診斷工作開展情況-----相關記錄：

會議紀要、工作計劃、實施方案、工作記錄（包括多部門合作的有關記錄、文件）、進展報告、資料來源等。社區診斷報告----完整性、科學性查閱資料目前十七頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷指標解讀目前十八頁\總數九十一頁\編于二十點內容社會學診斷——目標流行病學診斷——目標人群行為和環境診斷——影響因素教育和組織診斷——促進行為和環境改變的必要條件和促成因素管理與政策診斷——保障機制目前十九頁\總數九十一頁\編于二十點社會學診斷目的：——了解社區特點——確定社區人群對自己健康的需求和生活質量的判定目前二十頁\總數九十一頁\編于二十點社會學診斷社區特點:——社區類型（居民社區、企業社區、城市社區、農村社區）——社區地理（地形、地貌和地理位置）——自然資源——風俗習慣目前二十一頁\總數九十一頁\編于二十點社會學診斷人口學特點:——靜態人口：人口數量，人口構成（年齡、性別、職業、文化程度、民族、就業人口、撫養人口、醫學敏感人口）——動態人口：自然增長率（出生率、死亡率）；社會增長率（遷入率，遷出率），構成率的變化經濟學狀況——人均收入——醫療費用支付方式和比例目前二十二頁\總數九十一頁\編于二十點社會學診斷健康需求和生活質量——社區人群有什么樣的健康需求？——社區人群覺得社區哪些現狀需要改變？——影響社區人群健康的因素有哪些？目前二十三頁\總數九十一頁\編于二十點流行病學診斷流行病學診斷是要確定干預的重點和目標人群的過程。——確定社區的主要健康問題——根據人口學特征確定目標人群——確定社區干預的重點目前二十四頁\總數九十一頁\編于二十點流行病學診斷流行病學診斷中先要根據社會學診斷的結果，提出與社區人群健康相關的衛生問題，通過流行病學方法獲得資料，綜合分析后揭示問題的普遍性和嚴重性。什么是干預的重點？——衛生問題的普遍性（影響人群的范圍）——衛生問題的嚴重性（死亡情況等）——是否有有效的預防措施（有效低廉）目前二十五頁\總數九十一頁\編于二十點流行病學診斷疾病流行情況：疾病和傷害等病的發（患）病情況，疾病譜的變化及其影響因素死亡情況：期望壽命、死亡率；死因構成、死因順位、嬰兒死亡率、兒童死亡率、孕產婦死亡率。（健康期望壽命）疾病負擔：不同病因的壽命損失年（YLLs）；殘疾生存人年（YLDs）;殘疾調整生存人年（DALY）,殘疾現患率

目前二十六頁\總數九十一頁\編于二十點流行病學診斷社區特殊健康問題：——損傷與中毒情況；——居民或病人的生活質量，——心理健康狀況，——疾病的社會和家庭負擔狀況衛生服務需求和群眾滿意度：——居民對衛生服務的需求，——衛生服務的及時性和可及性，——群眾滿意度。目前二十七頁\總數九十一頁\編于二十點行為和環境診斷行為和環境診斷是在流行病學診斷確定的主要衛生問題的基礎上，判斷與此相關的行為因素和環境因素。如：血脂異常高脂飲食如：腦卒中高血壓高鹽飲食目前二十八頁\總數九十一頁\編于二十點行為和環境診斷在流行病學診斷確定的主要衛生問題后，掌握目標人群的行為和環境因素有關的流行情況（流行病率、聯系強度），確定優先干預的危險因素。優先干預的危險因素：——流行病水平最高的因素——與衛生問題的聯系最強的因素——可變性最大的因素目前二十九頁\總數九十一頁\編于二十點行為和環境診斷社區居民關于疾病預防的知識、態度和行為現狀常見于疾病相關的危險因素分布現狀自然環境狀況：地理、地貌、自然植被、氣象、生態、生物、自然災害等工作和生活環境：居住條件、衛生設施、周圍環境（水、空氣、土壤）污染情況。目前三十頁\總數九十一頁\編于二十點教育和組織診斷是指通過行為和環境診斷——確定了社區的主要行為和環境危險因,列出了需要優先干預的危險因素和目標人群后，進一步確定促使這些行為和環境發生變化的必要條件和促成因素。目前三十一頁\總數九十一頁\編于二十點教育和組織診斷影響因素：——傾向因素：產生行為動機的一些必要條件。如：知識、態度、信念、技能、自我效能等。——強化因素：行為發生后外界對行為的一種評論或反饋。決定行為的持續。——促成因素：使可能成為現實的條件。目前三十二頁\總數九十一頁\編于二十點管理與政策診斷管理診斷：即資源評估——所需經費及來源——所需的人力資源（人員，時間，技能）——社區組織的承諾——所需的場地目前三十三頁\總數九十一頁\編于二十點管理與政策診斷政策診斷：——列出與健康（正/負）相關的現行政策——評價政策與目標/策略的關系目前三十四頁\總數九十一頁\編于二十點管理與政策診斷現有社會經濟發展政策現有社區衛生政策現有社區發展政策政策的受益面及實際覆蓋面的政策的受損面及可能衛生防病資源及可利用資源目前三十五頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷的資料采集現有資料的收集定量資料的收集——調查方法——問卷設計定性資料的收集——調查內容確定——定性調查方法目前三十六頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷的資料分析確定主要衛生問題（積分法，優選卡）——列出主要問題——問題嚴重程度（嚴重性，普遍性），最不嚴重為1分，最嚴重為5分——計算綜合得分目前三十七頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷的資料分析確定主要危險因素——流行水平（流行率）——與健康問題關聯強度（歸因危險度，優勢比等）——可變性大小（預期效果）目前三十八頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷的資料分析確定社區組織力量——列出相關的社區組織——羅列組織隸屬關系——羅列組織的功能回答三個問題：——干預需要哪些組織協作？——在哪個干預點上發揮作用？——組織是否愿意參加？為什么？目前三十九頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷體例參考論文體例：——目的——對象和方法——結果——討論報告體例——背景——資料來源——結果——主要問題和對策目前四十頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷報告資料來源：現有的資料：健康檔案、日常報表、監測數據、人口學數據、專項調查、政府文件、專業報告、科研論文等；調查獲得資料：通過定性或定量調查收集資料（含調查方法和統計方法）目前四十一頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷報告結果：區域的基本情況區域的疾病譜特點行為危險因素現狀社區條件和設施情況慢病防控相關組織機構和人員情況現有的衛生、疾病防治政策目前四十二頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷報告主要問題和對策——主要問題：地域性問題、重點人群、重點就因素健康問題及其相關因素、衛生服務需求等——對策：優先策略、預期目標、行動措施、評價標準目前四十三頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷報告完整性:——含：診斷結果、診斷依據、主要問題、主要對策、干預目標、具體措施、預期效果。目前四十四頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷報告合理性：——診斷結果清晰——診斷依據正確——對策合乎邏輯——目標設定科學——措施設計得當目前四十五頁\總數九十一頁\編于二十點

××區/縣慢性病社區診斷報告一、資料來源資料來源包括從衛生部門或機構、其他政府部門或機構收集的信息和資料，以及通過專題調查（包括項目名稱、完成單位、開展年份、研究目的、樣本人群概況）等途徑獲得資料二、××區/縣基本情況社區特點、自然環境、人口學特征、經濟狀況、文化教育衛生狀況，包括人口數量、構成、發展趨勢、人均收入三、××區/縣疾病譜特點包括死亡率、患病率、就診率、醫療費用等四、行為危險因素現況飲食、鍛煉、吸煙、飲酒等信息五、轄區內社區條件和設施情況食品標簽等推廣情況、健身設施、環境改善情況等六、慢性病防控相關組織機構和人員情況與慢性病防控有關的不同部門和機構的工作職責、內容、人員配備情況七、現有的衛生、疾病防治政策慢性病防控有關政策現狀、經費來源，機構和人員、醫療服務提供等。八、當地慢性病防控重點人群、優先策略、目標、行動措施和評價標準模板目前四十六頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷實踐目前四十七頁\總數九十一頁\編于二十點全國早期情況目前四十八頁\總數九十一頁\編于二十點江蘇早年情況1997年，江蘇省開展了省級慢性病流行病學調查工作。2000年省廳出臺《江蘇省2000-2010年慢性非傳染性疾病預防和控制工作規劃》

提出利用診斷社區啟動慢性病防治工作，要求各縣區開展2萬人的慢病調查。目前四十九頁\總數九十一頁\編于二十點社區主要慢性非傳染性疾病現患情況及危險因素調查方案調查對象：

社區35歲及以上常住(五年及五年以上)居民。樣本量：全市共505萬人口，其中35歲以上人口為近200萬人，按照基礎現患率為1％，容許誤差為0.18％，用Epilnfo6.04按95％可信限計算單純隨機抽樣法的樣本數為11403人，由于采用多階段隨機抽樣法，要乘以設計效率1.5得樣本人數為17104.5人，再乘以安全系數1.2得20525人，因此總樣本數確定為20000人。目前五十頁\總數九十一頁\編于二十點居民慢性非傳染性疾病相關知識、態度、行為調查方案調查對象：抽樣人群以家庭為單位，凡住在本社區的人口，均為抽樣人群。不包括戶口不在本社區的人口。調查戶中所有15-69歲的成人出生日期最接近本次調查日期者為被調查對象。樣本量：全市共505萬人口，約150多萬戶，率取最大樣本數時的50%，容許誤差為3％，用Epilnfo6.04按95％可信限計算單純隨機抽樣法的樣本數為1066戶，由于采用多階段隨機抽樣法，要乘以設計效率1.5得樣本人數為1599戶，再乘以安全系數1.2得1918戶，因此總樣本數確定為2000戶。目前五十一頁\總數九十一頁\編于二十點社區診斷常見問題目前五十二頁\總數九十一頁\編于二十點相關文件、方案調查表培訓資料流調工作開展情況（圖片資料）數據庫社區診斷報告問題1：材料整理不規范目前五十三頁\總數九十一頁\編于二十點問題2：方案設計有缺陷，不具代表性（人群代表性、內容代表性）流行病學調查部分可以參照中央財政轉移支付地方項目中國慢病監測2010（成人慢性病及其危險因素監測）。方案設計一定要科學、合理、可行（可以請醫學院校老師把關）調查方案的全面合理調查表的合理抽樣的代表性樣本含量的合理性檢測方法的標準化及規范化目前五十四頁\總數九十一頁\編于二十點問題3：社區診斷報告比較簡單內容要詳實數據分析方法要得當（請流統專業人員）結果要準確，前后不能矛盾，無邏輯錯誤與不合常理的數據各要素要齊全目前五十五頁\總數九十一頁\編于二十點慢性病及危險因素監測目前五十六頁\總數九十一頁\編于二十點主要內容一、慢性病危險因素監測簡介二、每年一次的慢性病及危險因素的監測（20分）三、每三年一次的抽樣調查（15分）四、監測報告（10分）目前五十七頁\總數九十一頁\編于二十點一、慢性病及危險因素監測簡介主要內容：年度核心指標監測（體重、腰圍、血糖、血壓）。每三年全人群抽樣調查。關鍵點：樣本量，抽樣代表性(指標問題，資料利用）。調查表設計（全面，工作量，代表性）。慢性病及危險因素分析報告（思路）。目前五十八頁\總數九十一頁\編于二十點模塊第一步：問卷調查第二步：體格測量第三步：生化評價監測的頻率資料來源監測基礎值核心社會經濟和人口學資料體重、腰圍、血壓空腹血糖每年一次現有資料500？？？？？擴展核心吸煙、飲酒、身體活動、膳食身高每三年一次現場調查1000？？？選擇與健康相關的其他行為、精神衛生、殘疾、傷害臀圍、步行時間、皮脂厚度、脈率總膽固醇、HDL、甘油三酯、口服糖耐量試驗監測內容及頻率目前五十九頁\總數九十一頁\編于二十點二、慢性病及危險因素的監測（20分）考評指標：每年完成1次有代表性的慢性病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血糖、血壓）監測調查。評分標準：每年完成1次有代表性的慢性病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血糖、血壓）監測調查，滿分20分。體重、腰圍、血糖、血壓這4個核心指標。目前六十頁\總數九十一頁\編于二十點頻率：每年一次核心指標：體重、腰圍、血糖、血壓樣本量：不定目前六十一頁\總數九十一頁\編于二十點四個核心指標的評定共20分，體重、腰圍、血糖、血壓四個核心指標1.樣本內核心指標是否全面（4分）同一樣本包含體重、腰圍、血糖、血壓2.樣本是否符合擬合優度檢驗（8分）年齡分組正確，不能合并校正方法是否正確3.資料的完整（8分）相關文件原始資料數據庫統計分析目前六十二頁\總數九十一頁\編于二十點現有的資料的利用方法一：可以結合基本公共衛生服務均等化中健康檔案建立進行收集。將所建立的檔案資料中的上述“四種指標”進行分析，基數為所選取的檔案總數。方法二：收集當地相關單位體檢資料進行分析。方法三：收集機會性篩查資料（一般性檢查，征兵、招工、入學，門診，職業性體檢等）方法四：開展專項調查目前六十三頁\總數九十一頁\編于二十點補充：現有資料不盡人意---解決方法現有資料不盡人意：如只有18-50歲的體檢資料建議：在每年一次監測分析只得出18-50歲的危險因素等指標，而在三年一次的監測分析中除了全人群的分析，要加上18-50歲人群的分析，以與上年度的比較。目前六十四頁\總數九十一頁\編于二十點三、轄區全人群抽樣調查（15分）考評指標：每3年完成1次轄區全人群抽樣調查，調查方案全面、科學、合理，所得數據可反映當地實際情況。評分標準：每3年完成1次轄區全人群抽樣調查，調查方案全面、科學、合理，所得數據可反映當地實際情況，滿分15分。行為危險因素問卷調查（至少包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動四部分）、體格測量（至少包括身高、體重、血壓）、實驗室檢查（至少包括空腹血糖）三類指標各占5分。目前六十五頁\總數九十一頁\編于二十點指標的評定共15分，行為危險因素問卷調查、體格測量、實驗室檢查各5分，開展1分，以下要求每項1分1.調查方案的全面合理抽樣的代表性樣本含量的合理性2.調查、檢測方法的標準化及規范化調查表的合理人員是否統一培訓儀器是否校對問卷及檢測方法是否規范3.是否有質量控制是否設置質控員10%的樣本重復檢測4.資料的完整相關文件監測方案調查表數據庫目前六十六頁\總數九十一頁\編于二十點1.簡介頻率：每3年一次核心指標：行為危險因素問卷調查（至少包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動四部分）體格測量（至少包括身高、體重、血壓）實驗室檢查（至少包括空腹血糖）樣本量：下面介紹目前六十七頁\總數九十一頁\編于二十點2、抽樣方法慢性非傳染性疾病及其相關危險因素流行病學調查遵循隨機、經濟有效的原則。采用多階段分層整群隨機抽樣原則方法，第一階段抽樣——街道、居委會的抽取第二階段抽樣----調查戶的抽取及調查對象的確定*先摸底的基礎上抽樣目前六十八頁\總數九十一頁\編于二十點分層抽樣層1層2層3隨機隨機樣本總體優點在不增加樣本規模的前提下降低抽樣誤差,提高抽樣精度,增大代表性便于了解總體內不同層次的情況,以及對總體中的不同層次進行單獨研究或者進行比較.注意:分層的標準問題分層的比例問題目前六十九頁\總數九十一頁\編于二十點舉例：中國慢病監測(2010)目前七十頁\總數九十一頁\編于二十點工作內容及時間安排目前七十一頁\總數九十一頁\編于二十點監測對象和抽樣方案與人口規模成比例的整群抽樣(PPS)整群隨機抽樣KISH表法目前七十二頁\總數九十一頁\編于二十點監測內容完成所有調查內容的調查對象比例>95％目前七十三頁\總數九十一頁\編于二十點督導與質量控制目前七十四頁\總數九十一頁\編于二十點調查表設計設計調查表

-準備階段

-問卷的初步設計問卷結構包括：題目、填表說明、問卷主體內容問卷選擇答案包括：封閉式和開放式問題

-試用及修改

-信度及效度評價

-印刷

75目前七十五頁\總數九十一頁\編于二十點推薦的監測內容目前七十六頁\總數九十一頁\編于二十點推薦的監測內容建議根據示范區創建標準，增加相應內容，確保涵蓋所以需要量信息：食鹽使用量、人群相關知曉率調查（KAP調查）目前七十七頁\總數九十一頁\編于二十點四、撰寫監測報告（10分）考評指標：撰寫監測報告，出具分析報告至少應當涵蓋監測背景、目的、方法、內容、質控與評價、統計方法、監測結果、主要發現和建議等內容。評分標準：出具分析報告至少應當涵蓋監測背景、目的、方法、內容、質控與評價、統計方法、監測結果、主要發現和建議等內容，滿分10分。目前七十八頁\總數九十一頁\編于二十點監測報告撰寫的主要內容（10分）第一部分、監測背景（2分）1、社區健康狀況，人口數、年齡、性別分布，人口消長趨勢，平均年齡，發病情況，疾病譜，死因譜，健康行為，主要危險因子，以及社區居民對健康的認識，信念和求醫行為等。2、社區自然環境狀況，如自來水普及率，環境污染情況，家庭和工作地點的衛生狀況等。3、人文社會環境狀況，如教育水平，經濟結構，家庭結構分布及休閑環境等。4、社區資料。目前七十九頁\總數九十一頁\編于二十點第二部分研究設計（2分）一、抽樣方法和樣本來源二、資料收集方法問卷調查、體格測量和實驗室檢測方法三、項目研究內容四、質量控制五、工作流程、項目工作流程、資料收集流程目前八十頁\總數九十一頁\編于二十點第三部分、主要調查研究結果（3分） 一、樣本的代表性及其人口學特點 二、慢性非傳染性疾病患病情況 三、平均血壓水平及高血壓 四、平均血糖水平及血糖異常 五、平均血脂水平及血癥異常 六、超重和肥胖 七、健康相關行為： 吸煙、飲酒、體力活動及體育鍛煉、飲食習慣、心理壓力等 八、衛生服務需求與利用目前八十一頁\總數九十一頁\編于二十點第四部分、研究結論及建議（3分）

基于調查的結果提出可行的建議及干預措施。

1．發現社區所存在的衛生問題。

2．明確社區內居民的需要和需求。

3．確定社區中需要優先解決的衛生問題。

4．確定目標市場，為將要實施的社區衛生服務項目提供依據。

5．設計/實施目標人群管理，為社區內開展的其他工作奠定基礎。

6．動員和爭取社區各方面的力量參與社區衛生服務項目等。7、適時適宜地開展相應的延伸性服務。目前八十二頁\總數九十一頁\編于二十點關于樣本量的計算目前八十三頁\總數九十一頁\編于二十點3樣本含量估計的作用

浪費得不到結論樣本量過大樣本量過小目前八十四頁\總數九十一頁\編于二十點4影響樣本含量大小的因素

資料的性質誤差的大小樣本的均衡性處理因素效應的強弱（總體率水平）目前八十五頁\總數九十一頁\編于二十點統計學上的基本要求

第一類錯誤的概率α=0.05檢驗效能總體標準差（率）1-β=0.8

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