（優選）白細胞減少及粒細胞缺乏癥目前一頁\總數四十七頁\編于十二點定義1、外周血白細胞低于4.0×109/L者稱為白細胞減少，因粒細胞在白細胞中占絕大多數，尤其是中性粒細胞，故白細胞減少通常是因中性粒細胞減少引起，且大多數也表現為中性粒細胞比例的降低，因此白細胞減少通常指的是中性粒細胞的減少。2、外周血中性粒細胞絕對值在成人低于2.0×109/L、10-14歲兒童低于1.8×109/L、10歲以下兒童低1.5×109/L，稱為中性粒細胞減少。按其減少程度可分為輕度（1.0～1.95×109/L），中度（0.5～0.95×109/L）和重度（<0.5×109/L），重度減少也稱粒細胞缺乏。目前二頁\總數四十七頁\編于十二點白細胞減少發病機制1、中性粒細胞生成減少－－增殖異常2、中性粒細胞破壞過多－－免疫相關3、分布異常－－循環障礙、滯留目前三頁\總數四十七頁\編于十二點白細胞減少的不同病因1．感染性粒細胞減少癥臨床較為常見多在感染發熱之后，就診時發現粒細胞減少，如病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、流感、麻疹等。遷延性肝炎肝脾腫大者常見有粒細胞減少，血中可見少量異型淋巴細胞。細菌感染如傷寒、副傷寒、布氏桿菌、重癥金黃色葡萄球菌敗血癥、革蘭陰性桿菌及粟粒型肺結核等均可出現粒細胞減少癥。原蟲感染者以瘧疾為多見，特別是反復發作及伴有脾腫大者。黑熱病常有粒細胞減少及壞疽性口腔炎者，在我國已基本消失。

目前四頁\總數四十七頁\編于十二點藥物性粒細胞減少癥一般發生在中年人，常因反復用藥，也有時用藥量很少就引起嚴重粒細胞減少，國內報告以氯(合)霉素、磺胺類、復方阿司匹林為多，其中以氯(合)霉素為突出，因為所含硝基苯根，對骨髓造血有毒性作用，它能抑制幼稚細胞DNA及蛋白質合成。目前五頁\總數四十七頁\編于十二點放射性粒細胞減少癥放射線對粒細胞影響程度與量有明顯關系。關于放射線對粒細胞作用機理：一為殺死敏感的造血細胞和成熟粒細胞，二是引起細胞染色體的嚴重受傷，不僅使粒細胞數量減少，而且使粒細胞的胞漿出現中毒顆粒及空泡、胞核碎裂、溶解及棘突形成。目前六頁\總數四十七頁\編于十二點脾源性粒細胞減少癥脾功能亢進的表現。外周血有粒細胞減少及白細胞總數的減少。骨髓增生呈活躍或明顯活躍，粒細胞系呈成熟障礙現象，紅細胞、血小板也有不同程度的減少。若脾切除后數小時即可見白細胞明顯增多，有時可高達20倍。此白細胞減少的原因，是增大的脾臟脾竇擴張，使白細胞過多的滯留和被破壞。目前七頁\總數四十七頁\編于十二點獲得性免疫性粒細胞減少癥結締組織病及慢性活動性肝炎等引起，均可有粒細胞減少。血清中可查到抗白細胞抗體，使白細胞發生凝集而被肝、脾、肺等器官所破壞。目前八頁\總數四十七頁\編于十二點遺傳性中性粒細胞減少癥可分兩型，①嬰兒粒細胞減少癥，為常染色體隱性遺傳病。②家族性粒細胞減少癥，為常染色體顯性遺傳，發病較晚，可有發作性粒細胞減少，在發作期可發生并發感染。目前九頁\總數四十七頁\編于十二點新生兒同種免疫性粒細胞減少癥由于母親與胎兒血型不同，母體內產生白細胞凝集素，進入胎兒體內，引起白細胞大量破壞，在出生后6～12周內，白細胞明顯減少，常合并感染，經過幾個月后可逐漸恢復。目前十頁\總數四十七頁\編于十二點周期性粒細胞減少癥以嬰幼兒為主，呈周期性粒細胞減少，每15～30天發作一次，一般3～4天可恢復，目前對其病因尚不清楚。目前十一頁\總數四十七頁\編于十二點慢性原因不明性粒細胞減少癥多發生于成年女性，一般臨床很少見。多偶然發現，有的患者呈神經衰弱表現。目前十二頁\總數四十七頁\編于十二點骨髓病性粒細胞減少癥在AA、骨髓增生異常綜合征、惡性貧血、陣發性睡眠性血紅蛋白尿、嚴重缺鐵性貧血、淋巴瘤、多發性骨髓瘤、骨髓轉移癌等的部分患者，可出現粒細胞減少。由于本病白細胞減少極易發生感染，主要體征與感染有關。如淋巴結腫大，局部感染可有紅、腫、熱、痛，也有伴脾臟腫大等。目前十三頁\總數四十七頁\編于十二點假性粒細胞減少中心粒細胞轉移至邊緣池，循環池內粒細胞相對性減少，但總數并不減少－－－異體蛋白反應、內毒素等。目前十四頁\總數四十七頁\編于十二點如何鑒別假性粒細胞減少癥？皮下注射0.1%腎上腺素0.1～0.3ml后，粒細胞可增加原來水平的一倍或達到正常人的水平，(其作用可持續20～30分鐘)則提示為假性粒細胞減少癥。血壓高者不宜用。目前十五頁\總數四十七頁\編于十二點診斷詳細詢問病史、臨床表現，特別是經過實驗室或其他檢查，初步估計其發病機制屬于哪一類型，進一步追問相關病史，有助于病因診斷。目前十六頁\總數四十七頁\編于十二點臨床表現中性粒細胞減少的臨床表現常隨其減少程度和發病原因而異。除原發病和感染的表現外，中性粒細胞減少本身的癥狀往往不具有特異性，可見頭暈、乏力、食欲不振等。目前十七頁\總數四十七頁\編于十二點臨床表現中性粒細胞是機體抵抗感染的重要因素，故感染是中性粒細胞減少最大的危險和最常見的臨床表現。感染的危險與中性粒細胞減少的程度和持續的時間呈正相關。一般輕度減少者發生感染的機會較少，尤其慢性減少患者，嚴重和持續的中性粒細胞減少則出現嚴重感染的機會明顯增加。常見的感染部位是口腔、咽部、皮膚、肺、腸道以及泌尿生殖系。造成感染的病原菌常常是正常情況下存在于這些部位的寄生病原體。反復感染并長期和反復抗菌治療的患者，則通常是醫源性或機會性致病菌引起。以細菌感染最常見，單純中性粒細胞減少患者對原蟲、病毒和真菌的易感性并不增加，除非同時合并其他免疫學異常，或長期抗感染治療易并發，尤其真菌感染。目前十八頁\總數四十七頁\編于十二點臨床表現當中性粒細胞嚴重減少時，進入感染部位的粒細胞亦很少，其介導的炎癥反應則不明顯，出現感染時癥狀和體征除發熱外常常較輕甚至缺如。如肺部感染時，最初可能無呼吸道癥狀或僅咯非膿性痰，而X射線檢查無炎癥浸潤陰影或不明顯。那些發生在正常人易被局限化的感染，在中性粒細胞減少的患者中可很快播散，甚至發展為敗血癥。而發生敗血癥，血培養的陽性率也相對較低。目前十九頁\總數四十七頁\編于十二點粒細胞減少及缺乏的并發癥(1)口腔感染：這是白細胞減少癥最常見的并發癥，早期可見扁桃體紅腫，咽部粘膜潰瘍，繼而可有壞死水腫，粘膜潮紅及頸淋巴結腫大等。(2)急性肛周膿腫：可迅速形成潰瘍、壞死及假膜。(3)全身各系統感染：敗血癥是本病的主要威脅，致死率高達30％～40％。目前二十頁\總數四十七頁\編于十二點實驗室檢查1.血常規檢查由于中性粒細胞的生理性變異較大，年齡、活動、遺傳和環境因素均可以影響中性粒細胞數，需反復定期查血常規。可見中性粒細胞不同程度的減少，淋巴細胞百分率相對增加，由于病因不同，可伴有或不伴有紅細胞和血小板的異常。如果病因導致骨髓造血干細胞的抑制，則先出現粒細胞減少，因其在外周存活時間最短，繼之血小板和紅細胞亦減少。中性粒細胞重度減少者，其細胞核常固縮，胞質內出現空泡，中性顆粒染色不顯或出現粗大顆粒。恢復期時，血涂片可出現中幼或晚幼粒細胞。目前二十一頁\總數四十七頁\編于十二點骨髓象檢查觀察骨髓的增生程度，粒系各階段及其他細胞系的比例，以及有無白血病或腫瘤細胞的浸潤，有無巨幼細胞樣變等，不同病因及發病機制，其骨髓象亦有不同。目前二十二頁\總數四十七頁\編于十二點特殊檢查

1、邊緣池粒細胞測定：腎上腺素試驗，促使邊緣池中性粒細胞脫落進入循環池。用以了解粒細胞是否存在分布異常，排除假性粒細胞減少。2、骨髓粒細胞儲存池測定：氫化考的松試驗，以鑒別中性粒細胞正常生理性變動和慢性良性家族性粒細胞減少及藥物等引起粒細胞生成減少。3、中性粒細胞特異性抗體測定：方法多種，有助于鑒別免疫性粒細胞減少。4、骨髓CFU-GM培養及粒細胞集落刺激活性（CSA）測定：鑒別干細胞缺陷和體液因素異常。5、粒細胞動力學及壽命測定：常用DF32P標記法，有助于病因診斷及發病機制的分析。目前二十三頁\總數四十七頁\編于十二點其他與病因相關的檢查如類風濕因子、抗核抗體及有關結締組織病的血清學檢查、葉酸、維生素B12水平、細胞遺傳學檢查及染色體分析等。目前二十四頁\總數四十七頁\編于十二點白細胞減少的治療（一）去除病因、治療原發病盡可能找出病因，詳細詢問病史，有無藥物和毒物接觸史，上呼吸道感染史，及有無相關的基礎疾病及家族史。對可疑的藥物或其他致病因素，應立即停止接觸。而繼發于其他疾病的粒細胞減少，如急性白血病、自身免疫病、感染等，經過治療原發病緩解或控制后，粒細胞可能恢復正常。目前二十五頁\總數四十七頁\編于十二點（二）預防感染輕度粒細胞減少者的感染率與正常人無明顯差異，因此不需特別的預防措施。適當進行體育鍛煉，加強營養，增強機體抗感染能力。中度減少者感染率就增加，在公共場所尤其當呼吸道傳染疾病流行季節，要戴口罩，并注意皮膚、口腔和肛門清潔，去除慢性感染病灶，如齲齒、牙齦炎、牙周炎等。堅持復方洗必泰液等漱口可以有效防止感染，便后清洗以及高錳酸鉀溶液坐浴有助于防止肛周感染。但不主張預防性應用抗生素，因易產生細菌耐藥性。重度減少或粒細胞缺乏者，則宜采取無菌隔離措施。目前二十六頁\總數四十七頁\編于十二點（三）抗感染治療對于單純粒細胞減少而無感染的患者，一般不需要抗生素治療。如患者出現發熱等感染癥狀，應積極查找感染部位，做血、尿、痰或感染病灶分泌物的細菌培養及藥敏試驗，在致病菌未找出之前，就應開始經驗性抗生素治療。重度粒細胞減少的抗感染治療詳見急性粒細胞缺乏。目前二十七頁\總數四十七頁\編于十二點（四）升白細胞藥物對于慢性白細胞減少，長期穩定，不發生反復感染者，可觀察病情變化而不需要升白細胞治療。對白細胞較低有癥狀者，可選用1-2種升白細胞藥物，如小檗胺（升白安）、碳酸鋰、B族維生素、肌苷、鯊肝醇和利血生等。每4～6周更換一組，直到有效，若連續用藥數月仍無效者，不必再繼續應用。此類藥物多療效不肯定，且作用短暫，有肯定療效的是主要包括粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細胞集落刺激因子（G-CSF）在內的造血生長因子。目前二十八頁\總數四十七頁\編于十二點造血生長因子GM-CSF和G-CSF是目前用于粒細胞減少最廣泛的藥物，尤其是中重度粒細胞減少。⑴作用機制：G-CSF促進粒系祖細胞增生，縮短分化成熟時間，而使中性粒細胞迅速增多，作用很顯著。⑵適應癥：GM-CSF和G-CSF用于伴有感染的中性粒細胞減少，可明顯縮短患者中性粒細胞恢復正常的時間及感染治愈時間，并減少住院時間和降低住院費用，具有較高的經濟效益比。用于放化療等藥物導致的粒細胞減少，可明顯縮短粒細胞恢復正常的時間，并降低感染發生率。故廣泛適用于各種先天性及獲得性粒細胞減少。另外，藥代動力學研究表明G-CSF在恢復中性粒細胞數量和縮短中性粒細胞缺乏的時間方面比GM-CSF強，故化療后引起的粒細胞減少時，一般認為使用G-CSF比GM-CSF效果更好。但對于無感染的慢性粒細胞減少，尚缺少足夠資料說明對病人有幫助，且費用較高，不推薦常規使用。目前二十九頁\總數四十七頁\編于十二點⑶用法：藥物劑量據病因不同而異。一般用量為2～5μg/kg/d，劑量增大則效應增加，但當>16μg/kg/d時，效應增加不明顯，而不良反應明顯增多。半衰期為2～3小時，靜脈給藥應連續滴注，皮下注射效果和靜脈滴注相近。一般中性粒細胞升高到1.0×109/L時可停藥。但如果粒細胞減少的病因未去除，停藥后粒細胞可能迅速下降。⑷不良反應：G-CSF常見的不良反應是骨痛，偶見皮疹、皮膚潮紅、惡心和嘔吐、肢體、胸部和關節疼痛、發熱、頭痛、心悸，還可見血清ALT、AST、ALP、LDH、尿酸和血肌酐升高，停藥后可恢復。另外還難以排除會引起休克的可能。GM-CSF不良反應較G-CSF多見，有時可以發生毛細血管滲漏綜合征。⑸注意事項：①G-CSF和GM-CSF有可能刺激白血病細胞增生，因此應用于粒或單核系白血病化療輔助治療，以及MDS的輔助治療應謹慎。②G-CSF和GM-CSF有誘發風濕活動的可能，故應用于繼發于結綈組織病的中性粒細胞減少應謹慎。目前三十頁\總數四十七頁\編于十二點小檗胺別名升白胺，是從小檗屬植物根中分離得到的一種雙芐基異喹啉類生物堿，有刺激造血功能及升高末梢血白細胞作用。用于防治腫瘤放化療以及苯中毒、放射性物質、藥物等引起的白細胞減少。口服56～112mg，3/日，毒性低，未見不良反應。目前三十一頁\總數四十七頁\編于十二點B族維生素維生素B4（6-氨基嘌呤）是核酸的組成成分，有刺激白細胞增生的作用。用于各種原因引起的白細胞減少，尤其是腫瘤放化療以及苯中毒引起的白細胞減少。用法為10mg3/日，口服或肌肉注射。目前三十二頁\總數四十七頁\編于十二點其他肌苷200～400mg口服3/日或200～600mg靜滴1～2/日；輔酶A50～100U肌肉注射1/日；鯊肝醇50～100mg口服3/日；利血生10～20mg口服3/日；以及中醫藥等。目前三十三頁\總數四十七頁\編于十二點（五）免疫抑制劑包括糖皮質激素、硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢素A、甲氨蝶呤、抗胸腺細胞球蛋白等，對于免疫介導的中性粒細胞減少有效。例如再生障礙性貧血、自身免疫性粒細胞減少等。此類患者如果骨髓細胞的體外培養正常，則有助于預期免疫抑制劑治療的療效。但免疫抑制劑的治療也有增加感染的危險，如果治療后中性粒細胞升高不明顯應及時停藥。目前三十四頁\總數四十七頁\編于十二點丙種球蛋白適用于免疫性粒細胞減少癥和抗感染治療，其機制一般認為與暫時封閉網狀內皮系統及產生抑制自身抗體的獨特型抗體有關。用于免疫性粒細胞減少一般每日400mg/kg，連續5天，而后視病情給予維持治療，一般每周1次；用于嚴重感染的輔助治療一般每日200～400mg/kg，連續3～5天。應用丙種球蛋白除過敏反應外，可傳播丙型病毒性肝炎。目前三十五頁\總數四十七頁\編于十二點脾切除脾切除治療適用于脾功能亢進，而骨髓功能正常者。也用于治療自身免疫性粒細胞減少，但療效不肯定。目前三十六頁\總數四十七頁\編于十二點（九）骨髓移植嚴重的伴有反復感染的再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、先天性中性粒細胞減少癥等，異基因骨髓移植可以使患者造血功能恢復，有效的治療中性粒細胞減少。但異基因骨髓移植有較高的移植相關死亡率，因此在考慮移植前，必須認真評估中性粒細胞減少癥患者的病程、發作頻率和嚴重程度，明確骨髓造血功能衰竭是造成中性粒細胞減少的根本原因，同時排除免疫機制介導的骨髓造血功能低下。目前三十七頁\總數四十七頁\編于十二點各類中性粒細胞減少癥的治療（一）感染相關性中性粒細胞減少癥

⑴有效的控制感染，是治療的關鍵。往往病毒感染常引起粒細胞減少，而在粒細胞減少的基礎上又容易繼發細菌感染，故在檢查化驗及培養未回報前，常經驗性聯合給予抗病毒及抗細菌藥物。⑵可口服升白藥物，但對于感染原因引起的急性粒細胞減少效果欠佳，因其起效時間過長。⑶粒細胞集落刺激因子：較為常用，尤其適用于伴有發熱的中重度粒細胞減少，可有效的升高白細胞，縮短感染治愈時間。⑷糖皮質激素：可有效的封閉病毒等介導的免疫性骨髓及中性粒細胞損傷，對于病毒感染引起的粒細胞減少，可明顯縮短病程。但由于皮質激素能阻止中性粒細胞、單核細胞和巨噬細胞在炎癥部位聚集，反而降低中性粒細胞在炎癥組織中的防御機能，臨床上造成血液循環中粒細胞增多的假象，故在感染引起的粒細胞減少中應用要慎重。⑸丙種球蛋白：不僅有利于抗感染治療，且亦能減輕免疫因素介導的中性粒細胞減少，但其費用較高。目前三十八頁\總數四十七頁\編于十二點藥物相關性中性粒細胞減少癥⑴停用可疑藥物：盡管治療藥物性粒細胞減少癥的最佳治療是停藥，但有時某些臨床情況卻必須堅持用藥，例如抗癲癇藥物。對于劑量依賴性藥物引起的粒細胞減少，此時可以在嚴密觀察下繼續用藥或減少用量，只要中性粒細胞不低于0.5×109/L，并且沒有感染跡象，則可堅持用藥。隨診期間定時復查骨髓穿刺有利于判斷病情，指導治療。⑵造血細胞生長刺激因子：對于藥物性粒細胞減少效果良好，且應用廣泛，尤其是化療藥物引起的骨髓抑制。⑶感染治療：其特殊性在于一些抗菌藥物及解熱鎮痛藥物本身就常引起粒細胞減少，故在應用前應詳細詢問患者用藥病史，排除其引起粒細胞減少的可能，盡量避免應用此類藥物如撲熱息痛等。目前三十九頁\總數四十七頁\編于十二點同種免疫性新生兒中性粒細胞減少癥是由于胎兒中性粒細胞表面特異性抗原與母體的不合所致。⑴病因及發病機制胎兒中性粒細胞表面特異性抗原（通常是遺傳自父親的FcγRIII同種型）誘導母體產生抗體，然后抗體通過胎盤進入胎兒，發生免疫性中性粒細胞減少。⑵診斷①臨床表現病情可輕可重，主要表現為中性粒細胞減少引起的感染，以皮膚感染多見。發病率約2/1000，多數持續2～4個月。②實驗室檢查外周血表現為嚴重的中性粒細胞減少，其他各系血細胞正常或增多。骨髓增生正常或明顯活躍，但成熟中性粒細胞減少。目前四十頁\總數四十七頁\編于十二點治療如患兒粒細胞明顯低下，且出現感染，給予抗生素治療同時，可以考慮應用粒細胞集落刺激因子、輸注母體粒細胞或血漿置換療法。目前四十一頁\總數四十七頁\編于十二點甲狀腺功能亢進合并粒細胞減少甲狀腺功能亢進合并粒細胞減少臨床上十分常見，其中有近1/3的患者粒細胞減少出現在甲狀腺功能亢進之前，也可同時發生或出現在甲亢之后，尤其是應用抗甲狀腺藥物治療后。粒細胞減少的發生與甲狀腺激素水平無相關性。其確切的發病機制尚不完全清楚，可能與基因易感性、免疫調節異常以及抗甲狀腺藥物誘導抗中性粒細胞抗體產生有關。治療暫無固定模式。目前四十二頁\總數四十七頁\編于十二點1.如已用抗甲狀腺藥物，立即停用；已合并感染，給予抗炎治療。2.口服利血生、升白胺等升白細胞藥物，起效慢，療效不肯定。3.粒細胞集落刺激因子：粒細胞集落刺激因子對甲亢合并粒細胞減少有明顯療效，尤其適用于抗甲狀腺藥物引起的嚴重粒細胞減少，療效迅速，副作用少，能有效幫助患者度過粒細胞減少，堅持抗甲狀腺藥物治療。但其療效暫時，停用后繼續抗甲狀腺治療，粒細胞可能再次下降，且費用較高。4.糖皮質激素：對于糖皮質激素的應用仍有爭議，但有報道應用激素治療取得了良好療效。其作用機制可能是抑制了自身免疫反應，又能抑制外周組織T4向T3轉換，阻止甲狀腺激素釋放，降低周圍組織對甲狀腺激素的反應，從而能緩解甲亢中毒癥狀。但其能加重高代謝，增加感染風險。目前四十三頁\總數四十七頁\編于十二點遺傳性、先天性粒細胞減少癥多數病人臨床經過良好，有的發病數年后完全恢復，但部分病人死于感染。無特殊治療方法，