創(chuàng)傷、燒傷、危重癥的臨床營養(yǎng)診療指南(一）創(chuàng)傷、燒傷患者的營養(yǎng)治療1。創(chuàng)傷營養(yǎng)治療（REE）增高、高血此外，肝臟合成急性時(shí)相蛋白）蛋白質(zhì)的分解代謝高于合成代謝，結(jié)果機(jī)體無足夠的能量和氮源及其他營養(yǎng)素等來修復(fù)組織。營養(yǎng)治療指征及支持途徑NRS2002NR≥3①經(jīng)口攝食是首選途徑；②軀體和腹部嚴(yán)重鈍器傷和穿透傷以及嚴(yán)重頭部受傷而接受胃腸管營養(yǎng)治療的患者(ATIATI＞4018嚴(yán)重受傷的患者中，如果在第７天不能成功進(jìn)行腸道內(nèi)營養(yǎng)治療，則必須開始行腸外營養(yǎng)PN。在受傷后第７天不能耐受其腸道內(nèi)營養(yǎng)治療目標(biāo)比率50TPN50營養(yǎng)治療原則為25～30據(jù)Harris—Benedict25~30kcal120%～140耗(BEE）(GCS<8受約為每天每千克體重30kcal或約為測量的靜息時(shí)能量消耗25kcal(約MREE100%）的總能量。在脊髓損傷后的最初２周內(nèi)，四肢癱瘓者必須接受每天每千克體重20~22kcal總能量的營養(yǎng)治療（按Harris—BenedictBEE55%~90％)，截癱者必須接22~24kcal（Harris—Benedict為預(yù)計(jì)BEE80％～90％）.蛋白質(zhì)大多數(shù)受傷患者需要約每天每千克體重1.25ｇ的蛋白質(zhì)。糖類對(duì)于燒傷患者，糖類的攝入量不能超過每千克體重約為每天每千克體重度營養(yǎng)治療相關(guān)的代謝性并發(fā)癥。脂肪 維持在總能量30％，創(chuàng)傷患者在急性期脂肪應(yīng)攝入或盡量少攝入，可最限度的降低感染的發(fā)生率，縮短住院日。必須認(rèn)真監(jiān)測靜脈滴注脂質(zhì)或脂肪的攝入,并將其維持在總能量的30％以下.燒傷患者或創(chuàng)傷患者在受傷急性期零攝入脂肪或盡量減少攝入脂,可以最大程度降低對(duì)感染的易感,并縮短住院時(shí)間。2.燒傷營養(yǎng)治療11營養(yǎng)治療指征及支持途徑1)NRS2002NR≥3主要支持途徑：或煮爛過籮，不經(jīng)咀嚼即可下咽，以改善消化條件。②管飼營養(yǎng)主要用于患者消化功能良好，但有口腔燒傷（尤其是會(huì)厭燒傷，其他原因（糖的比例最好為1∶09∶3,實(shí)際應(yīng)用中尚可根據(jù)病情調(diào)整。嚴(yán)重?zé)齻缙冢改c道功能紊亂，管飼可用要素膳（嚴(yán)重?zé)齻母腥酒诩翱祻?fù)期可用勻漿食物，為多種食物的混合，營養(yǎng)成分較混合奶的1000ml61g4998kJ（1190kcal)。鼻飼的硅膠管的管徑為0.15～0。25cm，可將營養(yǎng)液借助輸注泵于24小時(shí)連續(xù)滴入或間斷滴入2小時(shí)1次，每次量為150～200ml。用電腦裝置控制進(jìn)液的溫度與速率;溫度以37～38℃為好,過冷易刺激胃腸蠕動(dòng)不適，過熱引起胃黏膜燙傷。速率開始宜慢，成人40～50ml·h-1150～60ml·h—1③經(jīng)口加管飼營養(yǎng)當(dāng)患者經(jīng)口進(jìn)食不能完全滿足營養(yǎng)素的需要情況下，可采用經(jīng)口與管飼混合的營養(yǎng)治療。④經(jīng)口加周圍靜脈營養(yǎng)采用經(jīng)口營養(yǎng)或要素膳仍不能滿足蛋白質(zhì)和能量的需要時(shí)，可同時(shí)采用周圍靜脈營養(yǎng)。周圍靜脈輸注的營養(yǎng)液應(yīng)等滲或較等滲稍高的，如果用5%葡萄糖和31000ml供給總能量1260k300kcal44gNPC(PN)4～540％的患者需要給予腸外營養(yǎng)。/7天(PICC除外31~2次測營養(yǎng)治療原則(25%4為主。長期應(yīng)用必須補(bǔ)給必需脂肪酸、多種維生素及適量K，Mg、P和微量元素(Zn、CuFeI)。ATP、輔酶。總能量燒傷面積20%～30傷面積達(dá)50％(kJ)=105×體重k+168(kJ)=25×體重k+14×燒傷面積(％）628~837kJ（150～200kcal)：1g需要對(duì)燒傷創(chuàng)面進(jìn)行頻繁清創(chuàng)的燒傷患者必須在術(shù)中持續(xù)實(shí)行腸道營養(yǎng)治療，因?yàn)檫@種營養(yǎng)治療方式很安全,并可以更成功地達(dá)到有關(guān)能量和蛋白質(zhì)的目標(biāo).蛋白質(zhì)燒傷后的不同時(shí)期,機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的需要量有很大差異。燒傷后7～16天時(shí)蛋白質(zhì)需要量最多，每日為20～3.94g/kg。分解代謝旺盛期，患者對(duì)蛋白質(zhì)的需要量很大，應(yīng)供給充足，宜占總能量的20%左右。成年燒傷患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到120～200g，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占量0×(kg)+3.0×燒傷面積0（當(dāng)減少蛋白質(zhì)供給量。糖類 糖類是能量最豐富的來,還具有保護(hù)肝腎功能、預(yù)防代謝性酸中毒和減脫水的作用。每日應(yīng)供給糖類400~600g.脂肪 脂肪要選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等，以滿組織細(xì)胞再生的需.每日脂肪供給量可占總能量的20%～30%成年患者每日供給量通常按2g/kg計(jì)，重度燒傷者增至3～4g/kg。急性期脂肪應(yīng)攝入或盡量少攝.并發(fā)胃腸功能紊亂及肝臟損害時(shí),需適當(dāng)減少脂肪供給量。維生素 維生素的需要約為正常供給量的10倍燒傷面積越大程度越需量越,具體需要量見下表3-19。表3—19燒傷患者的每日主要維生素需要量燒傷面積維生素A（IU）B（mg）維生素B(mg）維生素B(mg)維生素C126（mg)<30%103020230030%~50％2060404600〉50%3090606900無機(jī)鹽和微量元素6g機(jī)體對(duì)氮的有效利用。每1g0.5mg鉀.鉀的比最好為5～6∶1。③鋅機(jī)體含鋅總量約20210④磷（AD進(jìn)一步磷酸化為三磷酸腺苷ATP要.血清磷降低時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)充。另外，對(duì)鎂、鐵、銅、碘等容易缺乏的元素也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。7)4食物選擇1）應(yīng)盡量保護(hù)食欲。蛋白質(zhì)10~15g，糖90～100g奶、蒸嫩蛋、菜沫、肉抹、面片、面條、魚米粥、水泡蛋等。一般6～8天.2）感染期應(yīng)繼續(xù)利尿、消炎、解毒、給以高維生素膳食。逐漸增加蛋白質(zhì)及能量以補(bǔ)白質(zhì)補(bǔ)給量的70120～200g脂肪70～100g糖350～450g能量10542~14700k（251～3500kca250~500g30~50g30%左右。選擇含磷脂豐富的食物，如蛋黃、天.3)120～220g脂肪80~100g糖350～450g能量10920～15036kJ(2600～3580kcal)。可選擇各種面食、米飯、肉類、禽類、魚、蝦、牛奶、蛋類、各種蔬菜、水果，一般4～6/天。(二）危重癥患者的營養(yǎng)治療許多危重疾病患者存在明顯的應(yīng)激過程，在創(chuàng)傷后最初階段以代謝減少為特征的“退—謝所需要能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能.只有在恢復(fù)階段，才能夠逆轉(zhuǎn)負(fù)氮平后.營養(yǎng)治療開始時(shí)機(jī)（包括藥物等治療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。危重病（療措施控制下）的情況下才能進(jìn)行。危重病患者（APACHEII10住院患者）應(yīng)激期內(nèi)的代謝反應(yīng)可導(dǎo)致瘦體組織的急劇消耗，引起內(nèi)臟功能受損和修復(fù)功能與免疫功能顯著下降。嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，體重丟失平均05~1.0kg/d，發(fā)生營10。多個(gè)RCTICU24～48ICU患者預(yù)后.因此，連續(xù)5～7EN不能改善營養(yǎng)不良，即可于3~5PN。1)水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正（2（3））（）經(jīng)初步處理或血液凈化治療，肝、腎功能衰竭趨于穩(wěn)定。2。營養(yǎng)治療的途徑根據(jù)營養(yǎng)素補(bǔ)充途徑,臨床營養(yǎng)治療分為PN（EN（通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸管途徑)2種方法。EN治療應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（EN，ENPNENENICU24小時(shí)EN禁忌證的情況下開始的腸道喂養(yǎng)。（61到20mL/h;如殘留量≥200mL，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。在ENENEN耐受不良（>200mL、;ENENENENEN。3)EN途徑選擇與營養(yǎng)管放置①經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常②經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸,使反流與誤吸的發(fā)生率降低，患者對(duì)EN耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。③PEG④PEJPN治療和ENTPN的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。;嚴(yán),肝性腦病；急性腎功能衰竭時(shí)存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；嚴(yán)重高血糖尚未控制(3）ENPN有關(guān)營養(yǎng)治療的臨床研究顯示，早期EN使感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低,縮短住院時(shí)間.危重病患者應(yīng)首先考慮EN，因?yàn)榭梢垣@得與PN發(fā)癥發(fā)生,以及費(fèi)用方面優(yōu)于PNMeta10%可接受PNENPN。危重病患者胃腸結(jié)構(gòu)與功能可耐受EN時(shí)應(yīng)該選擇EN。顯示，僅50%左右接受EN(25kcal/(kg.d，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論為能用ENPN3PNEN供給不充分并存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者需要PN。如經(jīng)ENPN。但近來關(guān)于腸外營養(yǎng)的MetaEN的患者,實(shí)施靜脈營養(yǎng)的有效性尚不確定。比較危重病患者早期經(jīng)胃或經(jīng)十二指腸營養(yǎng)治療的多項(xiàng)研究表明ENENEN且能達(dá)到近乎目標(biāo)值的患者EN（20～25kcal/(kg.d)會(huì)伴隨著少量良好的效果，在合成代謝恢復(fù)期供應(yīng)2～30kcal（k。d；嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者EN達(dá)2530kcal（kg.,在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾樱繕?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)3～35kcal(kg.，否有助于使更多的患者達(dá)到目標(biāo)能量供給和提高ENEN氮平衡監(jiān)測顯示：EN比PN的代謝效應(yīng)好，更能促進(jìn)正氮平衡.提示EN可抑制危重病患者主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則糖類：糖類（(NPC）>100g。其他乳果糖、ft梨醇、木糖醇PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，其提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。中長鏈混合脂肪乳CT）和長鏈脂肪乳劑LCT提供MCT不依賴肉毒NPC的40％～501。O～1.5g/（kg·d)，高齡及合并脂肪代謝障礙的患者脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少2412小時(shí)。PN(NEAAEAANEAA1:1～1:3。穩(wěn)定持續(xù)ICU患者人體測量結(jié)果提示,蛋白質(zhì)（1.1。5g/(k·d重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)治療時(shí)的能量：氮比可降至100~150g.4。營養(yǎng)治療原則(1）盡早支持在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均在避開炎癥早期的代謝抑制階段后，盡早對(duì)危重病患者進(jìn)行EN支持，可阻斷營養(yǎng)不良與免疫功能低下的惡性循環(huán)，避免因腸道細(xì)菌移位所致的嚴(yán)重感染及MODS發(fā)生，并有助于改善腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能，維持腸道完整性，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。危重狀態(tài)的患者“雪上加霜20～25被認(rèn)為是大多數(shù)重癥患者能夠接受并可實(shí)現(xiàn)的能量供給目標(biāo)，即所謂“允許性低能量喂養(yǎng)ICU亂與臟器功能損害。重癥患者的營養(yǎng)治療應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力。30~35kcal/(k·d，否則將難以糾正患者的低蛋白血癥。ICU患者普遍存在的問題。臨床研究mmoL/LICU時(shí)間、多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率及病死率明顯下降。營養(yǎng)治療推薦意見