心衰的專題知識講座心衰的專題知識講座第1頁洋地黃(1)推薦用于改進由左心室收縮功效障礙所致心力衰竭者臨床情況，應與利尿劑、ACEI和β阻滯劑適用。也推薦用于伴有快速房顫心衰病人(β阻滯劑對控制運動時心室率更佳)。心衰的專題知識講座第2頁洋地黃(2)依據血清濃度來決定地高辛劑量，其合理性還未被證實。地高辛能為多數心衰病人所耐受。長久使用當前常見治療劑量是否會對患者有不利心血管作用，仍不清楚。心衰的專題知識講座第3頁

地高辛禁忌證

絕對禁忌證 -地高辛中毒相對禁忌證 -高度房室傳導阻滯（未安起博器） -心動過緩或病竇綜合征（未安起博器） -PVC和VT -顯著低血鉀 -W-P-W綜合征伴房顫心衰的專題知識講座第4頁擬交感胺兒茶酚胺?-激動劑磷酸二酯酶抑制劑氨力農Enoximone米力農Piroximone非洋地黃類正性肌力藥品心衰的專題知識講座第5頁

?-受體激動劑分類?1

激動劑增加心肌收縮力多巴酚丁胺 Doxaminol XamoterolButopamine Prenalterol Tazolol?2

激動劑擴張動脈，降低全身血管阻力PirbuterolCarbuterolRimiterolFenoterolTretoquinolSalbutamolTerbutalineSalmefamolSoterenolQuinterenol混合多巴胺心衰的專題知識講座第6頁

多巴胺與多巴酚丁胺作用受體

收縮性心率動脈血壓.腎血灌注心律失常多巴胺(μg/Kg/min)多巴酚丁胺<2DA1/DA2±±±++-2-5?1+++++±>5?1+a++++++±++?1++±+++±心衰的專題知識講座第7頁

非洋地黃類正性肌力藥品評價可能增加病死率小劑量較安全僅用于頑固性心衰

不用于慢性心衰治療心衰的專題知識講座第8頁非洋地黃類正性肌力藥品因為缺乏療效方面證據和對毒性作用擔心，故在心力衰竭治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥品。長久靜脈給予正性肌力藥品治療可增加患者死亡危險。有些病人休息時心衰癥狀十分頑固，以至不能脫離連續靜脈給予正性肌力藥品支持，此時長久靜脈給藥是值得。心衰的專題知識講座第9頁

靜脈擴張作用

動靜脈均擴張

鈣拮抗劑

a-阻滯劑ACEIARB

鉀通道激活劑硝普鈉靜脈為主硝酸酯嗎導敏動脈為主敏樂定肼苯達嗪血管擴張劑分類動脈擴張作用

心衰的專題知識講座第10頁

1-擴張靜脈

前負荷

2-

擴張冠狀動脈

心肌灌注3-

擴張動脈

后負荷

4-

其它肺充血

心室大小

室壁張力

MVO2硝酸酯血流動力學作用?心輸出量

?血壓心衰的專題知識講座第11頁

20mg/8h4周100200300400運動時間,秒5-單硝酸異山梨酯

JansenWetal

MedWelt1982;33:1756硝酸酯對心功效影響治療前首劑267384392****n=24心衰的專題知識講座第12頁

“長久給藥過程中藥品作用減小"硝酸酯耐受性全部硝酸酯均可產生耐受性呈劑量依賴性停藥后二十四小時內消失防止耐受性產生方法

-使用最小有效劑量

-建立不連續血漿硝酸酯水平心衰的專題知識講座第13頁

硝酸酯禁忌證對硝酸酯有過敏史低血壓(<80mmHg)AMI伴有心室充盈壓減低

妊娠早期慎用:縮窄性心包炎顱內高壓肥厚型心肌病心衰的專題知識講座第14頁

硝酸酯臨床應用肺充血呼吸困難和陣發性夜間呼吸困難充血性心衰伴有心肌缺血急性充血性心衰和肺水腫:NTGs.l.或

i.v.心衰的專題知識講座第15頁

血管擔心素II作用腎素血管擔心素原血管擔心素I

血管擔心素II

ACE其它路徑血管收縮增生作用血管擴張

抗增生作用AT1AT2AT1受體拮抗劑受體心衰的專題知識講座第16頁

血管收縮血管擴張KininogenKallikrein滅活片段血管擔心素原血管擔心素I腎素KininaseII抑制劑醛固酮交感神經血管加壓素前列腺素tPA血管擔心素II緩激肽ACEI作用機理A.C.E.心衰的專題知識講座第17頁心衰的專題知識講座第18頁心衰的專題知識講座第19頁心衰的專題知識講座第20頁心衰的專題知識講座第21頁心衰的專題知識講座第22頁

硝酸酯禁忌證對硝酸酯有過敏史低血壓(<80mmHg)AMI伴有心室充盈壓減低

妊娠早期慎用:縮窄性心包炎顱內高壓肥厚型心肌病心衰的專題知識講座第23頁

ACEI血流動力學作用擴張動脈和靜脈 - PCWP和LVEDP - 外周血管阻力和血壓 - 心輸出量和運動能力不改變心率/心肌收縮力

MVO2

腎、冠脈和腦血流鈉利尿心衰的專題知識講座第24頁

ACEI對心衰治療益處

抑制心梗后左室重構減遲緩性心力衰竭發展-

生存率- 住院率-改進生活質量與其它血管擴張劑相比，不產生神經激素激活作用或反射性心動過速。無耐受性心衰的專題知識講座第25頁

7595不需增加其它治療者百分數(%)QuinaprilHeartFailureTrialJACC1993;22:1557ACEI改進癥狀（心功效）作用繼續Quinapril治療n=114停頓Quinapril，改用撫慰劑n=110p<0.001100908580周NYHAII-III1612621048182014

心衰的專題知識講座第26頁

撫慰劑依那普利12111098765死亡概率月0.10.800.20.30.70.40.50.6p<0.001p<0.002CONSENSUSNEnglJMed1987;316:1429ACEI對生存率影響43210心衰的專題知識講座第27頁

50403020100月0612p=0.30241830364248依那普利n=2111撫慰劑n=2117SOLVD(預防)

NEnglJMed1992;327:685%病死率ACEI對生存率影響n=4228無心衰癥狀EF<35心衰的專題知識講座第28頁

50403020100月0612p=0.0036%病死率241830364248依那普利n=1285撫慰劑n=1284SOLVD(治療)

NEnglJM1991;325:293ACEI對生存率影響n=2589CHF-NYHAII-III-EF<35心衰的專題知識講座第29頁

病死率%4SAVENEnglJMed1992;327:669年3020100123撫慰劑卡托普利0n=1115n=1116p=0.0192-19%ACEI對生存率影響n=2231AMI后3-16天EF<4012.5---150mg/day心梗后無癥狀性左室功效不全心衰的專題知識講座第30頁ACEI應用指征全部因左心室收縮功效不全(LVEF＜35-40%)而造成心力衰竭者均應服用ACE-I，除非有禁忌癥或不能耐受。LVEF低而無心力衰竭癥狀者使用ACE-I也能降低心力衰竭發生危險。心衰的專題知識講座第31頁ACEI應用指征適合用于慢性心衰長久治療普通不用于急性心衰時使病情穩定治療(如收治于ICU中需靜脈給予升壓藥頑固性心衰病人)即使臨床試驗提醒全部ACEI可能都對心力衰竭有好處，但提議使用那些經過大規模臨床試驗考評ACEI及其目標劑量。心衰的專題知識講座第32頁

應用ACEI注意事項副作用可出現于治療早期，但通常不影響ACEI長久使用。治療數周（月）后才有癥狀改進。即使治療后癥狀無顯著改進，但心衰發展危險可減小。心衰的專題知識講座第33頁ACEI：禁用或慎用

曾有致命性不良反應血管性水腫無尿性腎衰妊娠低血壓(SBP＜80mmHg)血肌酐水平顯著升高(＞3mg/dL)雙測腎動脈狹窄高血鉀（＞5.5mmol/L）心衰的專題知識講座第34頁

ACEI不良反應

與其作用機理相關

-低血壓 -高血鉀 -

血管神經性水腫與其化學結構相關 -皮疹 -中性粒細胞降低白細胞降低

-

腸胃不適-干咳-

腎功效不全-味覺障礙-蛋白尿心衰的專題知識講座第35頁ACEI在心力衰竭中應用全部收縮功效障礙心衰病人均應用，除非耐藥、禁忌液體潴留病人應與利尿劑適用，左室收縮功效障礙無心衰癥狀者亦推薦用通知病人⑴治療早期可能發生副作用，但不妨礙長久用藥 ⑵即刻不會見癥狀改進，除非已治療幾周、幾月 ⑶ACEI會降低疾病進展危險，即使未見良好反應ACEI適于CHF長久治療。優先選用大規模研究中ACEI并達靶劑量心衰的專題知識講座第36頁心衰的專題知識講座第37頁血管擔心素受體拮抗劑(ARB)對不能耐受ACEI(如血管性水腫或頑固性咳嗽)者，可選取ARB。同ACEI一樣，ARB也能產生低血壓、腎功效惡化和高血鉀。心衰的專題知識講座第38頁

醛固酮Na+潴留H2O潴留K+排出Mg2+排出膠原堆積纖維化-心肌-血管螺旋內酯水腫心律失常醛固酮受體競爭性拮抗劑（心肌、動脈壁、腎臟）醛固酮抑制劑心衰的專題知識講座第39頁RALES研究

1999年公布，目標是預計在常規用ACE—I抗心衰基礎加用安體舒通，采取隨機雙盲多中心對照研究。1663例大于65歲病人，NYHAIII--IV級，常規用ACE—I、地高辛、利尿劑，EF≥35%，安體舒通25mg/日或撫慰劑，研究2年，試驗提前終止，因效果太好。死亡率降低27%P<0.002心源性死亡↓31%P<0.002心衰加住院↓36%P<0.002心衰的專題知識講座第40頁醛固酮受體拮抗劑螺內酯可能降低IV級心衰者病死率，重度心力衰竭患者可考慮使用該藥。醛固酮參加心肌細胞外基質重塑，長久服ACE—I心衰患者，常出現醛固酮逃逸現象（醛固酮不能確保連續穩定降低），用抗醛固酮藥可能改進心衰預后。心衰的專題知識講座第41頁

?高血鉀?重度腎功效不全?代謝性酸中毒醛固酮抑制劑禁忌證心衰的專題知識講座第42頁心血管腎上腺素能受體

腎上腺素能受體調整心臟、血管、支氣管和胃腸道平滑肌張力。α腎上腺素能受體α1和α2β腎上腺素能受體β1和β2心衰的專題知識講座第43頁心血管腎上腺素能受體

刺激血管平滑肌α1受體→血管收縮。刺激中樞神經系統α2受體→抑制藍斑反射弧→外周血管擴張。刺激β1

受體→心率增快,心肌收縮力增強。刺激β2

受體→血管擴張,支氣管、子宮和胃腸道平滑肌松弛，腎素釋放。心衰的專題知識講座第44頁

交感神經系統長久激活不良作用1.心肌細胞功效障礙和死亡2.心肌缺血3.心律失常4.心率增快5.血漿去甲腎上腺素水平較高者，遠期病死率更高。心衰的專題知識講座第45頁

CNS交感傳出沖動增加心臟交感活性腎臟＋血管交感活性b1受體b2受體a1受體心肌肥厚+死亡,擴張,缺血+心律失常血管收縮鈉潴留心衰的專題知識講座第46頁?-腎上腺素能受體阻滯劑有益作用

?1受體密度

抑制兒茶酚胺心臟毒性

神經激素活性

心率抗高血壓和抗心絞痛作用抗心律失常作用抗氧化作用抗增生作用心衰的專題知識講座第47頁用于心衰治療β阻滯劑不一樣特點*抗氧化作用,抗內皮素作用，抗增生作用

b1阻滯

b2阻滯

a1阻滯ISA

其它作用*

卡維地洛 +++ ++++++ -+++美多心安 +++ - - - -比索洛爾 +++ - - - -Bucindolol +++ +++- ? -心衰的專題知識講座第48頁?-受體阻滯劑分類選擇性阻斷β1受體：美多心安比索洛爾非選擇性阻斷β1和β2受體普萘洛爾

bucindolol

阻斷β1和β2受體和α1受體卡維地洛心衰的專題知識講座第49頁交感神經活性b1受體b2受體a1受體心臟毒性美多心安普萘洛爾卡維地羅心衰的專題知識講座第50頁

?阻滯劑治療心衰臨床試驗對臨床癥狀和心功效作用卡維地洛，美多心安，比索洛爾，bucindolol。撫慰劑對照。常規治療基礎上加用β阻滯劑,對患者癥狀和臨床情況產生有益長久作用,左室射血分數提升。中重度癥狀心衰病人治療后臨床癥狀、NYHA分級都有顯著改進，運動耐量改進不顯著。輕度癥狀心衰病人治療后癥狀加重者降低心衰的專題知識講座第51頁

MDC美多心安38312－18月

死亡或心臟移植需要降低34％

試驗名稱藥物病例數時間結果

CIBISII比索洛爾264716月死亡降低34％,心衰住院降低32％，試驗提前終止。

RESOLVD美多心安42624周死亡降低54％,對住院需求無影響CIBISI比索洛爾64123月死亡降低20％,心衰住院降低34％

MERIT-HF美多心安39916－20月死亡降低35％,試驗提前終止。

?阻滯劑治療心衰臨床試驗對病死率和住院需求作用：美多心安和比索洛爾心衰的專題知識講座第52頁

住院原因住院病人撫慰劑阻滯劑相對危險降低MDC與心衰相關住院

37%28%24%CIBISI與心衰相關住院

28%19%32%ANZ全部原因住院58%48%23%USCarvedilol全部原因住院因心衰住院27%

9%19%

6%29%38%CIBISII全部原因住院因心衰住院39%18%33%12%20%36%MERIT????-阻滯劑對慢性心衰病人住院需求影響試驗名稱心衰的專題知識講座第53頁β阻滯劑對病死率影響事件數優勢比和95％可信限試驗名稱病例數β阻滯劑%撫慰劑%MDC38311.911.1CIBIS64116.620.9ANZ4159.712.5CarvedilolUS10942.47.100.51.01.52.0CIBISII263911.817.2RESOLVD7693.78.1MERIT-HF39917.211.0Β阻滯劑更加好撫慰劑更加好心衰的專題知識講座第54頁

美國卡維地洛

3667月

心衰臨床進展降低48％，心衰研究組總死亡降低77％

試驗名稱病例數時間結果

PRECISE2786.5－8月

死亡或住院降低39％,心血管原因住院降低46％，

美澳大利亞/新41519月

心衰臨床進展降低26％，西蘭試驗住院需求降低23％。

MOCHA

3456.5－8月死亡或住院降低49％,總死亡降低73％

?阻滯劑治療心衰臨床試驗對病死率和心衰進展、住院需求作用：卡維地洛心衰的專題知識講座第55頁對重度心衰(NYHAVI)患者病死率作用

事件數優勢比和95%可信限病人組病例數β阻滯劑%撫慰劑%00.51.01.52.0全部病人(OR=0.66,95%CI0.61–0.71,2p=0.0005)63128.512.8β阻滯劑更加好撫慰劑

更加好NYHAIV病人(OR=0.71,95%CI0.53–0.96,2p=0.03)

65517.521.3心衰的專題知識講座第56頁各種β阻滯劑對慢性心衰病死率作用差異（Meta分析）152100.10.20.5比索洛爾卡維地洛Bucindolol美多心安l累計Β阻滯劑更加好撫慰劑更加好Clelandetal(1999)心衰的專題知識講座第57頁各種β阻滯劑差異（直接比較臨床研究）Gilbert M/C無差異無差異-Non-

(1996)(21/23) contemporaneousMetra M/CC更加好無差異-LowerHR

(1998) (60/60) withC DiLenarda M/CC更加好無差異-?Selection (1999) (16/14) biasKukin M/C無差異無差異無差異Hardtodisprove

(1999) (30v/37) nullhypothesis

作者藥品

結果

研究不足

左室功效運動耐量氧化應激M＝美多心安l;C=卡維地洛l;心衰的專題知識講座第58頁β阻滯劑應用指征全部由左心室收縮功效不全（LVEF＜35－40%）所致、病情穩定NYHAII級或III級心力衰竭病人均應服用一個β阻滯劑，除非存在禁忌證或對這類藥品不能耐受。β阻滯劑適適用于慢性心衰長久治療。通常與利尿劑和ACEI適用。心衰的專題知識講座第59頁β阻滯劑應用指征相關β阻滯劑對病情不穩定心衰或NYHAIV級病人療效，有待更多資料積累。不用于急性心衰治療(如收于ICU中需靜脈給予升壓藥頑固性心衰病人)。心衰的專題知識講座第60頁β阻滯劑:使用注意副作用可出現于治療早期，但通常不影響β阻滯劑長久使用。可在治療2-3月后才有癥狀改進。即使患者癥狀在治療后無顯著改進，但心衰發展危險可減小。心衰的專題知識講座第61頁

?-阻滯劑禁忌證低血壓:SBP<100mmHg心動過緩:HR<50次/分臨床病情不穩定慢支，支氣管哮喘重度慢性腎衰心衰的專題知識講座第62頁起始劑量和維持劑量卡維地洛劑量調整相隔最少2–4周25mgbid12.5mgbid6.25mgbid3.125mgbid心衰的專題知識講座第63頁

阻滯劑作用時間過程0臨床得益臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月心衰的專題知識講座第64頁β－阻滯劑在臨床心衰中怎樣應用1.治療心衰中β－阻滯劑作用全部左室收縮功效障礙穩定ⅡⅢ級心衰，除非不耐受或禁忌，2.用β阻滯劑病人選擇：改進癥狀及臨床狀態穩定Ⅱ－Ⅲ級心衰

LVEF<35-40%。

支氣管痙攣、心動過緩(<60次/分)或AVB，不宜用。急性心衰失代償不宜起初用β－阻滯劑。亦不推薦用于近期或Ⅳ級心衰、急性危重病人（住監護或需靜脈治療）3.接收治療者應告以⑴早期可能發生副作用但不妨礙長久應用，⑵早期可能不見癥狀改進，2－3個月后癥狀改進，⑶即使癥狀改進不顯著，降低疾病進展危險。心衰的專題知識講座第65頁4.β－阻滯劑起始量和維持量

小量開始(如Carvedilol3.125mgBid,Bisoprolol1.25mgQ.D.或Metoprolol(緩釋)12.5mgQ.D.劑量逐步增至最大耐受劑量。

開始治療前，心衰標準治療（ACEI，利尿劑或加洋地黃）劑量穩定2-4周。

監測BP、心率、液體潴留。80-90％病人可耐受到達靶劑量，不能耐受最大劑量者亦可小劑量維持。

CARVEDILOL25mgBid比6.25mgBid更有效，小量亦改進EF,↓死亡＋住院危險。

達靶量維持不難。臨床改進最少2-3個月。長久治療降低心衰惡化，輕中度惡化盡可能用利尿劑及ACEI，突然停藥，急劇惡化，應防止。β－阻滯劑在臨床心衰中怎樣應用（續）心衰的專題知識講座第66頁5.β－阻滯劑治療不良反應低血壓，尤其阻滯α1受體－卡維地洛過量血管擴張常無癥狀心動過緩及傳導阻滯－增量時發生可達5－10％6.β－阻滯劑選擇選擇性與非選擇性臨床試驗都有益，阻滯程度對心臟、循環、交感神經影響不一。多個受體阻滯優于單個受體阻滯。

β－阻滯劑預防及治療有效而安全，但需選擇病人，認識治療益處，副作用及處理。起始量、維持量、遞增到靶劑量都需經驗。β－阻滯劑在臨床心衰中怎樣應用（續）心衰的專題知識講座第67頁

阻滯劑對癥狀作用

（癥狀輕度）

試驗名稱

藥品

癥狀/自我感覺

LVEF

運動耐量

ANZ卡維地洛

中性

↑

中性Colucci卡維地洛

改進↑中性RESOLVD美多心安- ↑