腹腔室間隔綜合征第1頁/共61頁第2頁/共61頁本世紀初一幅照片和一個新的外科技術帶來的沖擊。

初起的觀念：腹腔室間隔綜合癥（ACS）發生在伴有臟器功能不全的腹腔內壓異常升高的情況下，即使在有效的腹腔減壓之后，其預后往往也很差。

從腹腔室間隔綜合癥(ACS)逐步受人關注的概念----論為時尚----寫入新版的外科教科書。第3頁/共61頁

定義：

因腹腔內壓力急性升高而出現

的損害性生理后果。

表現為腹內壓升高、氣道壓力

上升、缺氧及少尿的臨床綜合

癥。第4頁/共61頁概述腹內壓（Intra-AbdominalPressure，lAP)(密閉穩定)

正常：5-7mmHg腹內高壓IAH：≥12mmHg。腹腔室間隔綜合征(ACS)（AbdominalCompartmentSyndrome）ACS:當腹內壓≥20mmHg，伴有相關的器官功能衰竭。第5頁/共61頁IAH與ACS是同一病理過程的不同階段，IAH是ACS的早期表現。

腹腔內容量增加

腹腔容積相對減少第6頁/共61頁流行病學少量的數據

據統計：IAH內科ICU54．4％外科ICU

65．0％，

ACS內科ICU

10．5％

外科ICU

5．0％Malbrain2009第7頁/共61頁在6個國家14個ICU的研究中發現，IAH在初人院患者中占32．1％，ACS占初入院患者的4．2％，1AH是ICU患者死亡的獨立相關因素，

病死率在30％～50％左右。

Malbrain2004

各國、各地區、各醫院差別太大！第8頁/共61頁世界腹腔間隙學會（WSACS）(Theabdominalcompartmentsociety）2006年提出了IAH和ACS的專家共識，2007年發表了診療指南，2009年明確了疾病相關研究的推薦方向。2013年WSACS發布了新的IAH和ACS專家共識與診療指南。第9頁/共61頁該指南由多學科專家共同參與制定，大部分是外科專家和重癥監護專家。

名單從略第10頁/共61頁與定義有關的專用名詞解釋2013年共識指南的新“定義”有：1．多間隙綜合征：2個或2個以上解剖部位的間隙壓力增高的狀態。2．腹壁順應性：是衡量腹壁可擴張性的指標，取決于腹壁與膈肌的彈性，以單位IAP變化引起腹腔容積的改變來表示。第11頁/共61頁3．腹腔開放(openabdomen，OA)：剖腹手術后由于皮膚和筋膜不能縫合而需要暫時性關閉腹腔的方法。4．腹壁偏移：指腹壁的肌肉和筋膜隨時間逐漸偏離腹中線的現象，以腹直肌及其外所包裹的筋膜為主。第12頁/共61頁病因：1.腹壁因素

腹壁順應性下降

腹部深度燒傷—焦痂收縮

腹壁缺血和水腫

巨大腹壁疝修補術后強行關腹2.腹腔因素

主要是腹腔內容量增加

腹腔大出血第13頁/共61頁

器官嚴重水腫

胃腸擴張

腸系靜脈栓塞

腹腔積液或積膿

腹腔內大量紗布填塞止血

大面積燒傷重癥胰腺炎

出血性休克------第14頁/共61頁2013年共識指南病因：原發性源于腹腔、盆腔繼發性源于非腹腔、盆腔復發性原疾病經治療好轉后再現

角度不同第15頁/共61頁IAH和ACS的高危因素1．腹壁順應性降低：腹部手術、嚴重創傷、嚴重燒傷、俯臥位。2．臟器內容物增加：胃輕癱、胃擴張或幽門梗阻、腸梗阻、結腸假性梗阻、腸扭轉。第16頁/共61頁3．腹腔內容物增加：急性胰腺炎、腹腔擴張、腹腔積液、積血或氣腹、腹腔感染或膿腫、腹內或腹膜后腫瘤、腹腔鏡注氣壓力過大、肝功能障礙或肝硬化伴腹水、腹膜透析。4．毛細血管滲漏／液體復蘇：酸中毒、損傷控制性剖腹手術、低體溫、高APACHEII／SOFA評分、大量液體復蘇或液體正平衡、大量輸血。第17頁/共61頁5．其他因素：

年齡、菌血癥、凝血病、床頭抬高、

巨大切口疝修補、肥胖或高體重指數、

機械通氣、PEEP>10cmH2O

(1cmH20=0．098kPa)

腹膜炎、肺炎、膿毒癥、

休克或低血壓。第18頁/共61頁高危因素：內外科病人均可以發生ACS需要損傷修復手術的重大創傷病人部分普通外科術后病人（尤其是因大出血或存在小腸缺血水腫而進行開腹手術的病人）經歷長時間復雜手術的病人ACS是缺血－再灌注全身后果的部分表現，存在發生水腫的傾向。第19頁/共61頁病理生理

腹腔內壓力進行性升高腔靜脈血液回流量減少，流速減慢

回心血量減少血壓下降

血液循環阻力增大心排量減少橫膈抬高呼吸道和肺血管阻力增加肺有效通氣量減少---低氧血癥高碳酸血癥第20頁/共61頁胸腔內壓力升高頸靜脈壓力升高

腦靜脈回流受阻--顱內壓升高腸系膜血流減少，門靜脈回流減少腸道、肝臟缺血腎血流量減少

腎靜脈受壓，腎靜脈壓升高腎小球濾過減少，--少尿--無尿。腹壁血供受限切口裂開第21頁/共61頁常見病理狀態：

腸腔擴張

積氣、積液、積食物殘渣或糞便

腹腔內有大量物質堆積

液體、異物、壞死物質

腸壁腸系膜水腫

后腹膜腔物質堆積

液體、氣體、壞死物質

感染水腫

第22頁/共61頁病理生理變化共識1．胃腸道：

胃腸道是對lAP升高最敏感、受IAH或ACS影響最早的器官。胃腸道黏膜血流灌注隨著IAP的上升而明顯降低。

lAP≥

40mmHg

胃組織血流減少45％，

小腸黏膜血流灌注減少67％，

腸系膜上動脈血流減少69％。第23頁/共61頁胃腸缺血造成腸壁通透性增高，細菌移位。

IAH也使腸系膜靜脈受壓，加重腸管水腫，實施腸內營養非常困難。內臟缺血及細菌移位誘發多器官功能障礙，大量炎性細胞因子的釋放在此過程中又造成二次打擊。第24頁/共61頁2．肝臟：IAH肝臟壓迫

肝靜脈解剖性狹窄，使肝靜脈和門靜脈血流量降低。

通向肝臟的總血流量減少，肝線粒體及細胞色素P-450還原酶功能障礙，能量物質產生減少，乳酸清除率下降。第25頁/共61頁3．心血管系統：IAH或ACS

回心血量及心輸出量的減少。

IAP≥20mmHg時，心輸出量下降，

且隨IAP升高，心輸出量進行性下降。IAP增高時引起全身血管阻力增加，導致心臟后負荷增加。≥第26頁/共61頁IAP增高使橫膈抬高，從而引起胸腔內壓、中心靜脈壓和肺動脈楔壓增高，導致上、下腔靜脈回心血流量下降、心臟受壓以及心臟舒張末容積下降。4．腹壁：IAH時腹壁順應性降低，當lAP增高到一定程度，較小的腹腔內容物的增量就會引起IAP的顯著增高。第27頁/共61頁腹壁血流因IAP升高而降低，多是由于CO減少及IAH的直接壓迫所致。腹腔內臟水腫、腹壁水腫使腹壁肌肉及筋膜血流受阻，進而發生傷口裂開、疝形成、壞死性筋膜炎等。第28頁/共61頁5．肺臟：

一般情況下，當IAP達16—30mmHg時肺實質開始受壓，隨著lAP的升高，氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，胸腔內壓力亦隨著lAP升高而成比例地升高。升高的lAP能導致肺血管阻力增加，導致肺順應性下降、肺泡氧張力下降、肺換氣不足，引起呼吸功能衰竭。臨床表現主要為低氧血癥、高碳酸血癥和氣道峰壓不斷增高。第29頁/共61頁6．腎臟：

隨IAP的增高，腎靜脈壓力進行性增高，腎血流量和腎小球濾過率進行性下降，導致尿量下降。

IAP

≥15～20mmHg，少尿；≥30mmHg時，無尿。IAH通過多種機制導致腎功能受損：(I)腎前性：心輸出量減少、腎臟血液灌注下降，腎血流量和腎小球濾過率下降；(2)腎性：當IAP高于20mmHg時，腎血管阻力增高；第30頁/共61頁(3)血液中抗利尿激素等引起血壓水平增高的物質增多，進一步增高腎臟和全身血管阻力。7．中樞神經系統：IAH能引起顱內壓升高。伴有顱腦外傷的患者在IAP升高時會出現ICP增高以及相應的腦灌注壓降低。IAP升高后膈肌上抬，中心靜脈壓升高，這些可能是造成顱內壓升高的原因。第31頁/共61頁TtinsC，SehachtruppA，RauM，eta1．Abdominalcompartmentsyndrome：preventionandtreatment[J]．Chirurg，2000，(8)：918-926．JoyntGM，RamsaySJ，BuekleyTA．Intra—abdominalhypertension--implicationsfortheintensivecarephysician[J]．AnnAcadMedSingapore，2001，30(3)：310-319．KopelmanT，HarrisC，MtilerR，eta1．Abdominalcompartmentsyndromeinpatientswithisolatedextraperitonealinjuries[J]．JTrauma，2000，49(4)：744-749．Hut’anM，SalapaM，VandriakovdR．eta1．RuptureofthelaparotomyincisionanditssutureusingVentrofilm[J]．RozhlChir，200I，80(3)：124一127．OffnerPJ，deSouzaAL，MooreEE．eta1．Avoidanceofabdominalcompartmentsyndromeindamage—controllaparotomyaftertrauma[J]．ArchSurg，2001，136(6)：676-681．SiehKM，ChuKM。WongJ．Intra．abdominalhypertensionandabdominalcompartmentsyndrome[J]．LangenbecksArchSurg，2001．386(1)：53_61．LotP，DeBackerD，VincentJL．Abdominalcompartmentsyndrome[J]．AetaChitBelg，2001，101(2)：59-64．第32頁/共61頁臨床表現和診斷臨床：

明顯的腹脹

不斷加重的呼吸困難，同時伴有少

尿，出現內臟缺血、中樞神經系統

損害、以及使用各種可行手段均難

以改善的心輸出量減少的表現。第33頁/共61頁

胸悶氣急呼吸困難心率加快CVP升高

腹脹高張力時可伴有腹痛、腸鳴音

減弱或消失

早期：高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg）

少尿(<0.5ml/Kg)

晚期：無尿氮質血癥呼吸功能衰竭

低心排出量綜合征。第34頁/共61頁診斷：

臨床表現

膀胱壓測定100ml生理鹽水

正常<25cmH2O5-7mmHg

輕:25-30cmH2O<20mmHg

中:30-35cmH2O20-25mmHg

重:>35cmH2O>25mmHgCT:腹腔內的病理改變。第35頁/共61頁2013年共識指南膀胱壓：

零位：恥骨聯合---腋中線

注入生理鹽水100ml---25ml

汞比重13.591mmHg=O．133kPa

正常：5-7mmHg=6.75--9.45cmH2O第36頁/共61頁嚴重度：I級：lAP12～15mmHg；=16.3-20.3cmH2OII級：IAP16～20mmHg；=21.7-27.2cmH2O111級：IAP21～25mmHg；=28.5-34.0cmH2O1V級：IAP>25mmHg。=34.0cmH2O第37頁/共61頁第38頁/共61頁治療(2007年)持續降低腹內壓腸道減壓、造瘺

有效處理腹腔內聚積物

酌情處理后腹腹腔內聚積物

脫水CRRT

腹腔敞開減壓

全身治療

循環呼吸支撐第39頁/共61頁治療（2013年版）

非手術治療：

綜合治療

科學的液體復蘇

利尿脫水

早期：CRRT

呼吸機輔助正壓通氣

減輕全身炎癥反應第40頁/共61頁改善組織氧供

維護心、肺、腎功能

抑制消化液分泌

促進腸蠕動

合理的營養支持

經皮穿刺引流腹腔積液

嚴密監測，把握手術時機第41頁/共61頁手術治療

腹內壓持續>25mmHg威脅生命

分期手術1.腹腔開放術

清理減壓腹壁開放2.必要時的：

腹腔決定性手術（腹壁關閉術）第42頁/共61頁2013年共識指南四、OA（OpenAbdomen）的分類1．處理OA時必須考慮的嚴重并發癥包括(1)腹腔內容物的粘連(尤其是內臟和側腹壁粘連)；(2)發生腸外瘺。2．OA的復雜性分類：第43頁/共61頁腹腔開放的復雜程度分類1非腸固定(nofixation)1A清潔1B腹腔污染1C存在腸瘺2進展性腸固定(developingfixation)2A清潔2B污染2C腸瘺3冰凍腹(frozenabdomen)3A清潔3B污染!4腸造瘺并冰凍腹（establishedenteroatmosphericfistula,frozenabdomen）第44頁/共61頁2013年共識指南五、IAH和ACS處理的共識推薦(recommend)的措施：1．危重癥或創傷患者具備IAH和ACS的任何高危因素時，應該監測IAP(1C)。2．臨床研究中應采用經膀胱測壓法作為IAP監測的標準(未分級)。3．要采用標準化的方案監測和處理IAP(1C)。第45頁/共61頁4．對于危重癥或創傷患者應采取努力和標準的方案防止持續性的IAH，不應忽視IAP監測(1C)。5．對于發生ACS的成人危重患者，ACS明顯（？？？）時應進行開腹減壓，不應采取保守的策略(1D)。6．對于腹部有開放傷口的ICU患者，應該有意識并有計劃地爭取早期或至少在住院期問關閉腹壁筋膜(1D)。7．對于腹部有開放傷口的危重癥或創傷患者，應該采用傷口負壓治療技術(1C)。第46頁/共61頁建議(suggest)的措施：1．臨床醫師應保證危重癥或創傷患者達到最佳的鎮痛和焦慮緩解(2D)。2．短暫使用神經肌肉阻滯劑可以作為治療IAH和ACS的臨時性措施(2D)。3．對于IAH、ACS或具有相應高危因素的患者，應注意不適當的體位可能會加重IAH(2D)。4．對于IAH和ACS患者，如果存在胃或結腸擴張，應該使用鼻胃管或直腸管進行胃腸道的減壓(1D)。第47頁/共61頁5．對于常規治療措施無效、有明確結腸梗阻的IAH患者，建議使用新斯的明(2D)。6．對于危重癥／創傷患者，伴隨IAH、ACS或具有高危因素時，在緊急復蘇完成后應該有專門的方案盡力避免出現液體的正平衡(2C)。7．對大出血患者的復蘇要提高血漿和濃縮紅細胞的輸注比例，不應采用低的輸注比例或者忽視該問題(2D)。第48頁/共61頁8．對于有明顯腹腔積液的IAH或ACS患者，如果技術上可行，建議使用經皮穿刺置管引流(PCD)積液(2C)。能夠降低此類患者開腹減壓的需要(2D)。9．對于生理功能耗竭的創傷患者進行開腹手術時，建議實施預防性的腹腔開放策略，避免在術中將腹壁筋膜關閉而后去處理可預見的lAP(2D)。第49頁/共61頁10．對于因為腹腔嚴重污染導致的膿毒癥患者，急診開腹手術時不應常規使用腹腔開放策略，除非IAH成為需要特別關注的問題(2B)。11．在腹腔開放的早期關閉手術中，不應常規使用生物補片(2D)。第50頁/共61頁還不能做出推薦(norecommendations)的措施：1．在危重癥或創傷患者的復蘇和處理中應用APP這一指標。2．對于血流動力學穩定的AH患者，在緊急復蘇完成后使用利尿劑糾正液體平衡紊亂。3．對于血流動力學穩定的IAH患者，在緊急復蘇完成后是否使用腎臟替代治療糾正液體平衡紊亂。第51頁/共61頁4．對于血流動力學穩定的IAH患者，在緊急復蘇完成后是否使用白蛋白糾正液體平衡紊亂。5．對于生理功能耗竭、非創傷的外科急診手術患者，是采用預防性腹腔開放策略，還是直接關閉腹壁筋膜，而后去處理可預見的IAP。6．是否使用急性腹腔臟器分離技術以協助早期關閉腹壁筋膜。ICU/外科4/2第52頁/共61頁六、降低lAP的非手術措施1．增加腹壁順應性：鎮靜、鎮痛，使用神經肌肉阻滯劑，避免床頭抬高>30。。2．清空臟器內容物：鼻胃管減壓，直腸減壓，胃或結腸促動力藥物。3．清除腹腔積液：腹腔穿刺，經皮穿刺置管引流。4．糾正液體正平衡：避免液體過度復蘇，利尿，使用膠體液或高滲液，血液透析或超濾。第53頁/共61頁5．臟器功能支持：

優化通氣，肺泡復張；

監測氣道跨壁壓

(P