合理應用抗生素北京市第六醫院感染管理委員會年5月15日合理應用抗生素A專家講座第1頁

珍惜每一個抗菌藥品

今年4月在抗菌素專題整改活動培訓視頻會上,衛生部醫政司趙明剛講道:濫用抗菌素危害“弊在當代,貽害子孫”，“今天不采取行動,明天將無藥可用”。

合理應用抗生素A專家講座第2頁

末國際媒體“十大熱詞”

唯一與醫學相關就是“超級細菌”。研發一個新抗菌素平均需時間和10億美金，而細菌對一個新藥可能在5年左右就會出現較嚴重耐藥。有研發能力藥企他們更愿意研發抗腫瘤或調控血脂、血壓等藥品。合理應用抗生素A專家講座第3頁

珍惜抗菌素

臨床醫師常有種錯覺，眼前有很多抗菌藥品，隨時可享用抗感染治療大餐。實則相反，新藥研發之艱難遲緩，老藥耐藥之輕易快速，尤其針對高度耐藥革蘭陰性桿菌，幾年內或許都不會出現新藥，所以，臨床醫師務必珍惜，珍惜每一個抗菌素！合理應用抗生素A專家講座第4頁二理念轉變；

從“重錘猛擊”到“適度、準確”

在過去中，最影響臨床醫師抗感染治療觀念無疑是阿姆斯特丹會議。在會議上，學者們提出了“重錘猛擊”概念，即起始治療廣覆蓋（確保覆蓋全部可能致病菌），從而降低病死率。“重錘猛擊”概念曾經開啟了一個抗感染治療新時代。

合理應用抗生素A專家講座第5頁二理念轉變；

“準確和適度”時代：加強醫生基本功訓練，包含全方面細致病史采集和查體、正確留送標本及匯報解讀；主動找尋感染部位，推斷可能致病菌，結合局域藥敏了解其耐藥現況；重視患者病情分層，細化危險原因，適當參考指南，強調個體化。

合理應用抗生素A專家講座第6頁

二理念轉變；

在美國感染病學會（IDSA）年會上，一位來不遺余力提倡“重錘猛擊”大教授，打出一張新幻燈片：“使用最少數目標抗菌素經驗性治療最有可能致病菌”。這是當今反抗菌素使用新趨勢共鳴。

合理應用抗生素A專家講座第7頁

三合理用藥

：處方（醫囑）病歷兼顧：（一）細菌性感染診療:1：癥狀,如發燒、咳嗽、咳黃痰、腹痛腹瀉、嘔吐、等癥狀。2：體征，如:咽喉部膿性分泌物、肺部羅音、腹部壓痛、反跳痛、肌擔心等。3：輔助檢驗：胸片、血常規、尿常規，痰培養或尿培養、血培養等。病歷中應表達以上資料才能做出細菌感染診療并使用抗菌素。

合理應用抗生素A專家講座第8頁三合理用藥：

處方（醫囑）病歷兼顧：

我院病房4月病歷中僅有“咳嗽，肺部羅音”就做出“肺部感染”診療，開出“拉氧頭孢鈉2gtid”大量廣譜抗菌素；另有1例僅憑“長久聲音嘶啞，外院應用抗菌素無效”就做出感染診療，應用大劑量抗菌素。

合理應用抗生素A專家講座第9頁

（二）適應癥選擇：

1血WBC不高、以卡他癥狀為主要表現上呼吸道感染，大多數為病毒性感染，不宜使用抗菌素;

發燒、休克、腹瀉、消化道出血、腹痛、心衰等無明確感染征象者不宜用抗菌素。

合理應用抗生素A專家講座第10頁（二）適應癥選擇：2血WBC增高或CRP增高、以咽痛、黃膿涕、黃痰為表現上呼吸道感染、小區取得性肺炎,大多數為G+細菌感染，宜用頭孢1、2代抗菌素、大環內酯類、喹諾酮類，不宜用頭孢3代類、氨基糖苷類等抗菌藥品。合理應用抗生素A專家講座第11頁（二）適應癥選擇：

3皮膚外傷及感染、手術預防用藥（包含I類切口），應選取中等劑量頭孢1、2代抗菌素，青霉素族，不宜首選頭孢3代類和氨基糖苷類等限制類藥品。合理應用抗生素A專家講座第12頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：1普通感染應用普通劑量：

頭孢呋辛鈉1.5g,q6~8h；頭孢西丁鈉1~2g，q6~8h；頭孢美唑鈉1~2gq12h;頭孢唑肟鈉1~2gq8~12h；頭孢米諾鈉1g，q8~12h;拉氧頭孢鈉1g，q8~12h；安曲南1g，q8~12h；阿洛西林鈉4g，q12h；哌拉西林舒巴坦鈉2.5，q8~12h；阿莫西林克拉維酸鉀1.2，q6~8h；哌拉西林他唑巴坦鈉3.75，q6~8h；克林霉素0.6，q12h；硫酸依替米星0.2，qd。合理應用抗生素A專家講座第13頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：2.β-內酰胺類抗菌素、克林霉素抗菌素屬時間依賴性藥品，必須按藥品說明書每日間隔6～12小時給藥，以維持血液中最低有效抑菌濃度，所以門急診處方病房醫囑必須注明兩組抗菌素靜點時間。對于肝腎功效不全者、老年人（≥65歲），應適當降低給藥劑量和次數，尤其是氨基糖苷類。

合理應用抗生素A專家講座第14頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：3.病房抗菌素要做到有依據性應用，防止經驗性用藥：抗菌藥品品種類選取標準上應依據細菌藥品敏感試驗結果而定。住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取對應標本，馬上送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；防止無依據頻繁換藥，病歷中應有合理換藥理由。合理應用抗生素A專家講座第15頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：我院個別醫生對于各種感染性疾病常見致病菌組成和各種抗菌藥品分類、抗菌譜和毒性不了解，出現“上呼吸道感染應用大劑量頭孢3代抗菌素”“皮膚外傷和感染應用氨基糖苷類硫酸依替米星”聯用“安曲南+拉氧頭孢鈉兩個β-內酰胺類藥品”等現象。

合理應用抗生素A專家講座第16頁（三）我院常見抗菌素使用方法用量：

4.重癥感染患者用量：適當增加單次劑量和增加給藥次數，如頭孢米諾鈉2g，q8h，而不宜3g，q12h.應用最大劑量抗菌素時病歷中應有重癥感染證據。合理應用抗生素A專家講座第17頁重癥感染診療依據：1：全身炎癥反應綜合征表現:

（1）體溫＞38.5℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過分通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109或＜4×109。

合理應用抗生素A專家講座第18頁重癥感染診療依據：

2：臟器功效損傷：休克、ARDS、心功效衰竭、急性腎衰、糖代謝紊亂、DIC、肝功效衰竭等。如ARDS診療依據:

⑴急性起病；呼吸次數>28次/分⑵氧合指數：PaO2/FiO2<200mmHg；⑶胸片示雙側肺浸潤；⑷PAWP（肺動脈嵌壓）<18mmHg或臨床上無左心房高壓證據。

合理應用抗生素A專家講座第19頁(四)I類切口手術預防用藥標準:

清潔手術標準上能夠不使用抗菌藥品。

衛生部要求醫院I類切口手術預防用藥率不超出30%.合理應用抗生素A專家講座第20頁(四)I類切口手術預防用藥標準:

1：應用抗菌素指征為：（1）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術包括主要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；（3）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；（4）高齡或免疫缺點者等高危人群。合理應用抗生素A專家講座第21頁(四)I類切口手術預防用藥標準:

2預防用藥品種選擇引發手術感染病原菌以革蘭陽性球菌（金葡菌）為主,氨基糖苷類及第三、四代頭孢菌素對革蘭陽性球菌作用與第一、二代頭孢菌素及青霉素類相比不具優勢,不宜首選作為I類切口預防用藥。合理應用抗生素A專家講座第22頁(四)I類切口手術預防用藥標準:

3預防用藥時機選擇在整個手術期間,血液和組織中抗菌藥品必須保持有效殺菌濃度,所以最正確給藥時機是術前0.5～1h,過早給藥會造成術中體內藥品濃度不足而達不到預防感染目標,而術后給藥因為錯過了細菌發生污染或定植時間,一樣難以到達預期效果。合理應用抗生素A專家講座第23頁(四)I類切口手術預防用藥標準:

4.預防用藥連續時間作為Ⅰ類清潔手術,術后多日給藥并不能深入降低手術感染率,需用藥者不應超出24h。過分用藥會破壞人體內原有定植菌平衡狀態,大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過分繁殖,產生耐藥菌珠.5.I類切口禁止選取喹諾酮類合理應用抗生素A專家講座第24頁（五）嚴格執行抗菌素分級管理標準即三級醫師使用抗菌素權限不一樣：各級醫師要明確對應種類和權限“非限制類”（住院醫師）；“限制類”（主治醫師以上）；“特殊類”（副主任醫師以上）。使用“特殊使用抗菌素”時，要填寫“特殊使用抗菌素知情同意書”合理應用抗生素A專家講座第25頁（六）抗菌藥品聯合應用要有明確指征：單一藥品可有效治療感染，不需聯適用藥。但應注意聯合應用時要減小兩種抗菌素劑量；防止不合理配伍，頭孢1、2代抗菌素不宜與氨基糖苷類聯合應用（腎毒性疊加），β-內酰胺類抗菌素同類不能聯合應用，如頭孢米諾鈉不宜聯合氨曲南。合理應用抗生素A專家講座第26頁四學會做“減法”

來，醫師實踐“重錘猛擊”治療理念，感染患者病死率并未改觀，反而耐藥越來越嚴重。在抗菌素使用上，人人都會做“加法”，但做“減法”才真正表達醫生功底。所以，要經過培訓，使醫生能夠做“減法”。但更主要是，同時，呼喚法律、政府甚至媒體同時保護醫患雙方，使醫生勇于做“減法”。

合理應用抗生素A專家講座第27頁醫師與藥師

應“相互借力”

即使我國已經開啟了臨床藥師項目，但在許多大醫院，藥師幾乎不能真正進入臨床僅限于收發、調配藥品或填寫藥品不良反應報表。臨床醫師常隨意對待用藥細節，如用藥劑量、次數、路徑、療程、配伍問題，在造成個例治療失敗同時加速耐藥環境惡劣。這也是藥師參加到臨床工作意義所在。合理應用抗生素A專家講座第28頁醫師與藥師

應“相互借力”

另外，應該加強對藥師臨床基本功培訓，同時，對臨床醫師進行藥學藥理學基礎知識教育，使醫師與藥師水平相匹配，能夠拉近距離，從而“相互借力”。合理應用抗生素A專家講座第29頁

希望：

將前口號“More

is

better”變成今天“Less

is

more”。臨床醫師應