急性失血性休克液體復蘇中國教授共識急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第1頁背景（一）急性失血性休克含有嚴重危害性我國每年發生創傷患者約350萬Shock;28:322-331創傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引發急性失血性休克是臨床常見急危重癥，是一個危及生命緊急狀態，也是休克最常見類型。急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第2頁背景（二）急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見還未統一急性失血性休克早期怎樣選擇不一樣性質液體擴容觀點和意見還未統一急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第3頁背景（三）急性失血性休克早期擴容策略缺乏大規模臨床研究臨床醫生對于救治急性失血性休克擴容策略缺乏明確指導，含有一定盲目性急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第4頁急診科面臨更多挑戰:背景（四）急性失血性休克臨床病情改變快速，死亡率較高急性失血性休克病理生理表現復雜假如不及時控制出血和補充有效循環血量，最終造成多器官功效障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第5頁急性失血性休克液體復蘇中國教授

共識討論會急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第6頁制訂共識目標

三個方面規范急性失血性休克早期液體復蘇指導各級醫院醫師臨床實踐幫助急診專科和非急診專科醫師及時審慎做出評定及治療急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第7頁國內外相關指南(5個）

＊嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（）

＊＊成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與

支持指南（）＊創傷患者院前液體復蘇指南

()美國＊嚴重創傷出血處理指南()歐洲低血容量休克復蘇指南（）急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第8頁共識討論內容31監測、復蘇終點及預后42現場評定與搶救液體復蘇策略復蘇液體選擇急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第9頁急性失血性休克處理標準快速轉運針對病因止血有效液體復蘇急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第10頁急性失血性休克液體復蘇搶救流程快速評定緊急處理液體復蘇快速轉運至條件很好EICU或醫療機構高級臟器功效支持病情再評定急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第11頁失血量評定參數Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級失血量（ml）<750750-15001500->失血量（%）<1515-3030-40>40心率（次/分）<100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-40>40尿量（ml/hr）>3020-305-15無尿神經系統輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血分級（以70kg為例），血容量(70×80)=5600mlATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;.急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第12頁現場液體復蘇策略美國創傷患者院前液體復蘇指南推薦JTrauma.Aug;67(2):389-402活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇防止使用固定劑量或連續給液應用小容量復蘇急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第13頁現場液體復蘇策略對于現場救治時限制性復蘇或充分復蘇選擇，應綜合判斷。出血未控制失血性休克患者，早期可采取限制性復蘇，收縮壓維持在70-90mmHg，出血控制后進行主動容量復蘇顱腦損傷失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應防止限制性復蘇急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第14頁現場液體復蘇策略急性失血性休克早期采取限制性復蘇策略時，應用小容量復蘇（小劑量高滲/高張鹽液）降低搶救輸液用量，快速（3～5min內）恢復失血性休克患者血液動力學，提升患者生存率。急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第15頁復蘇液體選擇高滲溶液高滲高膠溶等滲晶體溶液膠體溶液急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第16頁復蘇液體選擇嚴重創傷出血處理歐洲指南中，對于創傷出血早期治療復蘇液體選擇并未明確歐洲指南指出患者不均一性，治療策略。多樣性等原因，極難得出明確結論。不過指南提出高滲溶液治療結果更含有前景。急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第17頁復蘇液體選擇JTrauma.Aug;67(2):389-402美國創傷患者院前液體復蘇指南

()但推薦小容量復蘇250ml,7.5%高滲鹽水。沒有足夠數據支持哪一個液體復蘇效果更加好。急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第18頁復蘇液體選擇嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（）成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南（）低血容量休克復蘇指南（）復蘇液體包含天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據支持哪一個液體復蘇效果更加好。國內相關指南提出：雖尚無大規模研究證據支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）前景均看好。急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第19頁等滲晶體溶液當前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶液為當前復蘇時最慣用液體但等滲溶液擴容效能及持久性不佳現場救治時不含有普適性輕易增加組織水腫和肺水腫急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第20頁膠體溶液膠體溶液主要包含白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液選擇應充分權衡擴容能力及安全性急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第21頁高滲溶液急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第22頁高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液優點急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第23頁賀蘇作用機制血管內

間隙細胞內Na+ATPNa+Na+K+7.2%Nacl注射液產生了滲透梯度促進體液進入血管內6%HES200/0.5延長體液在血管內維持時間，產生擴容效力+急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第24頁小容量復蘇對微循環影響內皮細胞組織間隙急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第25頁小容量復蘇臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適合用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應在小容量復蘇基礎上，盡快轉運到最近醫療中心給予救治急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第26頁小容量復蘇（SVR）優勢取得血液動力學穩定所需容量更小?節約時間降低休克造成內皮細胞水腫?優化微循環降低缺血再灌注損傷?改進預后急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第27頁賀蘇臨床應用-----院前搶救目標：觀察院前復蘇和轉移到急診科途中使用HyperHAES?進行ＳＶＲ可行性和血流動力學效果。研究設計：采取前瞻、隨機、對照臨床試驗35名出血性休克患者院前和轉移途中初始輸注250ml賀蘇?隨即使用膠體和／或晶體進行傳統容量替換治療

Molsetal.JEUR1999;3:99–104.急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第28頁使用HyperHAES?取得血流動力學穩定需要額外容量較少結果急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第29頁結果更加快地向醫院轉運：時間就是生命 急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第30頁后續液體復蘇選擇晶體液輸血治療膠體液急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第31頁液體復蘇標準晶、膠并用，各盡其能

因人而宜，靈活使用臨床實踐中，應依據患者詳細病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液百分比急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第32頁急性失血性休克液體復蘇簡明流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標值為>90mmhg早期小容量復蘇：6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml充分容量復蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉SBP目標值為>70-90mmhg早期小容量復蘇：6%羥乙基淀粉200/0.5+7.2%氯化鈉250ml（靜滴直到SBP>70mmHg）序貫控制出血后序貫限制性液體復蘇急性失血性休克液體復蘇我國專家共識第33頁急性失血性休克液體復蘇監測1234普通臨床監測有創血流