1、中國神經外科重癥患者氣道管理中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識專家共識氣道管理是所有重癥患者基礎治療的氣道管理是所有重癥患者基礎治療的重要內容，氣道管理不當會直接威脅重要內容，氣道管理不當會直接威脅患者生命。神經外科重癥患者由于中患者生命。神經外科重癥患者由于中樞和非中樞的原因常出現氣道不暢，樞和非中樞的原因常出現氣道不暢，造成患者缺氧，加重病情甚至危及生造成患者缺氧，加重病情甚至危及生命?；趯χ匕Y患者氣道管理重要性命?；趯χ匕Y患者氣道管理重要性的認識，為提高重癥患者氣道管理水的認識，為提高重癥患者氣道管理水平，保障患者安全，在復習大量文獻平，保障患者安全，在復習大量文獻的基礎上達成以下

2、專家共識。的基礎上達成以下專家共識。重癥患者的氣道管理包括氣道評估、氧療、人工氣道的建立、維護和撤除、呼吸支持治療及人工氣道并發癥的防治等。氣道管理的主要目的是預防和糾正患者缺氧、痰液引流和防止誤吸等。呼吸中樞功能正常、氣道通暢、呼吸功能正?；颊呖梢酝ㄟ^自主呼吸或采用鼻導管或面罩吸氧等預防缺氧。本共識主要包括神經外科重癥患者人工氣道的建立、管理和撤除、呼吸支持的基本原則及人工氣道并發癥的防治等。人工氣人工氣道的道的建立建立1. 神經外科重癥患者出現呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全時必須建立人工氣道：腦組織對缺氧非常敏感。呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全都將導致患者缺氧，必須立即

3、建立人工氣道。普遍認同的氣管插管一般指征包括：氣道梗阻，通氣、氧合障礙，預計神經功能惡化，預計心臟功能惡化等。對于顱腦損傷、腦血管意外、顱內感染、顱內壓增高等導致患者昏迷，格拉斯哥昏迷計分8 分的患者，一般應該建立人工氣道 。 重癥患者自身維持氣道通暢的能力明顯下降，意識障礙時舌后綴容易阻塞氣道，自主咳嗽排痰能力也明顯下降。臨床一旦出現氣道梗阻表現即應考慮建立人工氣道?；颊叽嬖谡`吸可能時，也應盡早建立人工氣道 。當預計意識狀態繼續惡化時，應該盡早建立人工氣道。神經外科重癥患者的中樞情況隨時會發生改變，導致顱內壓力改變和呼吸中樞功能受損。 當意識狀態進行性加重時，可能隨時會出現呼吸停止或氣道梗阻

4、，此時應該盡早建立人工氣道，避免由此導致的缺氧對中樞造成進一步的繼發損害。 當患者已經出現休克或預計隨時會出現休克時，要建立人工氣道。神經外科重癥患者一旦出現休克，氣道自我保護能力會進一步喪失。2. 人工氣道方式的選擇：人工氣道主要指氣管插管和氣管切開，也包括口咽通氣管和喉罩等臨時氣道保護措施。氣管插管一直作為建立人工氣道的金標準，具有快速、可靠、安全等特點，尤其是在緊急情況下及需要較長時間內的氣道管理時。氣管插管有經口和經鼻兩種方式，推薦首選經口氣管插管。 存在顱底骨折時，更應避免經鼻氣管插管。喉罩可以有效地保護氣道，且操作容易，可以作為臨時措施，尤其是在困難氣道時。但它也存在著固定不可靠、

5、無法胃腸減壓 / 營養等缺點。因此不推薦用于長時間的氣道維持。同時，在使用喉罩時，應強制性地準備氣道管理的后備方案。另一個常用的臨時人工氣道是口咽通氣管，主要適用于以舌后綴為主導致氣道阻塞時的臨時氣道保護。可能誘發存在咽反射的輕中度昏迷患者的嘔吐、煩躁，增加誤吸風險及腦氧耗，所以建議適用于深昏迷患者，不推薦用于輕中度昏迷患者。合并頸椎損傷患者建立人工氣道須特別注意頸椎保護。不恰當的操作手法可能造成頸椎的進一步損傷。 在進行氣管插管和氣管切開時，應采用妥善措施避免加重頸髓損傷。主要措施包括保持頸椎在軸線位，避免頸椎過伸，采用可視喉鏡插管或快速經皮氣切方法等。選擇氣管插管或氣管切開方式建立人工氣道

6、效果相同。一般先選擇氣管插管。對于急診手術的顱腦損傷或腦血管意外患者建議術后保留氣管插管。如果預計短期內可以恢復自主呼吸、撤出人工氣道，則不必進行氣管切開。如果預計患者需要較長時間 ( 可能2 周）的人工氣道和呼吸支持， 則最好盡早改為氣管切開。 床邊手術氣管切開和快速經皮擴張氣管切開可達到同樣的效果，可根據患者具體情況由主治醫師自主選擇。3. 在建立人工氣道前，應該對操作難度進行評估：在進行氣管插管前，應該確定患者是否存在困難插管的高危因素，如小下頜、開口受限、頦舌間距過小等。在準備進行氣管切開時，同樣應進行必要的評估，如確認頸部是否有手術史，是否存在頸部腫瘤或甲狀腺腫大等。 如果存在上述困

7、難因素應該做好相應預案，避免反復操作剌激導致顱壓升高、缺氧等造成中樞的進一步損傷。在建立人工氣道前，應對患者神經功能狀態進行評估和記錄，包括意識水平、肌張力、生理病理反射以及是否存在顱底骨折、癲痛發作和頸椎的不穩定性等。4. 建立人工氣道的過程中應該盡可能避免操作導致的繼發損害：人工氣道的建立應由技術熟練的醫師操作，快速、準確地完成操作。淺昏迷或煩躁的患者應該給予適當的鎮靜、鎮痛和（或）肌松劑治療。藥物選擇時應該注意藥物對顱內壓的影響。人工氣道的管理人工氣道的管理1. 需要定期對人工氣道進行評估：人工氣道建立并給予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通氣、氧合狀況改善， 缺氧得以緩解。必須嚴密監測

8、人工氣道的通暢程度、固定是否妥善、氣囊壓力情況等。應定期評估人工氣道的固定狀態并隨時進行調整以確保妥善固定。 無論是氣管插管還是氣管切開導管，都有移位甚至脫出的風險。隨著患者體位的改變，人工氣道的位置也會改變。 如果不能得到及時調整可能會出現導管脫出和位置異常，威脅患者生命。氣管插管在口腔內可能打折或扭曲，如果不進行定期檢查很難發現。氣管切開管相對容易固定，但在皮膚外固定良好的情況下，皮下段和氣管內部分可能出現位置改變，如尖端脫出氣管移位到皮下層或管口與氣管成角造成氣管局部壓迫等， 應及時調整。 應定期評估人工氣道是否通暢，及時調整避免造成嚴重后果。人工氣道的內壁常常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至

9、阻塞。痰液黏稠、氣道濕化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸時可以聽到人工氣道口因氣流流速明顯增快增強的氣流聲，甚至可以聽到哨音。吸痰時吸痰管進入不暢和痰液黏稠具有重要提示作用。必要時可行纖維支氣管鏡檢查證實。通過定期的評估并調整氣道濕化和痰液引流措施可以有效避免氣道痰痂形成。建議異丙托溴銨 0.5 mg， 希地奈德 1 mg，23 次 /d 霧化吸入，同時可以靜脈注射鹽酸溴索 30 mg，23 次 /d，以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸較弱或肌力不足時可能不會表現出嚴重呼吸困難的典型臨床表現，而直接造成窒息，導致嚴重后果。 另外，作為氣管內的異物，可能對氣管內壁造成局部刺激，誘發肉芽增

10、生而導致氣道狹窄。如果出現反復的氣道狹窄表現，通過加強痰液引流不能緩解需考慮氣管內肉芽形成。纖維支氣管鏡可以明確診斷。應定期監測人工氣道的氣囊壓力。對建立人工氣道但無需機械通氣的患者不應向氣囊內打氣。只有機械通氣患者才需要向氣囊內打氣以密閉呼吸通路。氣囊壓力過低會出現漏氣和誤吸，而過高的氣囊壓力則可導致氣管壁受壓，嚴重時發生缺血、壞死和穿孔， 也可誘發氣道痙孿導致呼吸困難。嚴重哮喘或氣道痙孿，在積極處理原發病及誘發困難同時，可配合布地奈德混懸液 2 mg， 2 次 /d 霧化吸入。 一般氣囊壓力應控制在 2530 cmH2O (1 cmH2O = 0.098kPa）。需要過高的氣囊壓力才能保持

11、氣道不漏氣往往提示人工氣道位置的異常，如氣管插管過淺或部分脫出，氣管切開管開口和氣道成角等。通過監測氣囊壓力可以早期發現上述異常并予以糾正。調整為不出現漏氣的最低壓力是每日評估的目標。2. 應定期評估患者對人工氣道的耐受程度，并給予適當的鎮痛和鎮靜治療和四肢約束：留置人工氣道會造成患者的不適，常常表現為躁動，甚至呼吸循環的改變。這在氣管插管的情況下表現尤為明顯，往往需要給予適當的鎮靜和鎮痛治療。在給予鎮靜和鎮痛的同時需排除因人工氣道異常導致的不適，如人工氣道位置改變、過高的氣囊壓力、局部的壓迫造成的不適。 另外，氣道之外的各種對機體的不良刺激引起的不良反應和人工氣道不耐受表現相似，這些表現往往

12、提示機體病情的潛在改變。因此，在給予鎮痛和鎮靜之前或同時，還需對患者全身情況進行必要的鑒別診斷。從氣道管理角度，鎮靜和鎮痛的目標應該能夠充分耐受人工氣道的不適和氣道內吸引導致的刺激。評價方法可參考相應的鎮靜和鎮痛評分。留置人工氣道的患者應每日評估是否需要四肢約束，在增加患者舒適度的情況下避免意外脫管。由于人工氣道的帶來的不適以及原發疾病對意識狀態的影響，患者不能完全配合治療。 臨床上常常出現自主或不自主的拔管行為，造成患者風險。應每日評估患者的意識狀態和配合程度。通過這些評估，對具有潛在拔管風險的患者進行有效適當的束縛和必要的藥物治療可以有效避免意外拔管。同時也可以對能夠充分配合的患者解除約束

13、。3. 應重視氣道濕化和溫化：由于人工氣道的建立，無法完成吸入氣的加溫和加濕，必須依靠醫療措施來實現。對上述加溫加濕程度和效果的評估和調整至關重要。一般認為，吸入氣體應該在 Y 型管處保持相對濕度 100%，溫度在 37。不建議常規應用支氣管擴張劑。 另外，通過痰液性狀改變的分析還可以提示病情的改變，如痰液轉為膿性，量明顯增加提示肺部感染的可能，要根據相關痰液的病原學結果及藥敏結果進行抗菌藥物治療。如果痰液變為稀薄，且伴有血性改變則提示有容量過負荷的可能。4. 床旁纖維支氣管鏡的應用能夠提高氣道管理水平： 纖維支氣管鏡（可彎曲支氣管鏡，簡稱纖支鏡）是重要的呼吸系統疾病診斷和治療設備。應用床旁纖

14、支鏡技術可以進行氣道清洗，清除氣道內異常分泌物（包括痰液、膿栓及血塊等），診斷和處理因血塊、痰栓等造成的肺不張，處理氣道內出血，以及取出氣道內異物。5. 應該制定個體化的肺部感染預防策略：從氣道管理角度，誤吸和痰液引流不暢是導致肺部感染的重要因素。由于意識障礙導致的咳嗽能力下降和上氣道自我保護能力喪失，口鼻腔分泌物和消化道返流物積聚在口腔很容易進入下呼吸道造成感染。在留置人工氣道的患者，這些分泌物和返流物會沿著人工氣道進入下呼吸道。 人工氣道的氣囊可以減少分泌物的向下流入而不能完全阻斷。應用帶有氣囊上吸引功能的導管可以更有效避免誤吸。為了能夠充分引流 氣道及肺內分泌物，在對吸入氣體進行適當溫化

15、和濕化的前提下，應該制定個體化的目標導向的肺部綜合物理治療。具體包括定時更換體位、拍背和輔助排痰裝置等。不推薦常規使用抗生素預防肺部感染。6. 吸痰時要避免對血壓和顱內壓的影響：氣道內吸引導致的刺激可以導致血壓和顱內壓的明顯升高，加重繼發性腦損傷。在高顱壓和血壓不穩定的情況下，強烈的氣道刺激可能導致災難性后果。為了盡可能減少對氣道的刺激，氣道內吸引時應該按需操作，操作前給予充分氧合。操作過程中要監測生命體征的改變。 如果出現較大的生命體征波動則應停止。在充分鎮靜和鎮痛的情況下進行痰液吸引。在顱內壓和血壓等相對穩定后，可以逐漸減少鎮靜和鎮痛等程度。機械通氣的基本原則機械通氣的基本原則呼吸功能不全

16、，建立人工氣道后仍不能保證正常氧供， 患者存在缺氧風險或已經出現缺氧表現時，應開始機械通氣。機械通氣的一般指征包括：積極氧療后仍不能改善缺氧，患者呼吸頻率過快（35 次 /min ）或過慢（68 次 /min)，呼吸節律異常， 通氣不足和（或）氧合障礙 PaO250 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），動脈血 PaCO2 進行性升高，心臟功能不全等。對于沒有呼吸系統基礎疾病的患者，通氣模式推薦采用以 SIMV 為主的輔助通氣模式。對于存在呼吸系統基礎疾 病，基礎肺功能較差的患者，需要個體化的通氣模式。人工氣道并發癥的防治人工氣道并發癥的防治 人工氣道即是維持患者生命的基礎治療措施

17、，也對患者生命構成潛在風險。人工氣道建立和維護過程中可能出現多種并發癥，造成患者傷害甚至危及生命。氣管插管最常見的并發癥是導管誤入食管造成窒息，這是嚴重的問題，必須及時發現，立即糾正。氣管插管的并發癥還包括插管過深進入右支氣管造成左肺不張。 氣管插管過程中還可能發生心跳驟停，必須提前做好搶救準備。氣管切開操作過程中可能發生出血、氣胸、皮下和縱隔氣腫等并發癥。后期（48 h 以后） 可能出現切口感染、出血、氣道阻塞、氣管食管瘺等并發癥。導管移位、脫出、意外拔管也是可能造成患者窒息的不良事件。人工氣道的撤除人工氣道的撤除人工氣道拔除前應該評估患者依賴人工氣道的病因是否已經去除，患者呼吸功能是否恢復

18、正常。脫離機械通氣是拔除人工氣道的前提，在此基礎上還需要考慮自主的嗆咳能力的恢復情況。如果痰液能夠自行咳到人工氣道內或咳出， 則拔除人工氣道的成功率會明顯升高。另外，神志恢復程度也是決定是否拔除人工氣道的重要因素。如果能夠遵囑伸舌提示拔除人工氣道后因舌后綴導致氣道梗阻的概率下降。 在拔除氣管插管前進行常規漏氣實驗有助于避免拔管失敗。在氣管插管過程中和氣管插管本身對聲帶是一個刺激過程。如果出現聲帶水腫，拔出氣管插管后又可能出現氣 道梗阻，造成拔管失敗。如果抽空氣囊后，漏氣量 110 mL 或大于潮氣量的 15% 則提示可以安全拔管。如仍然判斷困難可以在喉鏡直視下評估聲帶是否存在水腫。 患者營養狀況評估和營養支持。機械通氣患者的營養 狀況是影響撤機的重要因素。撤機和撤除人工氣道前需進行營養狀況評估。 營養支持也是神經重癥患者的重要基礎治療，請參閱相關指南。 撤除人工氣道后需要密切觀察呼吸狀態數小時到數天時間，并給予必要的續貫支持治療。聲帶水腫可發生在拔除氣管插管后數小時內，因此氣道梗阻有可能發生在拔管數小時后。另外，當拔出人工氣道后，咳痰和呼吸負擔有可能增加，在初期患者可以完全代償，當患者出現疲勞，代償能力下降時則可能出現咳痰無力，進而出現氣道梗阻和呼吸困難。因此，拔管后的觀察和后續支持是拔管成